ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Электрокардиография. . Практический анализ ЭКГ. Электрическая ось сердца.

Методическая разработка для студентов

Курс -III семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1. Тема занятия. Практический анализ ЭКГ. Электрическая ось сердца.

2. Значение изучения данной темы. Электрокардиография – это самый распространенный в практике метод функциональной диагностики, основанный на регистрации биопотенциалов сердца. С помощью данного метода можно диагностировать жизнеугрожающие синдромы – нарушение ритма и проводимости сердца, нарушение коронарного кровообращения (в том числе инфаркт миокарда), гипертрофии отделов сердца. Поэтому знание основ электрокардиографии необходимо для последующего изучения аритмий и блокад сердца, ИБС, ХСН. Умение интерпретировать электрокардиограмму необходимо в последующем врачам всех специальностей ввиду частой встречаемости указанных синдромов.

3. Цель занятия. Научить студентов принципам практической интерпретации ЭКГ здорового взрослого человека с последующим заполнением учебного протокола электрокардиографического исследования.

Студент должен знать: а) механизмы формирования зубцов, интервалов и сегментов электрокардиограммы,

б) математические основы определения электрической оси сердца.

Студент должен уметь: а) находить зубцы, интервалы, сегменты электрокардиограммы,

б) определять их продолжительность и амплитуду,

в) уметь рассчитывать по ЭКГ частоту сокращений сердца, электрическую систолу желудочков (реальную и должную),

г) уметь находить электрическую ось сердца по соотношению зубцов R стандартных отведений и по величине угла α ,

д) заполнять учебный протокол ЭКГ-исследования с выдачей диагностического заключения.

4. Самоподготовка к занятию.

Цель самоподготовки.

1). Студент должен знать электрофизиологические механизмы формирования зубцов, интервалов, сегментов ЭКГ и их нормативные значения.

2). Студент должен уметь:

• Схематично изобразить электрокардиограмму во II стандартном отведении, обозначить латинскими буквами зубцы, пунктирной линией отметить интервалы и сегменты.

• Схематично изобразить электрическую ось сердца при нормальном, горизонтальном и вертикальном положениях, используя стороны треугольника Эйнтховена.

• Нарисовать желудочковые комплексы в стандартных отведениях при нормальном, горизонтальном и промежуточном положении электрической оси сердца.

• Рассчитывать ЧСС и определять интервал Q-T по электрокардиограмме.

Базисные разделы для повторения, полученные студентами на смежных дисциплинах.

К исходному уровню знаний относятся вопросы, которые разбирались студентами при прохождении курса анатомии и физики.

Из этих курсов студент должен знать:

1) Варианты расположения сердца в грудной клетке. Понятие об электрической оси сердца и ее направлении.

2. Математическое обоснование определения электрической оси сердца по сторонам треугольника Эйнтховена.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

• Определение продолжительности и амплитуды зубцов, интервалов, сегментов, их нормативные показатели.

Ответ. Электрокардиограмма состоит из зубцов P, Q, R, S, T, интервалов P-Q, Q-T, R-R, сегмента S-T, комплекса QRS. Амплитуда зубцов и отклонение сегментов от изолинии определяется в миллиметрах (мм) или милливольтах Мв, из расчета: 10 мм = 1 Мв. Продолжительность зубцов и сегментов измеряется в секундах (сек) из расчета: при скорости записи 50 мм в сек 1 миллиметр равен 0,02 секунды, при скорости записи 25 мм в сек 1 миллиметр равен 0,04 секунды. Изолинию находим посредством наложения линейки на 2 интервала T-P, т.е. времени, когда в исследуемом сердце не возникает разность потенциалов.

1. Зубец Р.

Ответ. Отражает процесс деполяризации предсердий. В отведениях I, II, aVF, V4, V5, V6 всегда (+), в отведении aVR всегда (-), в остальных отведениях может быть (+), (-) либо двухфазный типа (-+). Нормативы: продолжительность от 0,06 до 0,1 сек, амплитуда не более 2,5 мм.

2. Зубец Q.

Ответ. Отражает процесс охвата возбуждением межжелудочковой перегородки. Зубец Q всегда отрицательный. Нормативы: продолжительность не более 0,03 сек, амплитуда не более ¼ части следующего за ним зубца R. Если данный зубец соответствует нормативам, он записывается в протоколе как q, если превышает нормативы, то как Q.

3. Зубец R.

Ответ. Отражает деполяризацию основной массы желудочков, является всегда положительным. Если данный зубец в стандартных и усиленных от конечностей отведениях меньше 5 мм, то обознается буквой «r», если больше или равен, то буквой «R». Амплитуда зубца R у здорового всегда нарастает от V1 до V5 (максимальное значение).

4. Интервал P-Q.

Ответ. Отражает время охвата возбуждением предсердий, задержку в АВУ и движение импульса по стволу пучка Гиса. Рассчитывается от начала зубца Р до начала зубца Q. Норматив: от 0,12 до 0,2 сек.

5. Зубец S.

Ответ. Отражает процесс деполяризации высоких боковых отделов левого желудочка. Всегда отрицательный зубец комплекса QRS. Номенклатура: если менее 5 мм, обозначается s, если равен или больше 5 мм, то буквой S. Максимальное значение S у здорового в отведении V2 с последующим уменьшение к отведению V6.

