СТУДЕНТАМ - копия / ЛЕЧЕНИЕ / Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз - инфекция, вызываемая простейшими Toxoplasma gondii, характеризующаяся большим разнообразием вариантов течения и полиморфизмом клинических проявлений. В большинстве случаев в результате инфицирования токсоплазмами развивается бессимптомное носительство. Наиболее тяжелые формы поражений органов и систем развиваются у пациентов с иммунодефицитом (СПИД и др.).

Выбор антимикробных препаратов

Лечение наиболее эффективно в острой фазе заболевания. При хроническом токсоплазмозе эффективность снижается, так как используемые препараты слабо воздействуют на эндозоиты (брадизоиты), находящиеся в тканевых цистах.

Препараты выбора: пириметамин в сочетании с сульфаниламидами. В первые 2 дня пириметамин взрослым назначают по 0,075-0,1 г (при токсоплазменном энцефалите - в первые сутки - 0,2 г), в последующие - по 5075 мг/сут; детям препарат применяют вначале в суточной дозе 2 мг/кг, далее - по 1 мг/кг. Сульфаниламиды (сульфадиазин, сульфадимидин) назначают взрослым по 2,0-4,0 г/сут; детям - 0,1 г/кг/сут. Продолжительность курса - 2-4 нед, при необходимости цикл может быть повторен через 7 дней. При применении комбинации пириметамина с сульфаниламидами для профилактики гематотоксичности применяют внутрь фолиевую кислоту по 10-20 мг/сут через день. При необходимости применяют системные глюкокортикоиды.

Альтернативные препараты: спирамицин, клиндамицин, кларитромицин, ко-тримоксазол. Клиндамицин по 0,3 г каждые 6 ч используют в комбинации с пириметамином при аллергии на сульфаниламиды.

Особенности лечения беременных и новорожденных

Беременным специфическое лечение не проводят, если инфицирование произошло до беременности и нет клинических проявлений токсоплазмоза. В случае инфицирования в ранние сроки беременности (в крови появляются противотоксоплазмозные IgM-антитела и титры нарастают), рекомендуется применять спирамицин на протяжение всей беременности. При обнаружении методом ПЦР ДНК токсоплазм в амниотической жидкости проводят терапию пириметамином и сульфадимидином под прикрытием фолиевой кислоты. У новорожденных препаратами выбора является комбинация пириметамина с сульфаниламидами, также под прикрытием фолиевой кислоты. Терапию проводят в течение нескольких месяцев.

ЛЕЙШМАНИОЗ

Лейшманиозы - группа трансмиссивных протозойных инфекций человека и животных, передающихся москитами; характеризуются ограниченными поражениями кожи и слизистых оболочек с изъязвлением и рубцеванием (кожный лейшманиоз) или поражением внутренних органов, лихорадкой, спленомегалией, анемией, лейкопенией (висцеральный лейшманиоз).

Основные возбудители

Кожный лейшманиоз Старого Света вызывают Leishmania tropica (L.tropica minor), L.major (L.tropica major), L.aethiopica; Нового Света - L.mexicana, L.braziliensis, L.peruviana.

Возбудителем висцерального лейшманиоза является L.donovani, подвиды которого (L.donovani donovani, L.donovani chagasi) вызывают различные клинико-эпидемиологические варианты инфекции.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: для специфического лечения кожного лейшманиоза, вызыванного L.tropica, L.major, L.mexicana, L.peruviana - меглюмина антимонат (соединение 5-валентной сурьмы). Лечение проводят путем местного введения препарата в концентрации Sb 85 мг/мл: плотно инфильтрируют участок поражения, производят 1-3 инъекции с интервалом 1-2 дня.

Для лечения зоонозного кожного лейшманиоза, вызываемого L.major, используют мазь с паромомицином. При сильной воспалительной реакции или изъязвлении элементов, сопровождающихся развитием регионарного лимфаденита, а также, если лейшманиомы располагаются в местах, где образование рубцевой ткани может стать причиной ограничения трудоспособности, препарат вводят парентерально по 10-20 мг/кг/сут до наступления клинического или паразитологического излечения.

Препаратом выбора для лечения больных висцеральным лейшманиозом является меглюмина антимонат, который применяют в виде в/м инъекций из расчета 20 мг Sb на 1 кг массы тела в сутки, всего 10-15 инъекций; длительность курса лечения варьирует в разных странах.

