1.Для хронических лейкозов характерным является резко выраженное

развитие экстрамедуллярного кровотворения с резким увеличением соот-

ветствующих органов: при хроническом миелоидном лейкозе селезенка дает

обильный соскоб сероватокрасного цвета сочной ткани. Иногда встречают-

ся старые и свежие инфаркты. Печень также значительно увеличена в раз-

мерах за счет лейкозных разрастаний в виде скоплений клеток белого ря-

да главным образом в просветах расширенных синусоидов между печеночны-

ми балками, в меньшей степени поражается глиссонова капсула. Обильная

лекозная инфильтрация обнаруживается в лимфоузлах различной локализа-

ции, в селезенке, в лимфоидных скоплениях желудка и кишечника,

2.Обильная лейкозная инфильтрация костного мозга, приводит к

тому, что костный мозг не только плоских но и трубчатых костей, приоб-

ретает серо-зеленый цвет: цвет гнойных масс, почему и получил название

пиоидного костного мозга, что сопровождается резким угнетением процес-

сов -эритропоэза тромбоцитопоэза и развитием анемии. Обильные лейкоз-

ные разрастания, инфильтраты обнаруживаются также в мезенхимальной

части многих других органов - легких, почек, рыхлой клетчатке, а также

в стенках кровеносных сосудов, что ведет к проявлению 3.геморрагичес-

кого диатеза.

Наиболее часто из хронических лейкозов встречается хронический ми-

елолейкоз - это обычно лейкемический лейкоз, в периферической крови

появляется большое количество незрелых и более зрелых клеток миелоид-

ного ряда: миелобластов, миелоцитов, промиелоцитов, метамиелоцитов, а

также иных палочковидных и зрелых клеточных форм нейтрофильных, эози-

нофильных и базофильных лейкоцитов. Количество лейкоцитов в 1 куб. мм.

может достигать 100 и более тысяч. Гемограмма - имеет тип веера, без

лейкемического провала. Лейкоз протекает в 2 стадии: 1.Моноклоновая

имеет относительно доброкачественное течение 2.Поликлоновая, протекает

злокачественно и в терминальной стадии развивается бластный криз. По-

добная картина встречается практически в 100% случаев хронического ми-

елолейкоза лейкоза. При хроническом лейкозе лимфоцитарной природы

бластный криз наблюдается очень редко. При хроническом лимфолейкозе

наиболее выраженные изменения отмеаются в лимфатических узлах, которые

представляются резко увеличенными, обычно они располагаются пакетами

не спаяными между собой, мягкой консистенции6 на разрезе серого цвета.

Как правило выражена гиперплазия миндалин, лимфатического аппарата

корня языка, пейеровых бляшек в подвздошной кишке и лимфатических фол-

ликулов в толстом кишечнике. Селезенка увеличена однако не в такой

степени, как при хроническом миелоидном лейкозе. Вес ее колеблется в

пределах 600-800-1000 грамм, на разрезе часто видны серые поля, соот-

ветствующие увеличенным лимфоидным фолликулам. Печень увеличена, под

капсулой и на разрезе можно видеть сероватый крап, микроскопически в

печени обильные скопления лимфоцитов отмечается в глиссоновой капсуле,

т.е. главным образом в междольковой соединительной ткани, в меньшей

степени в просветах синусоидов. В лимфоузлах отмечается стертость ри-

сунка строения за счет диффузной инфильтрации клетками лимфоидного ря-

да, главным образом зрелые лимфоциты, такая же картина характерна и

для селезенки. В костном мозге также можно видеть очаговые скопления

лимфоцитов, однакоочаги гемопоэза сохраняются довольно отчетливо. При

хроническом лимфолейкозе, чаще, чем при других формах лейкоза, отмеча-

ется поражение легких в виде массивной инфильтрации лимфоцитами, на

фоне которой развивается пневмония. Крупноочаговая, долевая и тоталь-

ная пневмония может послужить непосредственной причиной смерти больно-

го. Микроскопическое исследование при этом часто выявляет обильную

микробную, а иногда и грибковую флору. Скопления лимфоцитов обычно вы-

является также в других органах и тканях - почки, надпочечники, кожа и

др. В периоде обострения инфильтрация лимфоидными клетками во всех ор-

ганах усиливается. При этом может увеличиться число незрелых клеток

лимфоидного ряда, однако настоящих бластных кризов, как уже было отме-

чено, наблюдаемых главным образом при хроническом миелолейкозе не бы-

вает.

ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ.

В эту группу входят три заболевания - миеломная болезнь Рустицко-

го-Каллер, первичная макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь тяжелых

цепей Франклина. Особенностью парапротеинемических лейкозов, которые

также называются злокачественными иммунопролиферитивными заболевания-

ми, является способность опухолевых клеток синтезировать однородные

иммуноглобулины или их фрагменты - парапротеины, что связано с их ци-

тогенезом. Опухолевые клетки при парапротеинемических лейкозах диффе-

ренцируются по плазмоцитарному типу, сохраняя в извращенной форме осо-

бенность плазматических клеток синтезировать иммуноглобулины.

Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет ми-

еломная болезнь.

МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ (болезнь Рустицкого-Калера, множественная мие-

лома, генерализованная плазмоцитома) встречается в основном у взрос-

лых. Описаны единичные наблюдения у людей моложе 30 лет. Свое название

заболевание и опухолевая клетка получили в в сязи с преимущественной

локализацией процесса на территории костного мозга (миелон - костный

мозг).

Выделяют несколько вариантов миеломной болезни в зависимости от-

характера распространения миеломных инфильтратов в костном мозге, от

характера миеломных клеток и от типа синтезируемого парапротеина.

По характеру распространенности опухолевого инфильтрата в костном

мозге выделяют диффузную, диффузно-узловатую, множественно-узловатую

формы миеломы. По клеточному составу - плазмоцитарную, плазмобластную,

полиморфноклеточную и мелкоклеточную миелому (Струков А.И., 1959).

В зависимости от способности секретировать различные типы парап-

ротеинов различают несколько вариантов миеломной болезни: несекретиру-

ющие, диклоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G-, A-,M-миеломы. Наи-

более часто встречаются G-, А-миелома, миелома Бенс-Джонса, на долю

которых приходится 75, 20 и 15% наблюдений соответственно.

Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях

(череп, ребра, таз) и в позвоночнике, инициируя в них остеолизис, ос-

теопороз, пазушное рассасывание, что нередко приводит к патологическим

переломам костей. На рентгенограмме очаги поражения имеют вид гладкос-

тенных пробоин. Полости образуются в местах роста миеломных клеток за

счет активации ими остеокластов, осуществляющих лизис и резорбцию

костной ткани (пазушное рассасывание). Высказываются предположения,

что в качестве активирующих остеокласты субстанций могут выступать ин-

терлейкин- 1 и бета-транформирующий фактор роста, выделяемые миеломны-

ми клетками. Помимо костного мозга, опухолевые инфильтраты могут обна-

руживаться и в других органах.

Осложнения миеломной болезни развиваются в связи с деструкцией

костной ткани - патологические переломы, боли в костях, а также из-за

продукции парапротеинов - амилоидоз (AL-амилоидоз), парапротеинемичес-

кая кома и парпротеиноз органов.Одним из наиболее частых осложнений

является поражение почек, где может развиться а) миеломная почка б)

амилоидоз и в) пиелонефрит? что приводит к уремии.

ЛИМФОМЫ

ЛИМФОМЫ - регионарные злокачественные опухоли лимфоидной ткани.

Имеют моноклоновое происхождение, что используется при их диагностике

и дифференциальной диагностике с реактивными гиперпластическими про-

цессами в лимфоидной ткани.

Диагноз лимфом устанавливается прежде всего при биопсии лимфати-

ческих узлов.

КЛАССИФИКАЦИЯ. В настоящее время используется несколько рабочих

классификаций лимфом: Rappoport (1966), Lukes-Collins (1973-1974) и

ВОЗ. Основными принципами всех основных классификаций лимфом являются

подразделения их на: 1) ходжкинскую и неходжкинские лимфомы, 2) В- и

Т-лимфоцитарные и неклассифицируемые по цитогенезу, 3) низкой, умерен-

ной и высокой злокачественности по степени дифференцировки опухолевых

клеток.

Наиболее часто вы будете встречается с такими разновидностями

злокачественных лимфом как: 1. Лимфогранулематоз 2. Лимфосаркома 3.

Ретикулосаркома 4. Грибовидный микоз

В терминальной стадии заболеваний возможна генерализация опухоле-

вого процесса с развитием метастазов в костном мозге - "лейкемизация

лимфом".

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). В 1832 г. врач и куратор

анатомического музея одной из лондонских клиник T. Hodgkin описал 6

случаев своеобразного заболевания с лимфаденопатией и необычной спле-

номегалией. Только в 1926 г. H. Fox из того же госпиталя изучил гисто-

логические изменения, характерные для болезни Ходжкина.

