Uchebnoje_posobije_1

ным с клинической картиной, подозрительной на некротический или осложненный панкреатит.

Перед проведением КТ с контрастированием необходимо устранить дегидратацию, чтобы предотвратить повреждение почек контрастным веществом.

Преимущества КТ с контрастированием перед УЗИ:

1.Точнее дифференцируется некротическая форма от отечной: участки некроза не усиливаются, в отличие от отечной ткани железы.

2.Превосходит УЗИ в оценке перипанкреатического распространения воспалительного экссудата и дифференцировании скоплений жидкости от флегмонозного инфильтрата, состоящего из отечных, инфильтрированных

инекротических тканей самой железы и забрюшинного пространства.

3.Точнее распознаются массивные кровоизлияния при эрозиях стенок сосудов.

В1/3 случаев острого панкреатита (отечная форма) при КТ изменения не обнаруживаются или выявляется только небольшое увеличение размеров поджелудочной железы.

КТ с внутривенным контрастированием может подтвердить подозреваемый по клинической картине или по данным УЗИ абсцесс, демонстрируя окружающее его кольцо контрастного усиления. Но наиболее точно инфицирование и абсцедирование устанавливается посредством пункции с аспирацией под контролем УЗИ или КТ (чтобы избежать примеси кишечного содержимого, что важно для доказательства инфицирования).

МРТ также точна в распознавании панкреонекроза и может служить альтернативой КТ с контрастированием.

Хронический панкреатит. Часто обнаруживается кальцификация поджелудочной железы при рентгенографии. При УЗИ в начальных стадиях заболевания поджелудочная железа может быть неизмененная или увеличенная, гипоэхогенная с расширением протока. При фиброзной форме хронического панкреатита размеры уменьшаются, появляется усиленная и неоднородная эхогенность ткани поджелудочной железы. Панкреатический проток может иметь участки расширений и сужений из-за стенозов. Обнаруживаются конкременты и кальцификаты, дающие очаги гиперэхогенности с дистальным акустическим ослаблением. КТ уточняет патоморфологию поражения, особенно один из наиболее важных симптомов – обызвествления в же-

лезе (рис. 5.36).

Рак поджелудочной железы. УЗИ позволяет распознать большинство опухолей головки и прилежащих отделов тела железы и их воздействие на панкреатический и общий желчный протоки; менее информативно при раке хвоста и каудального отдела тела и недостаточно для определения резектабельности. Наиболее частый признак рака поджелудочной железы – увеличение ее отделов. В 70% случаев опухоль локализуется в области головки поджелудочной железы. Обычно рак проявляется гетерогенной эхоструктурой, снижением эхогенности. Вирсунгов проток расширяется. Расширяется также

~231~

общий желчный проток при раке в области головки поджелудочной железы

(рис. 5.37).

Рис. 5.36. Компьютерная томография брюшной полости на уровне L 1. Поджелудочная железа деформирована. Структура ее неоднородная. Множественные кальцинаты в паренхиме поджелудочной железы (стрелками указаны отдельные кальцинаты). Хронический панкреатит.

Рис. 5.37. Сонограмма поджелудочной железы. Увеличение головки поджелудочной железы с неоднородной эхогенностью (стрелки). Рак головки поджелудочной железы.

Возможности КТ в диагностике рака поджелудочной железы:

1.Нативная КТ недостаточно чувствительна к небольшим опухолям.

2.Метод выбора – КТ с внутривенным контрастированием, обеспечивающая более точное, чем УЗИ, распознавание рака и более достоверную оценку его локального распространения.

3.Диагностику рака в более ранней стадии (возможна панкреатодуоденальная резекция) улучшила КТ с контрастированием, при которой ложноотрицательные результаты составляют лишь 1-3%. Изображения, получаемые в момент максимального контраста между усиливающейся паренхимой и слабо васкуляризованной опухолью, позволяют выявлять опухоли размером до 1-2 см и уточнять их границы; лучше визуализируется панкреатический проток.

СКТ конкурирует МРТ с контрастированием (рис. 5.38).

~232~

Рис. 5.38. МРТ брюшной полости на уровне L 2. Т2-взвешенное изображение. Увеличение и деформация контуров поджелудочной железы (стрелка). Рак головки поджелудочной железы.