ВЫБОР ПРОТИВОГЕЛЬМИНТНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ

Гельминтозы - группа болезней (инвазий), вызываемых паразитическими червями - гельминтами. Паразитирующие у человека гельминты относятся к двум типам: круглых червей - Nemathelminthes (класс Nematoda) и плоских червей - Plathelminthes. Последний разделяется на два класса: ленточные черви (Cestoidea) и со-

сальщики (Trematoda).

При выборе средства для специфической терапии больных гельминтозами учитывают спектр антигельминтной активности препаратов, что особенно важно при полиинвазиях.

НЕМАТОДОЗЫ

АСКАРИДОЗ

Аскаридоз - гельминтоз человека, вызываемый круглым гельминтом Ascaris lumbricoides. Характеризуется аллергическим синдромом в ранней фазе заболевания и нарушением функций ЖКТ - в поздней.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пирантел, 10 мг/кг однократно. Альтернативные препараты: левамизол, мебендазол, албендазол.

АНКИЛОСТОМИДОЗ

Анкилостомидоз - гельминтоз, вызываемый паразитированием в организме человека нематод семейства

Ancylostomatidae: Ancylostoma duodenale и Necator americanus. Характеризуется нарушениями функции ЖКТ и развитием железодефицитной анемии.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пирантел.

Альтернативные препараты: левамизол, мебендазол, албендазол.

При наличии признаков анемии специфическое лечение дополняют назначением препаратов железа, а при необходимости - фолиевой кислоты.

ТРИХОЦЕФАЛЕЗ

Трихоцефалез - гельминтоз человека, вызываемый власоглавом - Trichocephalus trichiuris. Характеризуется хроническим течением с преимущественным нарушением функции ЖКТ.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: мебендазол. Альтернативные препараты: албендазол.

ЭНТЕРОБИОЗ

Энтеробиоз (оксиуроз) - гельминтоз человека, вызываемый острицами - Enterobius (Oxyuris) vermicularis. Характеризуется кишечными расстройствами и перианальным зудом.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пирантел.

Альтернативные препараты: мебендазол, албендазол.

Обычно выбранный препарат назначают в виде двух приемов с интервалом 7-10 дней, так как одинократный прием может не оказать должного эффекта из-за частых реинвазий и суперинвазий. Непременными условиями успешной дегельминтизации при энтеробиозе является одновременное лечение всех членов семьи (коллектива) и строгое соблюдение гигиенического режима для исключения возможности повторного заражения.

СТРОНГИЛОИДОЗ

Стронгилоидоз - хронически протекающий гельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Возбудитель - кишечная угрица (Strongyloides stercoralis).

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: албендазол, курс 3 дня.

Альтернативные препараты: ивермектин однократно.

ТРИХИНЕЛЛЕЗ

Tрихинеллез - гельминтоз, вызываемый паразитированием в организме человека нематод рода Trichinella. Характеризуется острым течением, лихорадкой, болью в мышцах, отеками, гиперзозинофилией и другими аллергическими проявлениями.

Лечение трихинеллеза в значительной степени индивидуализировано и включает специфическую (этиотропную) и патогенетическую терапию.

Выбор антимикробных препаратов

Этиотропная терапия направлена на уничтожение кишечных трихинелл, прекращение продукции ими личинок (лярв), нарушение процесса инкапсуляции и увеличение гибели мышечных трихинелл.

ВРоссии и за рубежом для этих целей в основном применяют мебендазол, однако единой схемы лечения этим ЛС не существует.

ВРоссии принято назначать препарат в дозе 0,1 г каждые 8 ч в течение 7-14 дней; за рубежом применяют более высокие дозы - в первые 3 дня по 0,2-0,4 г каждые 8 ч, затем по 0,4-0,5 г каждые 8 ч в течение последующих 10 дней. В последние годы применяют албендазол в дозе 10 мг/кг/сут в 3 приема в течение 7-14 дней. Наиболее эффективно проведение этиотропной терапии в инкубационном периоде, когда возможно предотвращение клинических проявлений, или в первые дни болезни, когда еще имеются кишечные трихинеллы. Во время мышечной стадии заболевания и инкапсуляции эффективность этиотропной терапии существенно уменьшается и ее применение в этот период может способствовать обострению заболевания.

