СТУДЕНТАМ - копия / ЛЕЧЕНИЕ / Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
.pdfГериатрия. Учитывая возрастное понижение функции печени и почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушение функции почек и печени. Возможно нарушение элиминации хинина и повышение его концентрации в крови, которое предопределяет повышенный риск развития НР.
Заболевания сердца. У пациентов с заболеваниями сердца, нарушениями ритма в анамнезе или врожденным удлинением интервала QT повышается риск развития тяжелой аритмии и блокады.
Миастения. Повышается риск нарушений нервно-мышечной проводимости с развитием тяжелых дыхательных расстройств.
Заболевания среднего и внутреннего уха. Повышается риск тяжелых нарушений слуха, вплоть до его полной утраты, поэтому хинин противопоказан пациентам с такой сопутствующей патологией.
Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Повышается риск развития тяжелой гемолитической анемии и гемоглобинурийной лихорадки, поэтому людям с такой патологией применение хинина не рекомендуется.
Лекарственные взаимодействия
Антациды, содержащие алюминий, уменьшают всасывание хинина.
Хинин усиливает действие непрямых антикоагулянтов, поскольку так же как и они, нарушает синтез протромбина и других факторов свертывания в печени. Необходим строгий лабораторный контроль с возможной коррекцией дозы антикоагулянтов.
Хинин может повышать концентрацию в крови дигоксина и дигитоксина за счет замедления их элиминации. При сочетании хинина с хинидином повышается риск удлинения интервала QT и развития аритмий.
При сочетании хинина с мефлохином повышается риск кардиотоксичности (удлинение интервала QT, аритмии) и развития судорог. Мефлохин следует назначать не ранее, чем через 12 ч после введения последней дозы хинина.
Необходимо учитывать, что у пациента, принимающего мефлохин в качестве химиопрофилактики, может развиться мефлохинорезистентная малярия, требущая лечения хинином. В связи с тем, что мефлохин длительно сохраняется в организме после отмены, в таких ситуациях необходима госпитализация пациента и мониторинг ЭКГ.
Циметидин блокирует метаболизм хинина в печени, может повышать его концентрацию в крови и риск развития НР.
Информация для пациентов
Хинин внутрь следует принимать во время или сразу после еды.
Строго соблюдать режим и схему лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность назначенного курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности. Соблюдать осторожность при головокружении.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
Мефлохин
Синтетическое производное 4–хинолинметанола. Применяется только внутрь.
Механизм действия
Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен.
Спектр активности
Гематошизонтоцидное действие в отношении всех видов малярийного плазмодия, включая P.falciparum, резистентные к хлорохину, и некоторые полирезистентные штаммы. Устойчивые штаммы P.falciparum выявлены в Камбодже и Таиланде.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ, пища не влияет на биодоступность. Характеризуется высокой степенью связывания с белками плазмы крови - 98%. Распределятся во многие ткани и секреты организма, в высоких концентрациях накапливается в эритроцитах. Проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, экскретируется преимущественно с калом. Часть препарата подвергается кишечно-печеночной циркуляции. Обладает кумулятивными свойствами, период полувыведения - 2–4 нед.
Нежелательные реакции
Как правило, хорошо переносится при применении в качестве химиопрофилактики. НР чаще отмечаются при использовании лечебных доз.
ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.
ЦНС: общая слабость, головная боль, головокружение, иногда нейропсихические расстройства, проходящие после отмены препарата (беспокойство, бессонница, депрессия, судороги, психозы), шум в ушах.
Глаза: зрительные расстройства, в частности нарушение объемного зрения. Меры профилактики: при длительном применении необходим офтальмологический контроль.
Сердце: брадикардия, аритмия, блокада. Меры профилактики: не применять пациентам с нарушениями проводимости.
Гематологические реакции: тромбоцитопения, лейкопения. Печень: повышение активности трансаминаз.
Кожа: сыпь, зуд, в редких случаях синдром Стивенса–Джонсона. Другие: артралгия, миалгия, алопеция.