Детали морфологии протока (расширение, локальные сужения и сообщения с псевдокистами) лучше всего выявляются при ЭРПХГ; к ней следует прибегать в сомнительных случаях. В будущем место ЭРПХГ, обременительной для пациентов и иногда осложняющейся острым панкреатитом, займет МРХПГ. Она не уступает ЭРПХГ в оценке расширения и стеноза вир-

сунгова протока и панкреатических кист.

Роль КТ и МРТ в отборе больных для хирургического лечения сводится к выявлению признаков неоперабельности рака: вовлечение крупных перипанкреатических сосудов, метастазы в печень и лимфатические узлы, асцит, инвазия окружающих тканей.

~233~

ГЛАВА 6.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

6.1. Методы лучевых исследований мочевыделительной системы

Лучевые исследования назначаются каждому больному, у которого предполагают заболевания или повреждения почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Ультразвуковые исследования. УЗИ почек. В связи с безвредностью и высо-

кой информативностью сонография в большинстве случаев является первым методом, с которого начинается исследование в урологической клинике.

Для эхографии почек больной не нуждается в специальной подготовке, однако при исключении продуктов, вызывающих вздутие кишечника, ультразвуковая диагностика становится более точной.

Обнаружение почек при УЗИ приближается к 100%. Однако у больных с ожирением III-IV степени, особенно с плотным строением подкожножирового слоя, поглощающего значительную часть ультразвуковой энергии, при гипоплазии, сморщивании, дистопии, жировом или амилоидном перерождении почки лоцируются с трудом.

Сонография проводится как со стороны спины, так и со стороны живо-

та.

При обследовании со стороны живота правая почка лоцируется через печень. Левая почка при таком положении тела больного лоцируется с трудом, так как мешает кишечник. Исследования почек проводятся через правый и левый бок в положении больного лежа и стоя в различных сканах.

На эхограмме в продольном сканировании нормальная почка имеет овальную форму, четкие контуры и делится на хорошо отграниченные зоны. Величина ее в среднем у взрослого составляет 7,5-12,5 см, ширина 4,5-6,5 см, толщина 3,5-5 см. Различие в длине почек не превышает 1,5-2 см. Почка у новорожденных пропорционально больше по объему и массе, чем у взрослого. Соотношение толщины, ширины и длины почек у новорожденного составляет 1:1,5:2; у взрослого – 1:1,5:3. У новорожденного длина почки равна 4-4,5 см, ширина – 2,5-2,7 см и толщина – 2-2,3 см. К концу первого года жизни почки достигают в длину 7 см, в ширину – 3,7 см, в толщину – 2,6 см. Сама почка покрыта соединительнотканной капсулой, вырисовывающейся как непрерывная светлая полоска шириной в 1-1,5 мм. Корковое и мозговое вещество обусловливает темную область (почти свободную от эхосигнала) шириной от 15 мм до 25 мм. Эта периферическая зона представляет собой паренхиму. Заметны лишь мелкие эхопозитивные включения. Эхонегативные участки в паренхиме – это почечные пирамиды, у взрослых в норме нелоцируемые. Каждая из них имеет диаметр 5-9 мм. Нормальное корковое вещество почек обладает меньшей эхогенностью, чем селезенка или печень. Центральная зона лоцируется как скопление эхоструктур с неравномерным от-

~234~

ражением, соответствует чашечно-лоханочной системе (рис. 6.1). В норме передне-задний размер почечной лоханки не превышает 1,0 см, мочеточники почти не лоцируются, за исключением верхней трети. Средняя и нижняя их трети лоцируются только при расширении более 1 см.

Рис. 6.1. Сонограмма правой почки. Почка бобовидной формы. Кортико-медулярная зона относительно гипоэхогенна. Чашечнолоханочный комплекс повышенной эхогенности. Норма.

Вследствие низкой информативности эхолокация мочеточников и сосудов почек, за исключением редких случаев, большого практического значения не имеет.

Возможности УЗИ как метода первичной визуализации:

1.Позволяет оценить положение почек, смещаемость при дыхании, размеры, форму, очертания, дифференцировку паренхимы на кору и медуллярный слой, ренальный синус с элементами чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и периренальные ткани.

2.Ориентирует относительно характера заболевания, необходимости дальнейшей визуализации и выбора ее метода.

3.Визуализируется большинство камней в ЧЛС.

4.Отображает расширение ЧЛС, метод высокочувствителен к обструкции мочевых путей.

5.Позволяет выявить диффузные и очаговые изменения паренхимы почек.

Недостатки:

1.Не дает информации о функции почек.

2.Плохо визуализируются мочеточники.