Симптоматическая терапия включает назначение антигистаминных препаратов, НПВС и др. При тяжелой инвазии с неврологическими расстройствами, миокардитом, легочной недостаточностью применяют глюкокортикоиды: преднизолон внутрь в дозе 20-80 мг/сут в течение 5-7 дней с последующим уменьшением дозы и отменой препарата через 1-1,5 нед. В связи с тем, что глюкокортикоиды могут удлинять период и количество лярвопродукции в кишечнике, рекомендуется применять антигельминтные препараты (мебендазол или албендазол) в течение всего периода применения глюкокортикоидов и несколько дней после их отмены.

ТОКСОКАРОЗ

Токсокароз - болезнь, развивающаяся в результате инвазирования человека личинками круглых гельминтов собак - Toxocara canis (реже паразитов кошек - T.cati). Клиническая симптоматика токсокароза полиморфна и определяется локализацией личинок: астмоидное состояние, лихорадка, уртикарные высыпания на коже, нарушение зрения, гепатомегалия, эпилептиформные симптомы, эозинофилия.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: албендазол 10 мг/кг/сут в течение 10-20 дней. Альтернативные препараты: диэтилкарбамазин 3 мг/кг/сут в течение 3 нед.

ФИЛЯРИАТОЗЫ

Филяриатозы - группа тропических гельминтозов, вызываемых нематодами семейства Filariidae, характеризующихся трансмиссивным путем передачи, крайне медленным развитием и длительным течением. Наиболее распространенными являются лимфатические филяриатозы (вухерериоз и бругиоз), онхоцеркоз и лоаоз.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ФИЛЯРИАТОЗЫ

К лимфатическим филяриатозам относятся вухерериоз и бругиоз, возбудителями которых являются нитевидные круглые гельминты Wuchereria bancroffti и Brugia malayi. Эти гельминтозы характеризуются преимущественным поражением лимфатической системы.

Выбор антимикробных препаратов

Препарат выбора: диэтилкарбамазин. Курс - 12-14 дней. Для определения индивидуальной переносимости и предупреждения тяжелых НР в первые дни лечения препарат применяют дробно в постепенно нарастающих дозах, начиная 1/3 суточной дозы в первый день, с 3-4-го дня - полная доза. Если через 3-6 мес микрофилярии вновь обнаруживаются в периферической крови, проводят повторные курсы лечения.

Альтернативные препараты: ивермектин в виде монотерапии или в комбинации с диэтилкарбамазином или албендазолом.

При развитии осложнений (лимфаденит, лимфангиит и др.) специфическое лечение должно сочетаться с применением антибактериальной терапии и хирургическим вмешательством. В обструктивной стадии болезни при развитии слоновости эффективность консервативного лечения невелика.

ЛОАОЗ

Лоаоз - филяриатоз, характеризующийся отеком мягких тканей, поражением конъюнктивы, серозных оболочек и половых органов. Возбудителем является нематода вида Loa loа.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: диэтилкарбамазин, курс - 2-3 нед. Начинать лечение с небольшой дозы препарата и, постепенно увеличивая, в течение 3-5 дней доводить до терапевтической.

При лечении лоаоза диэтилкарбамазин часто вызывает тяжелые аллергические реакции, обусловленные гибелью гельминтов, при интенсивной инвазии - вплоть до развития менингоэнцефалита. Поэтому терапию рекомендуется проводить в условиях стационара с обязательным назначением антигистаминных ЛС. При интенсивной инвазии назначают глюкокортикоиды. При микрофиляриемии более 1000 в 20 мм3 до назначения диэтилкарбамазина рекомендуется обменное переливание крови с целью уменьшения интенсивности инвазии.

ОНХОЦЕРКОЗ

Онхоцеркоз ("речная слепота") - филяриатоз, вызываемый нитевидной нематодой Onchocerсa volvulus, характеризующийся поражением кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов и глаз, вплоть до развития слепоты.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: ивермектин однократно. Как наиболее эффективный и безопасный препарат его широко применяют для массовой химиотерапии в очагах онхоцеркоза. Это предотвращает тяжелые поражения глаз и слепоту, однако у части пациентов возобновляется репродуктивная способность филярий. Отрабатываются схемы лечения и интервалы применения ивермектина. Установлено, что для эффективного воздействия на взрослых гельминтов нужны большие дозы препарата - всего на курс до 0,8 мг/кг. Онхоцеркозные узлы удаляют хирургическим путем.

Альтернативные препараты: диэтилкарбамазин, применяемый вначале в малых дозах, которые постепенно увеличивают до стандартных и продолжают лечение в течение 10 дней. Препарат оказывает действие только на личинки гельминта - микрофилярии, поэтому его сочетают с применением сурамина. Вместо диэтилкарбамазина может быть использован ивермектин однократно в начале и в конце курса лечения сурамином.