Показания
Лечение тропической малярии, вызванной хлорохиноустойчивыми штаммами P. falciparum. Химиопрофилактика малярии при выезде в регионы с риском инфицирования хлорохиноустойчивыми штаммами P.falciparum.
Противопоказания
Гиперчувствительность к мефлохину.
Тяжелые неврологические и психические заболевания. Тяжелые нарушения функции печени.
Возраст до 2 лет. Масса тела менее 15 кг.
I триместр беременности.
Люди, профессионально нуждающиеся в объемном зрении (водители транспортных средств и т.п.).
Предупреждения
Прием мефлохина можно начинать не ранее чем через 12 ч после введения последней дозы хинина. Нежелателен прием препарата с целью химиопрофилактики малярии более 1 года.
Беременность. У животных выявлено тератогенное и эмбриотоксическое действие. Адекватных исследований безопасности у человека не проводилось. Мефлохин противопоказан в I триместре беременности. Кормление грудью. Мефлохин проникает в грудное молоко в небольших количествах. Сообщения о нежелательном действии на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отсутствуют. При назначении кормящим женщинам следует сопоставлять возможную пользу и риск.
Педиатрия. Адекватных исследований безопасности не проводилось. У детей до 2 лет, а также имеющих массу тела менее 15 кг мефлохин применять не рекомендуется.
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции печени, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушение функции печени. Возможно нарушение элиминации мефлохина и повышение его концентрации в крови, которое предопределяет повышенный риск развития НР. При длительном применении необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. При тяжелых нарушениях функции печени мефлохин противопоказан.
Заболевания ЦНС. Повышается риск нейротоксических реакций. Следует назначать с осторожностью. При тяжелых неврологических и психических заболеваниях мефлохин противопоказан.
Лекарственные взаимодействия
Мефлохин нельзя сочетать с хинином или хинидином, а также применять его менее чем через 12 ч после отмены этих препаратов во избежание суммации токсических эффектов.
При сочетании мефлохина с галофантрином значительно возрастает риск развития кардиотоксических эффектов.
Очень опасно применять мефлохин у пациентов, которые используют препараты, замедляющие проводимость в сердце (b-адреноблокаторы и др.). Описаны случаи внезапной смерти пациентов, однократно принявших мефлохин на фоне лечения пропранололом.
При сочетании мефлохина и хлорохина возрастает риск судорог.
Мефлохин способен уменьшать концентрацию в крови вальпроевой кислоты и ослаблять ее противосудорожное действие. Может потребоваться мониторинг концентрации и коррекция дозы вальпроевой кислоты.
Информация для пациентов
Мефлохин внутрь следует принимать во время еды и запивать полным стаканом воды.
Строго соблюдать режим и схемы лечения или профилактики в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность лечебного и профилактического курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Начинать прием мефлохина следует не ранее чем через 12 ч после последней дозы хинина или хинидина. Соблюдать осторожность при головокружении.
Женщины детородного возраста, использующие мефлохин в качестве химиопрофилактики малярии, должны применять надежные методы контрацепции на протяжении всего курса и в течение 2 мес после приема последней дозы.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Примахин
Синтетический препарат, отличающийся от других хинолинов по структуре (является 8-аминохинолином) и особенностям противомалярийной активности. Примахин является единственным препаратом, оказывающим выраженное воздействие на тканевые формы плазмодиев, находящиеся в печени, что обусловливает его использование для радикального лечения малярии, вызванной P.vivax, и P.ovale, и предупреждения рецидивов.
Механизм действия
Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен.
Спектр активности
Тканевые формы P.vivax и P.ovale (гистошизонтоцидный эффект). Половые формы P.falciparum.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от пищи. Пиковая концентрация в крови развивается через 2–3 ч. Распределяется во многие ткани и среды. В отличие от 4-аминохинолинов, не аккумулируется в эритроцитах. Метаболизируется в печени. Около 60% препарата превращается в активный метаболит - карбоксипримахин, концентрация которого в организме может значительно превышать уровень исходного вещества. Он усиливает и пролонгирует эффект примахина. Экскреция осуществляется почками. Период полувыведения примахина - 4–8 ч, активного метаболита - до 22–30 ч.
