Uchebnoje_posobije_1

дистрофических заболеваниях головного мозга, подозрении на сосудистые заболевания.

Краниография (рентгенография черепа) утратила значение первичного метода визуализации с появлением КТ. Диагностическое значение краниографии сохранилось при выявлении болезней и повреждений костей черепа, инородных тел (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Рентгенограмма черепа в боковой проекции. В проекции затылочной доли головного мозга инородное тело очень высокой интенсивности с формой, соответствующей пуле.

При болезнях головного мозга краниография позволяет выявить косвенные признаки (рис. 8.10):

1.Вторичные изменения костей черепа (чаще при опухолях в области турецкого седла).

2.Массивные внутричерепные обызвествления.

3.Дислокацию срединных структур, которая распознается по смещению обызвествленной шишковидной железы.

Рис. 8.10. Прицельная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Определяется неоднородная интенсивная тень с четкими контурами в области турецкого седла (стрелка). Рентгенологические признаки обызвествления гипофиза.

Ангиография головного мозга показана при артериальных аневризмах, артериовенозных мальформациях, стенозах позвоночных артерий, используется при эмболизации и других интервенционных процедурах.

УЗИ для получения изображения головного мозга применяется у детей раннего возраста для исследования через роднички. После закрытия родничков такое исследование становится невозможным. У взрослых применяют одномерную эхографию (эхоэнцефалографию) для определения срединного

~292~

поражения структур мозга, что помогает выявить объемные поражения головного мозга (но возможности КТ и МРТ существенно больше). УЗИ с ЦДК обеспечивает информацию о степени стеноза, морфологии и составе бляшек в области каротидной бифуркации и проксимальных отделов сонных артерий.

Методы радионуклидных исследований. Эти технологии дают возможность получения диагностической информации о функциональном состоянии головного мозга, что недоступно другим методам визуализации. Вместе с тем, возможности в исследовании морфологической структуры у радионуклидных методов меньше, чем у КТ и МРТ.

ОФЭКТ с липофильным РФП (церетек − 99mТс-эксаметазим). Этот РФП проникает через гематоэнцефалический барьер из крови в головной мозг пропорционально величине кровотока в данной области. Максимальный захват составляет около 5% от введенной радиоактивности и достигается в течение первой минуты после инъекции. До 15% церебральной радиоактивности удаляется из головного мозга ко второй минуте после инъекции, после чего в течение последующих 24 часов потеря радиоактивности связана лишь с физическим распадом радионуклида. Величина кровотока соответствует активности метаболических процессов ткани мозга. Используется для выявления ишемических поражений головного мозга, депрессии, шизофрении, болезни Альцгеймера. При этих заболеваниях ухудшается перфузия крови в участках поражений головного мозга (рис. 8.11).

а б в

Рис. 8.11. ОФЭКТ головного мозга с 99mТс-эксаметазимом. Поперечные сканы: а – норма; б – ишемический инсульт (снижение мозгового кровотока в правом полушарии головного мозга); в – болезнь Альцгеймера (снижение кровотока в обеих полушариях головного мозга).

ПЭТ выполняется с позитрон излучающими РФП. Чаще всего используется флюородеоксиглюкоза (18F−период полураспада 110 мин), вода (15О − период полураспада 2 мин). Глюкоза и кислород аккумулируются в головном мозге соответственно метаболической активности. Метод позволяет получать локально данные о кровотоке и биохимическую информацию, что улучшает диагностику при опухолях, нарушениях мозгового кровообращения, эпилепсии, травмах.

Методы лучевых исследований позвоночника и спинного мозга

При исследовании позвоночника в качестве первичного метода применяется рентгенография.

Рентгенография позволяет оценить форму, положение и структуру позвонков, отростков, дуг. По косвенным признакам возможно определение со-

~293~

стояния межпозвонковых дисков, мягких тканей. Ограничение рентгенографии: малочувствительна к потере губчатого вещества тел позвонков из-за массивных мягких тканей в грудной клетке и поясничном отделе позвоночника.