Частота заболевания составляет до 3 случаев на 100 000 населения,

что составляет 1% всех злокачественных опухолей в развитых странах.

Имеется два пика заболеваемости - в молодом и пожилом возрасте (в

странах третьего мира страдают в основном дети).

Чаще поражаются шейные. медиастинальные и забрюшинные лимфатичес-

кие узлы, реже паховые, подмышечные.

ЭТИОЛОГИЯ заболевания неизвестна. Имеются указания на обнаружение

у больных болезнью Ходжкина антител к вирусу Эпштейна-Барра в 35% слу-

чаев, нередко после перенесенного ими мононуклеоза. В многоядерных

опухолевых клетках Березовского-Штернберга (Рида-Штернберга) были об-

наружены мембранные протеины этого вируса. Существует также, вероятно,

и определенная наследственная предрасположенность судя по гаплотипу

HLA.

Опухолевая ткань при лимфогранулематозе представлена тремя клет-

ками: большими и малыми клетками Ходжкина с одним крупным ядром, со-

держащим ядрышки, и многоядерной клеткой Березовского-Штернберга. На

определенной стадии опухолевой прогрессии в опухолевой ткани появляют-

ся массивные скопления и пролифераты неопухолевых клеток, гематогенно-

го и местного, гистиогенного, происхождения, вероятно, за счет выделе-

ния опухолевыми клетками хемотаксических и ростовых факторов: лимфоци-

тов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофилов, фибробластов.

Характерен некроз и склероз опухолевой ткани, а также пролиферация эн-

дотелия венул.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА основывается на распространен-

ности опухоли и гистопатологических изменениях. Выделяют изолированный

вариант с поражением одной группы лимфатических узлов (шейных, медиас-

тинальных, забрюшинных и др.) и генерализованный с распространением

процесса на несколько групп лимфатических узлов, как правило, с вовле-

чением селезенки.

Макроскопически лимфатические узлы увеличены в размерах, спаива-

ются между собой. Селезенка также увеличена, имеет характерный красный

цвет с белыми прожилками - " порфировая селезенка".

Гистопатологические варианты лимфогранулематоза предствлены: 1)

лимфогистиоцитарным с преобладанием лимфоидной ткани, 2) нодулярным

(узловатым) склерозом, 3) смешанно-клеточным, 4) с подавлением лимфо-

идной ткани. Описанные гистопатологические варианты могут быть после-

довательными стадиями прогрессирования заболевания.

Прогноз коррелирует с количеством сохранившихся лимфоцитов.

НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ. Это группа злокачественных опухолей В- и

Т- клеточного происхождения. Среди неходжкинских В-лимфом выделяют:

злокачественную лимфоцитарную лимфому, злокачественную лимфоплазмоци-

тарную лимфому, злокачественную центроцитарную (центробластную лимфо-

му, злокачественную лимфому Беркитта, злокачественную лимфобластную

лимфому и злокачественную анапластическую крупноклеточную лимфому. Ди-

агноз этих заболеваний требует обязательного морфологического исследо-

вания биоптатов лимфатических узлов, нередко с иммуногистохимическим

анализом.

Т- клеточные лимфомы встречаются значительно реже и составляют

10-15% неходжкинских лимфом. Они подразделяются на лимфибластные, лим-

фоцитарные и периферические - грибовидный микоз (поражение кожи и лим-

фатических узлов) и болезнь Сезари (лимфома кожи с лейкемизацией).

Опухоли детского возраста.

В настоящее время во всех странах мира резко снизилась смертность

детей от инфекционных заболеваний, в связи с чем значительно возросла

смертность от злокачественных опехолей. Вместе с тем нельзя не отме-

тить, что частота опухолей у детей значительно ниже чем у взрослых.Так

по данным Дурнова у взрослых она составляет 666,5 на 100.000 взрослого

населения, а у детей всего 15,6 на 100000 детского населения.

Изучение эпидемиологии опухолей детского возраста позволило выя-

вить ряд данных, отличающих их от опухолей взрослых. Эти различия зак-

лючаются в следующем:

1.Частота различных опухолей у детей. Так около 90% злокачествен-

ных опухолей у детей имеют мезенхимальный гистогенез, причем это отно-

сится как к опухолям из эмбриональных, так и опухолям из зрелых тка-

ней.