Нежелательные реакции
ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота.
Гематологические реакции: гемолитическая анемия (при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы), метгемоглобинемия, лейкопения.
Показания
Радикальное излечивание малярии, вызванной P.vivax и P.ovale (после завершения курса лечения хлорохином).
Профилактика рецидивов малярии, вызванной P.vivax и P. ovale, у людей, вернувшихся из эндемичных зон.
Противопоказания
Гиперчувствительность к примахину. Тяжелая патология кроветворения. Тяжелые нарушения функции почек. Возраст до 3 лет.
Беременность.
Острые инфекции (кроме малярии).
Предупреждения
Беременность. Примахин проходит через плаценту. Не рекомендуется для применения во время беременности, поскольку может вызывать гемолитическую анемию у плода.
Кормление грудью. Данных о проникновении примахина в грудное молоко нет. Сообщения о нежелательном действии на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отсутствуют. При использовании кормящим женщинам следует сопоставлять возможную пользу и риск.
Педиатрия. Адекватных исследований безопасности не проводилось. У детей до 3 лет примахин применять не рекомендуется.
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний, у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушения функции почек. Возможно нарушение экскреции примахина и его активного метаболита, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. При тяжелых нарушениях функции почек примахин противопоказан.
Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Повышается опасность развития гемолитической анемии и гемоглобинурии, поэтому людям с такой патологией примахин следует применять с большой осторожностью, сопоставляя потенциальную пользу и риск.
Лекарственные взаимодействия
При сочетании примахина с сульфаниламидами и другими миелотоксичными препаратами, значительно возрастает риск развития нарушений кроветворения.
Информация для пациентов
Примахин внутрь следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.
Строго соблюдать режим и схему лечения или профилактики в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Препараты других групп
Прогуанил
Синтетический препарат, представитель группы бигуанидов. Представляет собой пролекарство и действует за счет образующегося в организме активного метаболита. Применяется для химиопрофилактики малярии.
Механизм действия
Активный метаболит прогуанила (циклогуанил) ингибирует фермент дегидрофолатредуктазу (ДГФР), нарушая, тем самым, обмен фолиевой кислоты и синтез нуклеиновых кислот плазмодия.
Спектр активности
Преимущественно тканевые (преэритроцитарные) формы всех видов малярийного плазмодия - гистошизонтоцидный эффект. Медленный гематошизонтоцидный эффект. Кроме того, проявляет споронтоцидное действие, в результате которого нарушается цикл развития плазмодиев в теле комара.
Фармакокинетика
Относительно медленно, но почти полностью всасывается в ЖКТ. Биодоступность практически не зависит от пищи. Максимальная концентрация в крови достигается через 4 ч. Связывание с белками плазмы - 75%. Метаболизируется в печени с частичным образованием активного метаболита - циклогуанила. Его пиковая концентрация в крови достигается через 5,5 ч. У некоторых людей в силу генетических особенностей активный метаболит не образуется в достаточном количестве, с этим может быть связана резистентность к прогуанилу. Высокий процент таких людей (так называемых «неметаболизаторов») выявлен в Японии и Кении. Экскретируется преимущественно почками - на 60% в неизменном виде, на 30% - в виде циклогуанила. Период полувыведения - около 20 ч.
Нежелательные реакции
ЖКТ: афтозный стоматит, диспепсические явления. Почки: раздражение паренхимы, гематурия.
Противопоказания
Гиперчувствительность к прогуанилу и другим бигуанидам.
Предупреждения
Беременность. Адекватных исследований безопасности не проводилось. Следует применять с осторожностью, сопоставляя возможную пользу и риск.
Кормление грудью. Данные о проникновении в грудное молоко отсутствуют. Адекватных исследований безопасности не проводилось. Следует применять с осторожностью, сопоставляя возможную пользу и риск. Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушение функции почек. Возможно нарушение экскреции прогуанила и его активного метаболита, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью.