Функциональная рентгенография (снимки в крайних физиологических положениях, обычно сгибания и разгибания) дает возможность уточнить патологическую подвижность в вертебральных сегментах или их фиксацию.

Остеосцинтиграфия применяется как первичный метод при поисках метастазов в позвоночник, служа ориентиром для рентгенографии, КТ или МРТ.

КТ способна давать более детальную информацию об очаговых поражениях позвонков, чем рентгенография, а также показывает поражения в межпозвонковых дисках.

Но КТ уступает рентгенографии и продольной томографии в изображении подхрящевых замыкающих пластинок тел позвонков и в оценке высоты межпозвонковых дисков.

КТ имеет ограниченный обзор (не более трех вертебральных сегментов), больший объем исследований связан со значительным возрастанием дозовой нагрузки.

Рис. 8.12. Магнитно-резонансные томограммы грудного отдела позвоночника. Т1ВИ (а) и Т2-ВИ (б) грудного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Видны тела позвонков правильной формы (1), межпозвонковые диски (фигурная стрелка) с обычной гидрофильностью (светло серые). В просвете дурального мешка – спинной мозг в виде более тёмной полосы равномерной ширины. Норма.

МРТ является методом выбора при визуализации спинного мозга (рис. 8.12):

~294~

1.Превосходит КТ за счет более широкого обзора позвоночника, возможности получения изображения в любой проекции, хорошо отображается костный мозг в телах позвонков и его патологические изменения.

2.Показывает высоту межпозвонковых дисков, визуализируются диски с дифференцировкой их структуры (пульпозное ядро и фиброзное кольцо).

3.Дает изображение паравертебральных мягких тканей и всех структур позвоночного канала и является единственным неинвазивным методом визуализации, позволяющим обнаружить поражения, не изменяющие толщину и форму спинного мозга.

Гиперостозы, костные секвестры, обызвествления мягких тканей лучше выявляются при КТ.

КТ и МРТ почти полностью вытеснили дискографию − введение КС непосредственно в межпозвоночный диск под контролем рентгеноскопии или КТ.

Миелография также почти полностью заменена МРТ. При миелографии в субарахноидальное пространство спинного мозга вводится неионное водорастворимое КС. Миелография способна выявлять объемные образования, изменяющие субарахноидальное пространство по дефектам наполнения и сужения контрастного столба. Основной недостаток метода − инвазивность.

8.2. Травмы черепа и головного мозга

Краниография выявляет переломы костей черепа.

Переломы костей черепа. Линейные переломы (трещины) костей свода черепа возникают в месте приложения силы. Перелом определяется как полоска просветления, местами раздваивающаяся (рис. 8.13).

Рис. 8.13. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Определяются линии перелома в теменновисочной области (стрелки). Линейный перелом теменно-височной области.

Наблюдаются также вдавленные, дырчатые и оскольчатые переломы. Характерным признаком вдавленного перелома является наличие локального участка повреждения костей свода черепа с внедрением костных отломков в его полость (рис. 8.14).

~295~

Рис. 8.14. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Определяется внедрение костных отломков в полость черепа в области лобной кости (стрелка). Вдавленный перелом лобной кости.

Оскольчатые переломы характеризуются образованием множества костных фрагментов и трещин.

Вдавленные переломы небольших размеров, сопровождающиеся внутричерепным смещением отломков и образованием костного дефекта, называются дырчатыми. Являются типичными для огнестрельных и неогнестрельных ранений.

Переломы основания черепа, как правило, являются продолжением линейных переломов костей свода. Соответственно клиническим и рентгенографическим признакам производят рентгенограммы передней, средней или задней черепных ямок.

Повреждения головного мозга. В основном, тяжесть травмы и лечебная тактика обусловлена повреждением мозга, а не переломами. Отсутствие переломов не исключает тяжелых внутричерепных повреждений.

В связи с этим, первичным методом визуализации при черепно-мозговой травме является КТ. КТ имеет преимущества:

1.Высокая чувствительность к скоплениям свежей крови с образованием свертков.

2.Возможность исследования пациентов с системами жизнеобеспечения (ограничена при МРТ из-за магнитных полей).