2.Их относительно четкая связь с возрастом детей. Так около 50%

всех опухолей детского возраста наблюдаются в первый 4 года жизни, на

последующие 2 4-летия падает примерно 25%. При этом в первые 5 лет ча-

ще встречаются тератомы и опухоли из эмбриональных тканей. Опухоли из

костной ткани чаще встречаются во втором и третьем 4-летии. Рак орга-

нов соприкасающихся с внешней средой встречается исключительно у детей

11-12 лет.

3.Зависимость возникновения опухолей от экзогенных пренатальных

влияний. Наиболее достоверные факты касаются роли внутриутробного рен-

тгеновского облучения, радиации и влияния наркотиков на возникновение

опухолей.

4.Значительно большая зависимость от постнатальных влияний, в

частности широкое распространение получило учение об онкогенных виру-

сах.

5.Тесная связь опухолей с пороками развития и хромосомными синд-

ромами. В частности, при синдроме Дауна в 10-20 раз чаще встречаются

лейкозы, дети с аниридией (отсутстствием радужной оболочки имеют в

1000 раз больший риск заболеть опухолью Вильмса.Злокачественные лимфо-

мы сочетаются с пороками развития иммунной системы и т.д.

6.Значение наследственности и семейности в развитии опухолей у де-

тей. В большей степени это имеет место при таких опухолях как ретиноб-

ластома, феохромоцитома в сочетании с медуллярным раком щитовидной же-

лезы, хемодектома, плоскоклеточный рак пищевода с кератозом ладоней и

подошв, полипоз толстой кишки, множественные базалиомы,аденоматоз эн-

докринных желез.

Таким образом, главная закономерность опухолей детского возраста,

это преимущественная связь онкогенеза с пренатальным т.е. врожденным

влиянием. У взрослых же выявляется преимущественное значение в онкоге-

незе приобретенных влияний- профессиональных факторов, курения, облу-

чения, питания и др.

Морфологические особенности опухолевого роста в детском возрасте:

1.Наличие клеточного атипизма не является абсолютным критерием

злокачественности опухоли в детском возрасте (аденома надпочечника,фе-

охромоцитома)

2.Темп роста может быть быстрым у доброкачественных опухолей (не-

вус,гемангиома) и медленным у злокачественных (нефробластома,невроб-

ластома).

3.Инфильтрирующий рост бывает у капиллярной гемангиомы,невуса, в

то время как нефробластома и невробластома могут иметь капсулу.

4.Злокачественные опухоли у детей способны к дозреванию с превра-

щением например нейробластомы в ганглионеврому, тератобластомы в тера-

тому. Как правило это происходит в опухолях возникших в эмбриональных

тканях.

5.Несмотря на то,что большинство злокачественных опухолей детско-

го возраста являются саркомами они первые метастазы чаще дают в лифа-

тические узлы.

Классификация опухолей детского возраста.

Классифицировать опухоли у детей значительно сложнее чем у взрослых, так как гораздо сложнее применить при этом единый гистоге-нетический принцип. Опухоли у детей нередко имеют дизонтогенетический характер, и в них встречаются сразу несколько тканей. Поэтому наиболее целесобразно деление всех опухолей у детей на два основных вида: 1. Опухоли развивающиеся из эмбриональных тканей, производных как одного так и нескольких зародышевых листков 2. Опухоли развивающиеся из зрелых тканей.

В свою очередь все дизонтогенетические опухоли классифицировать по их локализации. А опухоли как из эмбриональных так и зрелых тканей на доброкачественные и злокачественные. Таким образом классификация учитывает три принципа: а) онтогенетический б)органный в)степень зрелости.

Остановимся на отдельных опухолях детского возраста.

Группа дизонтогенетических опухолей представлена ТЕРАТОМАМИ (тератос-урод, т.е. опухоль урод)

На основании микроскопии тератомы удобнее делить на 3 группы:

1.Гистиоидные (гамртома, гамарта- ошибка) напримар хондрома почек, пече-ни, рабдомиома легких и т.д.)

2.Органоидные- они состоят из нескольких тканей, например дермоидные кисты шеи, средостения и т.д.

3.Организмоидные-эмбриомы,включают в себя не только многообразные ткани, но и зачатки органов, например те же дермоидные кисты могут включать в себя зубы, ткань щитовидной железы и т.д.