Нарушение функции печени. Возможно нарушение образования активного метаболита, с чем может быть связано ослабление противомалярийного эффекта.
Лекарственные взаимодействия
Прогуанил может усиливать антикоагулянтное действие варфарина.
Информация для пациентов
Прогуанил следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.
Строго соблюдать режим и схемы приема в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
Соблюдать осторожность при чистке зубов, консультироваться с лечащим врачом перед стоматологическими процедурами.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Пириметамин
Синтетический препарат, являющийся производным диаминопиримидина. Близок по структуре и фармакодинамике к тримотоприму (см. главу «Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол»). При монотерапии к
пириметамину может быстро развиваться резистентность, поэтому он используется в сочетании с другими препаратами, чаще всего с сульфаниламидами.
Механизм действия
Противопротозойный эффект связан с ингибированием фермента ДГФР, вследствие чего нарушается обмен фолиевой кислоты. Существенно, что пириметамин значительно сильнее ингибирует ДГФР у простейших, чем у бактерий.
Спектр активности
Наиболее чувствительны тканевые формы P.falciparum, в несколько меньшей степени P.vivax. Медленный гематошизонтоцидный эффект в отношении всех видов плазмодия, включая штаммы P.falciparum, резистентные к хлорохину.
К пириметамину чувствительны также токсоплазмы.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от пищи. Максимальная концентрация в крови развивается через 3–4 ч. На 87% связывается с белками плазмы. Хорошо распределяется, накапливается в эритроцитах, почках, легких, печени, селезенке. Проходит через ГЭБ, создавая концентрацию в СМЖ, равную 13–26% уровня в плазме крови. Проходит через плаценту и проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени. Медленно экскретируется почками, на 20–30% в активной форме. Период полувыведения - 4–6 сут.
Нежелательные реакции
Гематологические реакции: мегалобластная фолиеводефицитная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз. Меры профилактики: контроль картины крови с определением тромбоцитов.
Кожа: сыпь, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона. ЖКТ: атрофический глоссит, боль в животе, тошнота, рвота, диарея.
Острая передозировка: возникает при одномоментном приеме большой дозы. Симптомы: резкая боль в животе, повторная рвота, возбуждение, судороги, дыхательные расстройства, коллапс. Меры помощи: промывание желудка, реанимационные мероприятия, симптоматическая терапия (при судорогах - диазепам).
Показания
Лечение хлорохинорезистентной тропической малярии - в сочетании с сульфадоксином и хинином (см. ниже Пириметамин/сульфадоксин).
Токсоплазмоз (в том числе токсоплазменный энцефалит при СПИДе, врожденный токсоплазмоз) - в сочетании с сульфадимидином или сульфадиазином.
Противопоказания
Гиперчувствительность к пириметамину. I триместр беременности.
Кормление грудью.
Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты.
Предупреждения
Беременность. Пириметамин проникает через плаценту. У животных выявлено тератогенное действие. Может нарушать обмен фолиевой кислоты у плода. Не рекомендуется для применения в I триместре беременности.
Кормление грудью. Пириметамин проникает в грудное молоко. Может нарушать обмен фолиевой кислоты у детей, находящихся на грудном вскармливании, особенно при использовании больших доз (лечение токсоплазмоза). Применять кормящим женщинам не рекомендуется.
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушение функции почек. Возможно нарушение экскреции пириметамина, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью.
Нарушение функции печени. Возможно замедление метаболизма пириметамина, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью.
Лекарственные взаимодействия
Противопротозойный эффект пириметамина усиливается при сочетании с сульфаниламидами. При этом повышается и риск развития НР.
Информация для пациентов
Пириметамин следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.
Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
Соблюдать осторожность при чистке зубов, консультироваться с лечащим врачом перед стоматологическими процедурами.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Пириметамин/сульфадоксин
Препарат, представляющий собой комбинацию пириметамина с сульфаниламидом сверхдлительного действия сульфадоксином в соотношении 1:20. По выраженности протозоацидного эффекта сравним с хлорохином.