УЗИ мочевого пузыря. Безопасно и достаточно информативно. Возможно лишь при хорошо наполненном мочевом пузыре мочой или дезинфицирующим раствором. Размеры зависят от степени его наполнения (средняя емкость 250-300 мл). Наполненный мочевой пузырь в норме свободен от эхосигналов, имеет четкие контуры, расположен в полости малого таза, позади лонного сращения. Чаще овальная или грушевидная форма. Толщина стенки мочевого пузыря в норме при его заполнении составляет 3-6 мм, а слизистой оболочки – менее 2 мм.

~235~

Предстательная железа вырисовывается непосредственно позади мочевого пузыря и в норме имеет ровные очертания. Ткань железы представлена сплошным чередованием эхонегативных участков и мелких точечных линейных структур. Длина железы 2,5-4 см, переднезадний размер – 1,8-2,5 см, по-

перечный – 2,7-4,2 см (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Сонограмма мочевого пузыря и предстательной железы (сагиттальная плоскость). Мочевой пузырь − норма. Предстательная железа увеличена, структура ее неоднородная – доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

При исследовании трансуретрально или, что чаще, трансректально, можно получить изображения верхушки, средней части и основания железы

исеменных пузырьков. Они гипоэхогенны относительно паренхимы предстательной железы.

Внастоящее время УЗИ заняло центральное место в исследовании мочеполовой системы, т.к. имеет большую диагностическую ценность, дешево

инеинвазивно. Обычное УЗИ дает информацию о морфологии, но не о функции. УЗИ – отличный вспомогательный метод при различных инвазивных процедурах, таких как нефростомия, биопсия и дренирование.

Рентгенологические исследования. Обзорная рентгенография брюшной полости − первичный метод рентгенологического исследования мочевыделительной системы. Подготовка: необходимо очистить кишечник накануне вечером и утром в день исследования. В рентгеновский кабинет пациент должен явиться натощак. Больные с острой почечной коликой обследуются без предварительной подготовки. Обзорную рентгенограмму выполняют на пленке 30×40 см. Она должна охватывать область всего мочевого тракта, начиная от Х грудного позвонка и кончая нижним краем лобкового сочленения.

Интерпретация обзорных рентгенограмм включает в себя оценку качества снимка, определение правильности проекции, изучение теневой картины мягких тканей, костного скелета, органов ЖКТ, почек, мочеточников, мочевого пузыря.

~236~

Почки расположены в виде бобовидных теней на уровне ХII грудного – II поясничного позвонков слева и I-III поясничного – справа. Верхние полюсы расположены ближе к срединной линии, чем нижние. Контуры теней почек в норме ровные и имеют вид дугообразных линий, выпуклых в латеральную сторону, может быть «горбатая», дольчатая почка, как вариант нормы.

Величина почек при рентгенологическом исследовании у взрослых: длина 11,5-13,7 см, ширина 5,1-6,7 см. Нормальные мочеточники на обзорном снимке не видны. Опорожнившийся мочевой пузырь на обычном снимке не виден. Обзорная рентгенография почек и мочевого пузыря в прямой проекции помогает выявить конкременты, обызвествления мягких тканей и газ. Это общая часть всех обычных рентгенологических исследований мочевых путей, которая должна предшествовать исследованиям с использованием РКС.

Экскреторная урография (ЭУ). ЭУ является ведущей методикой исследования почек. К преимуществам ЭУ относятся возможности ее применения в детской практике, при сужениях мочеиспускательного канала, сморщивании мочевого пузыря, при травмах почек и почечных кровотечениях.

При ЭУ внутривенно вводят контрастное вещество (на 1 кг веса - 1 мл раствора, содержащего 300 мг йода /мл).

Противопоказания к исследованию: повышенная чувствительность к препаратам йода и тяжелое состояние больного.

Снимки производятся в течение первых 60 сек, что позволяет увидеть почки во время нефрографической фазы, но чаще через 5-7 мин после инъекции, затем через 10-15 мин и 20-25 мин, если нет тени, то выполняют отсроченные снимки через 60 мин и 120 мин. Урография предполагает стандартный набор снимков, но требует индивидуального подхода.