По локализации тератомы подразделяются на:

1.Крестцово-копчиковые и забрюшинные- чаще встречаются у девочек, располагаются позади прямой кишки, могут состоять из разных тканей,озлокачествляются редко

2.Интраторакальные-чаще локализуются в средостении, нередко имеют кистозное строение, крупные тератомы нарушают сердечную деятельность

3.Тератомы шеи-встречаются редко, часто связаны с трахеей или щитовидной железой, обнаруживаются с рождения, содержат ткань мозга, щитовидной железы, эпителий и хрящ. Прогноз неблагоприятный из-за трудности удаления

4.Интракраниальные-чаще у мальчиков,проявляются несахарным диабетом, преждевременным половым созреванием, умственной отсталостью,нарушением зрения.

5.Тератомы гонад и др.

Зрелые тератомы в строгом понимании слова не являются опухолями так как достигнув с развитием организма наибольшего своего размера, они в дальнейшем прекращают рост и не увеличиваются в размерах. Если это происходит, то обусловлено такими побочными явлениями как воспаление, формированием кист. Однако изредка возможен опухолевый рост одного или нескольких компонентов тератомы с развитием в последующем злокачественной опухоли- ТЕРАТОБЛАСТОМЫ. Она в свою очередь способна к быстрому росту, дает метастазы. В качестве примера остановимся на двух таких опухолях- нефробластоме и гепатобластоме.

НЕФРОБЛАСТОМА или опухоль Вильмса, является самой распространенной опухолью почек у детей, при этом на ее долю приходится около 5-11% всех злокачественных опухолей детского возраста. Опухоль встречается исключительно в детском возрасте, в первые годы жизни с пиком в 5 лет. Половая разница небольшая- 1,25:1 с преимуществом мальчиков. Часто сочетается с такими дефектами развития как аниридия, пороки мочеполовой системы. Размеры бывают чрезвычайно большими, в среднем около 20 см, весом до 1,5 кг. Как правило имеет тонкую капсулу, т.е. долго растет экспансивно, что придает ей своеобразие среди злокачественных опухолей. Внешне пестрая, При микроскопическом исследовании выявляется 2 компонента- эпителиальный и мезенхимальный (незрелая соединительная ткань с наличием гладкой и поперечнополосатой мускулатуры,нейрогенной и костной тканей).

После повреждения капсулы дает инвазивный рост, часто прорастает в почечную и полую вены, дает метастазы в лимфоузлы, легкие, печень, реже в кости. Интересно, что после операции частота и интенсивность метастазирования возрастает.

ГЕПАТОБЛАСТОМА, по аналогии с нефробластомой может быть отнесена к гамартобластомой. Встречается преимущественно у детей 3-5 лет, реже в грудном возрасте. Состоит из множества узлов, пестрая, растет быстро, состоит из солидных полей гепатоцитов, с трубочками, кистами и рыхлой мезенхимы с наличием сосудов, жира, хряща, костной и мушечной тканей. Метастазирует гепатобластома гематогенно в легкие, головной мозг и кости.

Из незрелых опухолей гистиоидного типа остановимся также на «-ух опухолях- медуллобластоме и ретинобластоме.

МЕДУЛЛОБЛАСТОМА-в отличие от взрослых является преобладающая по частоте опухоль ЦНС. Развивается из недифференцированных клеток медуллобластов, являющимися эмбриональными клетками ЦНС. Чаще встречается у мальчиков, локализуется в черве мозжечка, пестрая, нередко вызывает гидроцефалию. Растет быстро, но митозов в ней мало., характерны палисадные структуры и псевдорозетки. Метастазирует по ликворным путям.

РЕТИНОБЛАСТОМА-злокачественная опухоль,развивающаяся из недифференциро-ванных клеток сетчатой оболочки глаза, чаще односторонняя (70%), встречается исключительно в детском возрасте с пиком в первые 3 года. Опухоль растет быстро прорастая в кости,метастазирует в лимфоузлы и печень.Передается по аутосомно-доминантному типу. Описана семья в которой больны были 10 из 16 детей.

Опухоли детей развивающиеся по типу опухолей взрослых чрезвычайно многообразны. Из доброкачественных это фибромы, остеомы, гемангиомы и др. Им же соответствуют злокачественные аналоги- фибросаркомы, остеосаркомы и т.д. морфологические и клинические особенности этих опухолей мы разбираем на практических занятиях. Следует только обратить ваше внимание на рост частоты злокачественных опухолей щитовидной железы у детей, включая регион Гродненской области. При этом подавляющей гистологической формой рака является папиллярный рак щитовидной железы.

Демонстрация: 1.Таблицы из раздела опухоли кроветворной ткани № 20,21, 22,23,25