Врезультате массовой гибели микрофилярий во время химиотерапии возможны тяжелые НР, в том числе неврит зрительного нерва, вплоть до слепоты, поэтому одновременно применяют антигистаминные ЛС, а по показаниям - глюкокортикоиды.

ТРЕМАТОДОЗЫ ОПИСТОРХОЗ, КЛОНОРХОЗ

Описторхоз и клонорхоз - гельминтозы, вызываемые трематодами Оpisthorchis felineus и Сlonorchis sinensis, характеризующиеся поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: празиквантел, курс - 1 день.

Вострой стадии при тяжелом течении используют средства десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии. В хронической стадии комплексная терапия проводится по общим принципами лечения больных гастроэнтерологического профиля.

ПАРАГОНИМОЗ

Парагонимоз - гельминтоз, поражающий преимущественно органы дыхания, иногда головной мозг и другие органы. Возбудителями являются трематоды семейства Paragonimidae: Paragonimus westermani, P. skrjabini

и др.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: празиквантел, курс - 1 день. Пациентов с эктопическим парагонимозом, особенно при поражениях ЦНС, необходимо лечить в стационаре в связи с возможным развитием отека мозга.

ШИСТОСОМОЗЫ

Шистосомозы - тропические гельминтозы, вызываемые трематодами рода Schistosoma. Характеризуются в острой стадии токсико-аллергическими реакциями, в хронической, в зависимости от вида возбудителя, раз-

виваются преимущественное поражение кишечника (S.mansoni, S.japonicum, S.intercalatum, S.mekongi) или мочеполовой системы (S.haematobium).

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: празиквантел, курс - 1 день.

ЦЕСТОДОЗЫ

ТЕНИАРИНХОЗ

Тениаринхоз - гельминтоз, вызываемый бычьим цепнем (Taeniarhynchus saginatus). Характеризуется преимущественно нарушением функции ЖКТ и самопроизвольным отхождением члеников гельминта из кишечника.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: празиквантел 25 мг/кг однократно.

Альтернативные препараты: никлозамид - вечером перед сном 2,0 г и утром натощак 1,0 г. Через 5 ч принять слабительное.

ТЕНИОЗ, ЦИСТИЦЕРКОЗ

Тениоз - гельминтоз, вызываемый паразитированием в кишечнике человека свиного цепня (Taenia solium). Цистицеркозом называется инвазия у человека, возникающая при паразитировании личиночной стадии этого же гельминта; наиболее тяжелой формой является нейроцистицеркоз.

Выбор антимикробных препаратов

Кишечный тениоз

Препараты выбора: никлозамид 2,0 г на ночь. За 15 мин до приема рекомендуется выпить 1,0-2,0 г натрия гидрокарбоната. Препарат высокоэффективен, вызывает гибель сколекса и незрелых члеников. Альтернативные препараты: празиквантел 25 мг/кг однократно.

Церебральный цистицеркоз

Препараты выбора: празиквантел - 50 мг/кг/сут в 3 приема в течение 14 дней и более; албендазол - 15 мг/кг/сут в 3 приема течение 10 дней. Рекомендуется проводить 3 цикла лечения с интервалом 2-3 нед. Одновременно с антигельминтными препаратами больным цистицеркозом назначают глюкокортикоиды.

ДИФИЛЛОБОТРИОЗ

Дифиллоботриоз - гельминтоз, возбудителями которого являются лентецы рода Diphillobotrium. Основной возбудитель - лентец широкий (Diphyllobotrium latum). Характеризуется хроническим течением с преимущественным нарушением функции ЖКТ и возможностью развития мегалобластной анемии.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: празивантел 25 мг/кг однократно. При выраженной анемии до дегельминтизации назначают витамин B12.

ГИМЕНОЛЕПИДОЗ

Гименолепидоз - гельминтоз человека и мелких грызунов, вызываемый цепнями рода Hymenolepis. Характеризуется преимущественным нарушением деятельности органов пищеварения.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: празиквантел, два приема по 2 мг/кг с интервалом 10 дней.

ЭХИНОКОККОЗЫ

Эхинококкозы - хронически протекающие гельминтозы, вызываемые паразитированием у человека личинок ленточных гельминтов семейства Taeniidae - Echinococcus granulosus и E.multilocularis.

Основным методом лечения больных эхинококкозом остается хирургический.