Механизм действия
Усиленный противомалярийный эффект комбинации обусловлен взаимным потенцированием действия каждого из компонентов, блокирующих два последовательных этапа метаболизма фолиевой кислоты плазмодиев. Сульфадоксин конкурентно замещает ПАБК и препятствует образованию дигидрофолиевой кислоты, а пириметамин ингибирует ДГФР, нарушая превращение дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую.
Спектр активности
Основное клиническое значение имеет медленный гематошизонтоцидный эффект в отношении всех видов плазмодия, включая штаммы P.falciparum, резистентные к хлорохину. Чувствительны также тканевые формы P.falciparum, в несколько меньшей степени P.vivax. В настоящее время устойчивые к пириметамин/сульфадоксину штаммы P.falciparum появились в странах Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Океании и Экваториальной Африки.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от пищи. Максимальная концентрация в крови развивается через 3–4 ч. Оба компонента на 87–90% связывается с белками плазмы. Распределяются во многие ткани и секреты. Проходят через ГЭБ, плаценту, проникает в грудное молоко. Метаболизируются в печени, экскретируются преимущественно почками. Период полувыведения - 4–8 сут.
Нежелательные реакции
Гематологические реакции: мегалобластная фолиеводефицитная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия. Меры профилактики: контроль картины крови с определением тромбоцитов.
Аллергические реакции: сыпь, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла. ЖКТ: атрофический глоссит, боль в животе, тошнота, рвота, диарея.
Печень: холестатический гепатит.
Почки: кристаллурия, гематурия, интерстициальный нефрит, некроз почечных канальцев.
Острая передозировка: возникает при одномоментном приеме большой дозы. Симптомы: резкая боль в животе, повторная рвота, возбуждение, судороги, дыхательные расстройства, коллапс. Меры помощи: промывание желудка, реанимационные мероприятия, симптоматическая терапия (при судорогах - диазепам).
Показания
Лечение хлорохинорезистентной тропической малярии - в сочетании с хинином (такая комбинация обусловлена тем, что пириметамин/сульфадоксин оказывает медленное действие, а хинин - быстрое).
Противопоказания
Гиперчувствительность к пириметамину.
Аллергические реакции на сульфаниламидные препараты, фуросемид, тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы, производные сульфонилмочевины.
Беременность. Кормление грудью.
Тяжелые нарушения функции печени. Тяжелые нарушения функции почек.
Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты.
Предупреждения
В связи развитием устойчивости P.falciparum к пириметамину/сульфадоксину в странах Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Океании и Экваториальной Африки, применение препарата для лечения тропической малярии, завезенной из этих регионов, не рекомендуется.
Пириметамин/сульфадоксин не следует использовать для длительной химиопрофилактики малярии вследствие множественных НР и развития резистентности P. falciparum во многих регионах.
Аллергия. При появлении любой сыпи во время применения пириметамина/cульфадоксина его следует отменить во избежание развития тяжелых кожных токсико-аллергических реакций.
Беременность. Пириметамин и сульфадоксин проходят через плаценту. Применение при беременности (особенно в I и III триместрах) не рекомендуется, поскольку пириметамин может нарушать обмен фолиевой кислоты у плода, а сульфадоксин вызывать гемолитическую анемию и ядерную желтуху.
Кормление грудью. Пириметамин и сульфадоксин проникают в грудное молоко. У детей, находящихся на грудном вскармливании, возможны нарушения обмена фолиевой кислоты (пириметамин), развитие гемолитической анемии и ядерной желтухи (сульфадоксин). Применять кормящим женщинам не рекомендуется.
Педиатрия. Сульфаниламидный компонент конкурирует с билирубином за связывание с белками плазмы крови, повышая риск развития ядерной желтухи у новорожденных. Кроме того, поскольку у новорожденного не полностью сформированы ферментные системы печени, повышенные концентрации свободного сульфадоксина могут еще больше увеличить риск развития ядерной желтухи. Поэтому сульфаниламиды противопоказаны детям до 2 мес.