6. Комплекс QRS, его номенклатура.

Ответ. Время полного охвата возбуждением обоих желудочков сердца. Норматив от 0,06 до 0,1 сек. Номенклатура (обозначение) зубцов проводится в зависимости от их амплитуды по указанным выше правилам. Например: комплекс QRS типа QS, или qRs.

7. Сегмент S-T.

Ответ. Отражает процесс ранней реполяризации желудочков, оценивается его дислокация от изолинии (выше изолинии – элевация, ниже изолинии – депрессия). В норме сегмент ST изоэлектричен. Допускается его элевация в отведениях V1, V2, V3 до 2 мм, или его депрессия в отведениях V4, V5, V6 до 1 мм.

8. Зубец T.

Ответ. Отражает процесс поздней реполяризации желудочков. Нормативы. В отведениях I, II, aVF, V4, V5, V6 всегда (+), в отведении aVR всегда (-), в остальных отведениях может быть (+), (-) либо двухфазный типа (-+). Амплитуда зубца Т не более 2/3 предшествующему ему зубца R.

9. Интервал Q-T.

Ответ. Отражает процесс электрической систолы желудочков. Рассчитывается от начала зубца Q до окончания зубца Т. Нормативные показатели рассчитываются индивидуально по формуле Базетта.

Q-T (должный) = Корень квадратный из соотношения

К * R-R(в сек) ± 0,04, где К для мужчин + 0,38, для женщин 0,4.

10. Интервал R-R.

Ответ. Расстояние между двумя близлежащими зубцами R есть время одного кардиоцикла, рассчитывается в секундах. Данное значение используется в формуле Базетта и в формуле расчета ЧСС.

• Взаимоотношение зубцов R при промежуточном, горизонтальном и вертикальном положении ЭОС с использованием треугольного Эйнтховена и графическом построении векторов возбуждения начальной части желудочкового комплекса.

Ответ. Методика определения ЭОС строится на построении треугольника Эйнтховена. В центре треугольника помещается суммарный вектор ЭДС сердца. На стороны треугольника опустить перпендикуляры от концов вектора ЭДС. В результате мы получаем на сторонах треугольника три отрезка. Длина отрезка на оси I отведения равна амплитуде зубца R в этом отведении, на оси II отведения – амплитуде R во II отведении, на оси III отведения – амплитуде R в III отведении. Сравниваем длину отрезков (измеренную в мм). Если получилось неравенство RII>RIII>RI, определяем промежуточное положение ЭОС; если RI>RII>RIII – горизонтальное и RIII>RII>RI – вертикальное положение ЭОС. На основании этих же параметров изображаем соотношение зубцов R в УИРСе.

• Определение частоты сокращений сердца по ЭКГ.

Ответ. Для определения ЧСС по ЭКГ измеряем продолжительность интервала R-R в секундах, полученное значение подставляем в формулу:

ЧСС (ударов в минуту) = 60/R-R (сек).

• Определение угла α по ЭКГ с помощью схемы Дьеда.

Ответ. Для определения угла α определяем алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях. Полученные значения отмечаем на осях I и III стандартных отведениях схемы Дьеда. Пересечение полученных точек укажет на значение угла α в градусах. Интерпретация результата:

1). Значение угла от 0 до 29 градусов – горизонтальное положение ЭОС.

2). Значение от 30 до 69 градусов – промежуточное положение ЭОС.

3). Значение от 70 до 90 градусов – вертикальное положение ЭОС.

Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

1. Выберите отведения, в которых в норме зубец Р положительный.

а) I, II, aVF.

б) V4-V6, aVR.

в) aVR.

Ответ а).

2. Выберите нормальные характеристики зубца Р.

а) амплитуда 1,5 мм, продолжительность более 0,1 сек.

б) амплитуда 3 мм, продолжительность 0,12 сек.

в) амплитуда 2 мм, продолжительность 0,1 сек.

Ответ в).

3. Выберите нормальное значение длительности интервала P-Q.

а) 0,12 – 0,20 сек.

б) 0,10 – 0,20 сек.

в) 0,12 – 0,25 сек.

Ответ а).

4. По какой формуле вычисляется частота сокращений сердца в минуту.

а) R-R в сек./60.

б) 60/R-R в сек.

Ответ б).

5. Что включает время электрической систолы желудочков.

а) время деполяризации;

б) время реполяризации;

в) Время деполяризации и реполяризации.

Ответ в).

6. Промежуточное положение электрической оси сердца устанавливается при неравенстве:

а) RI>RII>RIII

б) RII>RIII>RI

в) RIII>RII>RI

Ответ б).

7. Горизонтальное положение электрической оси сердца определяется значением угла α:

а) 40 градусов;

б) 74 градуса;

в) 5 градусов.

Ответ в).

Рекомендованная литература.

Основная:

1). Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

2). Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография // М., Медицина, 1991 г.

3). Учебно-методический комплекс, разработанный на кафедре пропедевтики внутренних болезней по теме занятия.

Дополнительная.

4). Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии // М., Медицина, 1983 г.