Консервативная терапия больных эхинококкозом показана при множественных поражениях печени, легких и других органов, при которых оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском для жизни и невозможно технически. Она применяется также в качестве противорецидивного лечения при разрыве эхинококковых кист (в анамнезе или в результате повреждений при хирургических вмешательствах).

Выбор антимикробных препаратов

Схемы химиотерапии эхинококкозов окончательно не разработаны. Для этих целей в настоящее время используют преимущественно албендазол, реже - мебендазол.

Препараты выбора: албендазол 10-20 мг/кг/сут. Длительность непрерывного цикла от 3 нед до нескольких месяцев; число циклов - от 1 до 20 и более. Интервалы между циклами 21-28 дней или лечение проводят непрерывно в течение нескольких лет. Эффективность лечения албендазолом гидатидозного эхинококкоза печени и легких колеблется от 41% до 72%; рецидивы отмечаются в среднем у 25% пациентов. Эффективность консервативной терапии альвеолярного эхинококкоза ниже, а частота рецидивов выше. Консерватив-

ное и хирургическое лечение эхинококкозов дополняют друг друга и требуют строгого индивидуального подхода.

Альтернативные препараты: мебендозол. В первые 3 дня применяют по 0,5 г каждые 12 ч, в последующие 3 дня по 0,5 г каждые 8 ч, далее по 25-30 мг/кг/сут в 3-4 приема в течение 15-24 мес (с учетом переносимости).

При терапии могут возникнуть осложнения, связанные со снижением жизнедеятельности и гибелью паразита: нагноение кист, спонтанные разрывы, возникновение полостей распада альволярного эхинококка с последующим абсцедированием. Большая частота осложнений наблюдается при лечении эхинококкоза легких, особенно при размерах кист более 6 см в диаметре. В этих случаях наблюдаются развитие абсцессов легких и эмпиемы плевры. Эти осложнения довольно часто требуют хирургического лечения.

Таблица. Препараты для лечения гельминтозов человека

Особенности применения антиинфекционных химиопрепаратов у разных групп пациентов

Применение антиинфекционных химиопрепаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью

При нарушении функции печени - основного метаболизирующего органа - инактивация некоторых антибиотиков (макролиды, линкозамиды, тетрациклины и др.) может существенно замедляться, что сопровождается увеличением концентрации препаратов в сыворотке крови и повышением риска их токсического воздействия. Кроме того, в условиях печеночной недостаточности риску нежелательного влияния таких АМП подвергается и сама печень, что приводит к дальнейшему нарушению функций гепатоцитов и создает угрозу развития печеночной комы. Поэтому при клинических и лабораторных признаках печеночной недостаточности (повышение уровня билирубина, активности трансаминаз, изменения холестерина, белкового обмена) для АМП, метаболизирующихся в печени, следует предусмотреть уменьшение дозы. Однако единых рекомендаций коррекции режима дозирования и четких критериев, определяющих степень снижения доз в зависимости от выраженности проявлений печеночной недостаточности, не существует. В каждом конкретном случае следует сопоставлять риск и пользу от предполагаемого назначения АМП.

Замедленное выведение АМП и их метаболитов при почечной недостаточности повышает риск их токсического воздействия как на отдельные системы, так и на организм в целом. Чаще всего страдают ЦНС, кроветворная и сердечнососудистая системы. Выведение АМП и их метаболитов с мочой зависит от состояния клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. При почечной недостаточности период полувыведения многих АМП может удлиняться в несколько раз. Поэтому перед назначением препаратов, которые активно выводятся с мочой (аминогликозиды, β-лактамы и др.), необходимо определить клиренс креатинина и при его снижении либо уменьшить суточные дозы антибиотиков, либо увеличить интервалы между отдельными введениями. Это особенно актуально при тяжелой почечной недостаточности с дегидратацией, когда даже первая доза должна быть снижена. В ряде случаев, если имеются выраженные отеки, может потребоваться обычная (или даже несколько завышенная) первоначальная доза, которая позволит преодолеть избыточное распределение препарата в жидкостях организма и достичь нужной концентрации (бактерицидной или бактериостатической) в крови и тканях.

В таблице указаны дозы АМП в зависимости от степени выраженности недостаточности функции почек. Некоторые препараты не включены в таблицу, а описание методики дозирования приводится в информации на соответствующий АМП.

Таблица. Дозирование антинфекционных препаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью

Макролиды и азалиды