Гериатрия. У людей пожилого возраста отмечается повышенный риск развития тяжелых НР со стороны кожи, генерализованных депрессий кроветворения, тромбоцитопенической пурпуры (последнее особенно при сочетании с тиазидными диуретиками). Учитывая возрастное понижение функции почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью под строгим контролем.
Нарушение функции почек. Замедление почечной экскреции ведет к накоплению в организме пириметамина и сульфадоксина, что повышает риск токсического действия. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью. При тяжелых нарушениях функции почек препарат противопоказан.
Нарушение функции печени. Замедление метаболизма пириметамина и сульфадоксина с повышением риска токсического действия. Возможно развитие токсической дистрофии печени. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью. При тяжелых нарушениях функции печени препарат противопоказан.
Лекарственные взаимодействия
Сульфаниламидный компонент может усиливать эффект и/или токсическое действие непрямых антикоагулянтов, противосудорожных средств (производных гидантоина), пероральных противодиабетических средств и метотрексата вследствие вытеснения их из связи с белками и/или ослабления их метаболизма.
При одновременном применении с другими препаратами, вызывающими угнетение костного мозга, гемолиз, гепатотоксическое действие, может возрастать риск развития соответствующих токсических эффектов. Фенилбутазон, салицилаты и индометацин могут вытеснять пириметамин и сульфадоксин из связи с белками плазмы крови, увеличивая, тем самым, их концентрацию в крови.
Информация для пациентов
Пириметамин/сульфадоксин внутрь следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.
Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
Соблюдать осторожность при чистке зубов, консультироваться с лечащим врачом перед стоматологическими процедурами.
Не принимать без консультации врача никакие другие препараты во время лечения пириметамином/сульфадоксином.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Галофантрин
Производное фенантренметанола, используемое при резистентных формах тропической малярии в качестве препарата резерва.
Механизм действия
Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен.
Спектр активности
Эритроцитарные формы P.falciparum (включая ряд штаммов, устойчивых к хлорохину и пириметамину/сульфадоксину) и P.vivax. Возможна перекрестная резистентность плазмодиев к галофантрину и мефлохину.
Фармакокинетика
Достаточно быстро но ограниченно всасывается в ЖКТ, особенно у пациентов с малярией. Биодоступность варьирует у различных людей, значительно возрастает при приеме с пищей (особенно жирной). В отличие от многих других противомалярийных препаратов, не накапливается в эритроцитах. Около 20–30% введенной дозы биотрансформируется в печени с образованием активного метаболита (N-дезбутил-галофантрина). Экскреция осуществляется преимущественно с калом. Период полувыведения галофантрина - 1–2 сут, активного метаболита - до 6–10 сут.
Нежелательные реакции
ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея, реже - запор.
Аллергические реакции: сыпь, кожный зуд и др.
Сердце: замедление проводимости, сопровождающееся удлинением интервалов PR и QT с высоким риском фатальных желудочковых аритмий. Факторы риска: применение во время или сразу после еды (резкое повышение биодоступности) недостаточность витамина В1, нарушения электролитного баланса, синдром врожденного удлинения QT.
ЦНС: общая слабость, заторможенность, головная боль, судороги.
Другие: артралгии, боль в груди, кашель, гипотензия, учащенное мочеиспускание, отек легкого.
Показания
Лечение тропической малярии при резистентности P.falciparum к хлорохину и другим препаратам.
Противопоказания
Гиперчувствительность к галофантрину. Беременность.
Возраст до 1 года.
Заболевания сердца с предрасположенностью к удлинению интервала QT.
Предупреждения
Галофантрин можно применять не ранее чем через 3 нед после предшествующего приема мефлохина. Не используется для химиопрофилактики малярии.
Беременность. Отмечено эмбриотоксическое действие у животных. Адекватных исследований безопасности у людей не проводилось. Применение при беременности не рекомендуется.
Кормление грудью. Данные о проникновении в грудное молоко отсутствуют. При назначении кормящим женщинам необходимо сопоставлять возможную пользу и риск.