КТ позволяет выявить все повреждения головного мозга, требующие

хирургического лечения. На компьютерных томограммах зона свежего кровоизлияния имеет повышенную плотность, положение, величина и форма ее зависят от источника и локализации кровотечения (рис. 8.15).

~296~

Рис 8.15. Компьютерная томограмма головного мозга. В периферических отделах лобного полюса справа (верхняя лобная извилина) определяется гиперденсивный участок (стрелка) с отеком белого вещества со смещением переднего рога правого желудочка кзади. Черепно-мозговая травма: ушиб мозга в области верхней лобной извилины справа.

Из-за отека мозговой ткани вокруг кровоизлияния определяется гиподенсивная зона. Интенсивность тени гематомы в первые 3 дня после травмы усиливается с последующим уменьшением и исчезновением в течение 2-3 недель. В хроническую стадию (от 1 месяца до нескольких лет) определяется снижение плотности в области гематомы.

На МРТ в острый период (до 24 часов) на Т1-взвешенном изображении центр гематомы является изоинтенсивным и выражено гипоинтенсивным на Т2-взвешенном изображении (дезоксигенация сгустка – образуется парамагнитный дезоксигемоглобин). Прилежащие участки мозгового вещества из-за отека при МРТ в Т1-взвешенном изображении гипоинтенсивны, а в Т2взвешенном изображении гиперинтенсивны. В подострый период (от нескольких дней до месяца) центр гематомы изоинтенсивен на Т1-взвешенном изображении и умеренно гипоинтенсивен на Т2-взвешенном изображении. Периферические участки гиперинтенсивны на Т1-взвешенном и Т2взвешенном изображениях (превращение дезоксигемоглобина в метгемоглобин через 3-4 дня). Окружающая зона отека изоинтенсивна на Т1взвешенном и гиперинтенсивна на Т2-взвешенном изображениях. В хроническую стадию центральные участки гиперинтенсивны в Т1- и Т2-режимах (внеклеточный лизированный метгемоглобин из эритроцитов – от нескольких месяцев до года). Периферические участки гиперинтенсивны в Т1- и Т2режимах. Постепенно всю зону гематомы заполняет гемосидерин (изоинтенсивный на Т1-взвешенном изображении и гипоинтенсивный на Т2взвешенном изображении).

Ушибы мозга. Локализованные травматические внутричерепные повреждения представляют собой очаги контузионного характера с отеком и кровоизлияниями или без них, или же являются гематомами в чистом виде. Травматические гематомы редко локализуются в базальных отделах мозга и часто носят множественный характер.

8.3. Заболевания головного мозга

Сосудистые заболевания головного мозга. Острое нарушение мозгово-

го кровообращения встречается наиболее часто среди сосудистых заболева-

~297~

ний головного мозга. В острой стадии главная задача визуализации − отличить геморрагический инсульт от ишемического. В качестве первичного метода используют КТ. КТ показывает наличие кровоизлияния уже в ранние сроки, что имеет значение в определении тактики лечения (антикоагулянтная терапия показана при ишемических инсультах и противопоказана при геморрагических). Если имеется несоответствие данных КТ и клинической картины, показана МРТ, включая перфузионную и диффузионную МРТ, а также МРТ ангиографию.

Ишемические инсульты. Необходимо определять три фазы ишемических инсультов: острую, подострую и хроническую. КТ недостаточно чувствительна в острую фазу ишемического инсульта (первые несколько часов), через 6-8 часов выявляется гиподенсивная зона с нечеткими контурами. В 1520% в течение 24-48 часов могут определяться гиперденсивные геморрагические включения в зону инфаркта мозга (рис. 8.16).

Рис 8.16. Компьютерная томограмма головного мозга. Отмечается снижение плотности в левой лобно-височно-теменной области (стрелки). Срединные структуры не смещены. Желудочки мозга не расширены, форма их не изменена. Сглажены борозды левого полушария головного мозга. Ишемический инсульт (подострая фаза) в левой лобно-височно- теменной области.