Педиатрия. Адекватные исследования безопасности не проводились. Не рекомендуется назначать детям до 1 года.
Гериатрия. Учитывая возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью под строгим контролем.
Заболевания сердца. У людей с сердечной патологией возрастает риск развития кардиотоксических эффектов. При заболеваниях с предрасположенностью к удлинению интервала QT галофантрин противопоказан.
Лекарственные взаимодействия
При одновременном применении с хинином или мефлохином значительно увеличивается риск кардиотоксичности, поэтому такие сочетания не допускаются.
Галофантрин можно использовать не ранее чем через 3 нед после предшествующего приема мефлохина.
Информация для пациентов
Галофантрин следует принимать строго натощак (за 1 ч до или через 2 ч после еды) во избежание увеличения биодоступности и развития вследствие этого кардиотоксических эффектов.
Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу.
Выдерживать длительность курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Артемизинин и его производные
Артемизинин представляет собой экстракт травы Artemisia annua, применявшейся в Китае в качестве антипиретика в течение 2000 лет.
Артемизинин в настоящее время используется редко, чаще - его полусинтетические производные: артеметер и артесунат, обладающие более высокой противомалярийной активностью. Их применяют в качестве резервных препаратов для лечения малярии, вызванной полирезистентными штаммами плазмодиев.
Оказывают быстрый эффект, обеспечивают купирование приступов в течение 1–3 сут. Для химиопрофилактики не используются.
Механизм действия
Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен. Предполагается, что он связан с активацией процессов перекисного окисления и повреждением свободными радикалами клеточных мембран и внутриклеточных белков плазмодия.
Спектр активности
Выраженное гематошизонтоцидное действие на все виды плазмодиев, в том числе на полирезистентные штаммы P.falciparum.
Фармакокинетика
Фармакокинетические свойства артемизинина и его производных в целом изучены недостаточно в связи с отсутствием методов их определения в тканях и биологических жидкостях. После введения в организм быстро гидролизуются с образованием активного метаболита - дигидроартемизинина. Артесунат имеет более короткий период полувыведения (около 1 ч), чем артеметер (4–12 ч).
Нежелательные реакции
Препараты, как правило, хорошо переносятся. НР отмечаются редко. ЖКТ: боль в животе, диарея.
Печень: повышение активности трансаминаз.
Гематологические реакции: транзиторная ретикулоцитопения и нейтропения. Другие: лекарственнная лихорадка, брадикардия.
Показания
Лечение малярии, включая церебральные формы, при резистентности к другим препаратам (иногда в сочетании с мефлохином, хинином, галофантрином, пириметамином/сульфадоксином или доксициклином).
Противопоказания
Гиперчувствительность к артемизинину и его производным. Беременность.
Предупреждения
Беременность. Адекватных исследований безопасности у людей не проводилось. Применение при беременности не рекомендуется.
Кормление грудью. Данные о проникновении в грудное молоко отсутствуют. При назначении кормящим женщинам необходимо сопоставлять возможную пользу и риск.
Педиатрия. Адекватные исследования безопасности не проводились. Следует применять с осторожностью.
Лекарственные взаимодействия
Противомалярийный эффект производных артемизинина усиливается при сочетании с мефлохином, хинином, галофантрином, пириметамином/сульфадоксином или доксициклином.
Информация для пациентов
Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Препараты, применяемые при других протозойных инфекциях
Паромомицин
Природный антибиотик-аминогликозид, по структуре и антимикробной активности близкий к неомицину. Принципиальным отличием паромомицина является действие на простейшие, что и определяет его основное клиническое значение. Не применяется при бактериальных инфекциях.
Механизм действия
Протозоацидный эффект паромомицина связан с нарушением синтеза белка рибосомами.
Спектр активности
Клиническое значение имеет действие на патогенные амебы (E. histolytica), криптоспоридии
(Cryptosporidium spp.) и лейшмании (Leishmania spp.).
Фармакокинетика
Практически не всасывается в ЖКТ, создает высокую концентрацию в просвете кишечника и полностью экскретируется с калом. Возможна абсорбция через поврежденную слизистую оболочку, а также при выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. При наружном применении практически не всасывается.
Нежелательные реакции
ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея (чаще при применении в дозе выше 3,0 г/сут). В случае всасывания в ЖКТ возможны нефротоксические, ототоксические и/или вестибулотоксические эффекты (см. главу «Группа аминогликозидов»). Меры профилактики: не применять при язвенных поражениях ЖКТ и тяжелой почечной недостаточности.
Показания
Неинвазивный амебиаз (бессимптомное носительство). Криптоспоридиоз (в том числе при СПИДе).
Кожный лейшманиоз (местно).
Противопоказания
Гиперчувствительность к паромомицину. Тяжелая почечная недостаточность. Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ. Непроходимость кишечника.
Предупреждения
В связи с тем, что паромомицин является «просветным» амебицидом (то есть действует только на паразитов, находящихся в просвете кишечника), его нельзя использовать при амебиазе внекишечной локализации. Беременность. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Следует применять с осторожностью. Кормление грудью. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Следует применять с осторожностью. Гериатрия. Учитывая возможное возрастное понижение функции почек и слуха, следует применять с осторожностью.
Нарушение функции почек. Следует применять с осторожностью, под контролем функции почек. При тяжелой почечной недостаточности паромомицин противопоказан.
Заболевания ЖКТ. У пациентов с эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ, а также с непроходимостью кишечника возрастает риск системной абсорбции паромомицина и развития токсических эффектов, поэтому в таких случаях его применять не рекомендуется.
Лекарственные взаимодействия
Паромомицин не рекомендуется использовать в сочетании с препаратами, обладающими ототоксичностью или нефротоксичностью.
Информация для пациентов
Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу.
Выдерживать длительность курса.
Консультироваться с врачом о возможности сопутствующего приема других ЛС. Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
Эметин и дегидроэметин
Эметин является алкалоидом растения Ipecacuanha, дегидроэметин - его полусинтетическим аналогом. Используются в качестве препаратов резерва при тяжелых формах кишечного и внекишечного амебиаза, причем дегидроэметин более предпочтителен в связи с несколько меньшей токсичностью. Лечение должно проводиться только в условиях стационара.
Механизм действия
Механизм амебицидного эффекта точно не установлен. Полагают, что он связан с дегенеративными изменениями в ядре и цитоплазме паразита.
Спектр активности
Патогенные амебы, причем эметин и дегидроэметин - тканевые амебициды, действующие на клетки паразита, локализующиегося в стенке кишечника и печени.
Фармакокинетика
Оба препарата имеют низкую биодоступность при приеме внутрь. Хорошо всасываются при в/м введении. Распределяются во многие органы и ткани, накапливается в печени, легких, селезенке, почках. Медленно экскретируются почками. Обладают кумулятивными свойствами. Период полувыведения в среднем составляет около 5 сут. У некоторых пациентов препараты могут определяться в моче через 1,5–2 мес после отмены.
Нежелательные реакции
Чаще отмечаются при использовании эметина, причем вероятность и степень тяжести возрастают с увеличением длительности курса.
ЖКТ: тошнота, рвота, диарея (появление или усиление).
Сердечно-сосудистая система: боль в сердце, тахикардия, изменения на ЭКГ (удлинение QT, инверсия зубца Т, депрессия ST, гипотензия. В тяжелых случаях возможно развитие острого дегенеративного миокардита с летальным исходом.
Скелетные мышцы: боль, ригидность в области инъекции. Возможно формирование абсцессов и некрозов. Нервная система: генерализованная мышечная слабость, нарушения чувствительности.
Кожа: экзематозная, эритематозная или уртикарная сыпь. Почки: нефротоксический эффект.
Печень: повышение активности трансаминаз, токсический гепатит.
Показания
Тяжелые формы кишечного и внекишечного амебиаза, включая абсцесс печени (при неэффективности или невозможности применения нитроимидазолов). Иногда используются в сочетании с хлорохином.
Противопоказания