МРТ более чувствительна: 80% ишемических инсультов выявляются в течение первых 12 часов. Особенно чувствительны к нарушениям кровотока в головном мозге перфузионная и диффузионная МРТ, которые позволяют обнаружить их уже с первых минут инсульта. Демонстрируют, помимо зоны инфаркта (цитотоксический отек), зону обратимых изменений с риском развития ишемии, в которой снижен коэффициент диффузии или объем церебрального кровотока. В области инфаркта диффузионная МРТ показывает гиперинтенсивный сигнал из-за уменьшения диффузионного коэффициента вследствие отека (рис. 8.17).

Зона отека в Т2-взвешенном изображении определяется как гиперинтенсивная. Через 3-5 дней отек становится более выраженным, и границы инфаркта опознаются четче. Обширный инфаркт может вызвать набухание мозга и привести к смещению срединных структур. На определенных этапах (2-3 недели) область инфаркта может быть изоинтенсивной, так как отек исчезает, уменьшается и объемное воздействие. В хроническую фазу через 1-2 месяца образуется постинфарктная киста.

~298~

Рис. 8.17. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б). Поперечные срезы, уровень верхней части тел боковых желудочков. Справа перивентрикулярно в нижне-медиальной части теменной доли имеется участок гипоинтенсивный на Т1-ВИ, умеренно гиперинтенсивный на Т2-ВИ (стрелки). Ишемический инсульт в острой фазе в правой теменной доле.

Внутримозговые кровоизлияния. КТ позволяет диагностировать практически все внутричерепные кровоизлияния. Свежее кровоизлияние характеризуется высокой плотностью. В течение первых дней вокруг гематомы появляется зона отека. Острая мозговая гематома наблюдается в течение нескольких дней (рис. 8.18).

Рис. 8.18. Компьютерная томограмма головного мозга. Справа в височной доле определяется участок неоднородно повышенной плотности (стрелка). Срединные структуры смещены влево. В третьем и боковых желудочках определяется гиперденсивное содержимое. Конвекситальные борозды головного мозга справа сглажены. Острая мозговая гематома справа в височной доле.

Подострая гематома длится 1-2 недели. Плотность гематомы уменьшается от периферии к центру. После этого она переходит в хроническую стадию. По истечении двух месяцев гематома становится гиподенсивной и образуется постгеморрагическая киста.

В первые несколько часов после кровоизлияния в головной мозг в Т1взвешенном изображении сверток крови изоинтенсивен, а в Т2-взвешенном изображении гиперинтенсивен из-за воды, содержащейся в свертке крови

(рис. 8.19).

~299~

А б

Рис. 8.19. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б). Поперечные срезы, уровень тел боковых желудочков. В правой теменной доле имеется неправильной формы жидкостное образование с нечеткими контурами, дающее изоинтенсивный и слабо повышенный сигнал на Т1-ВИ, повышенный сигнал на Т2-ВИ (черные стрелки). Вокруг образования зона отека: сниженный сигнал на Т1-ВИ, значительно повышенный – на Т2-ВИ (белые стрелки). Острая мозговая гематома в правой теменной доле.

Вподострой фазе через 3-5 дней образуется метгемоглобин в месте кровоизлияния, и магнитный сигнал в Т1- и Т2-взвешенных изображениях прогрессивно увеличивается.

Вхроническую фазу гемосидерин обусловливает увеличение интенсивности в Т2–взвешенном изображении (рис. 8.20).

Рис. 8.20. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б). Поперечные срезы, уровень нижней части тел боковых желудочков – 3-го желудочка. Справа в области подкорковых ядер имеется неправильной формы жидкостное образование, дающее повышенный сигнал на Т2-ВИ и сниженный на Т1-ВИ (стрелки). Гематома в наружной части области подкорковых ядер справа (хроническая фаза).

Субдуральная гематома. Острая субдуральная гематома видна на КТ как гиперденсивное образование между костями и поверхностью головного мозга. Смещается и деформируется вследствие компрессии боковой желудочек на стороне поражения. Зона отека в головном мозге, в отличие от внутримозговых гематом, отсутствует (рис. 8.21).

~300~