В нефрографическую фазу появляется отчетливая тень всей почечной паренхимы, содержащей контрастное вещество, которое еще не элиминируется в чашечки и лоханку. У здорового человека тень почечной паренхимы однородна. В дальнейшем появляется изображение лоханок, находящихся на уровне тел I и II поясничных позвонков, правая – на 0,8-2 см ниже левой. Смещение лоханки ниже III поясничного позвонка – ненормальное явление. Почки подвижны при дыхании; их экскурсия в краниокаудальном направлении может достигать 10 см. При исследовании в горизонтальном и вертикальном положении больного смещение почки в одинаковых условиях дыхательной паузы не должно быть более 1,5 позвонков. Почечная лоханка обычно располагается в пределах почки, но может располагаться и экстраренально. Кратчайшее расстояние от контура лоханки до латерального контура тени почки в норме – 2-3 см. Форма почечной лоханки разнообразна, но чаще треугольная, причем основание ее обычно параллельно продольной оси тела. Верхняя и наружные границы лоханки выпуклые, нижняя – вогнутая. Размеры лоханки вариабельны, емкость ее в среднем 6-7 мл. Имеются большие и малые почечные чашечки. Больших чашечек обычно 3, они соединяют лоханку с малыми чашечками. В каждой большой чашечке различают основа-

~237~

ние – место соединения ее с лоханкой, шейку – среднюю часть чашечки в виде удлиненной трубочки и вершину, от которой отходят одна или несколько маленьких чашечек. Число маленьких чашечек – от 4 до 20. В каждой малой чашечке различают три части: шейку – самую узкую часть в месте отхождения малой чашечки от большой, собственно чашечку и свод, который окружает конусовидный сосочек (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Экскреторная урограмма. 7 мин. Изображение чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. Норма.

Поскольку малые чашечки располагаются в разных плоскостях, получить изображение каждой из них не всегда удается, поэтому во многих случаях необходимо прибегать к многопроекционному исследованию.

В процессе рассмотрения экскреторных урограмм можно наблюдать различные фазы опорожнения верхних мочевых путей, начиная с чашечек и лоханки и кончая терминальными отделами мочеточника. Поскольку опорожнения чашечек происходят неодновременно, то на нормальной урограмме одни чашечки оказываются заполненными контрастным веществом, другие его не содержат, так как находятся в фазе сокращения. Подобные фазы систолы и диастолы выявляются на серии урограмм, видеомагнитной записи.

Нормальный мочеточник на экскреторной урограмме не бывает равномерно заполнен контрастным веществом на всем протяжении и представляется в виде веретенообразных теней, которые соответствуют наполнению контрастным веществом отдельных цистоидов в фазе систолы и диастолы.

У большинства людей цистоидов бывает 3, реже 2. Контрастированные мочеточники видны в виде тяжа шириной от 3 до 10 мм. ЭУ позволяет также произвести рентгенологическое исследование мочевого пузыря (нисходящая или экскреторная цистография).

Преимущества ЭУ:

1.Быстрое исследование всех мочевых путей.

~238~

2.Возможность выявить структуру ЧЛС.

3.Обнаружение камней, особенно в мочеточниках.

4.Точная диагностика обструкции.

Недостатки метода:

1.Зависимость от функциональной способности почек.

2.Неудовлетворительная возможность оценить структуру почечной паренхимы на предмет наличия кист или солидных образований.

3.Все почечные контуры обнаружить трудно, часто не удается обнаружить образования, исходящие из передних или задних отделов почки.

4.Невозможность оценить околопочечное пространство.

5.Необходимость использовать контрастное вещество и излучение.

6.Невозможность исследовать уровень клубочковой фильтрации. Однако

последний можно оценить, если взять кровь больного через 3-4 ч после введения контрастного вещества и исследовать ее на содержание йода.

При сниженной функции почек визуализацию мочевых путей улучшает модификация ЭУ – инфузионная урография.

Способность урографии продемонстрировать детальную анатомию ча- шечно-лоханочной системы и окружающей паренхимы важна для диагностики капиллярного некроза, опухолей почечной лоханки, губчатой почки, поликистоза почек и мочеполового туберкулеза. Метод точен в диагностике конкрементов мочевых путей, но по чувствительности уступает КТ. Ее роль при обструкции мочевых путей дебатируется; сочетание обзорного снимка, УЗИ и нефросцинтиграфии представляет альтернативу, но при наличии острой обструкции (почечная колика) урограмма является важным диагностическим методом. Небольшие изменения слизистой оболочки чашечнолоханочной системы и мочеточников лучше всего выявляются на урограммах, что делает метод чрезвычайно важным в диагностике ранних стадий карциномы верхних мочевых путей. Врожденные пороки развития, например, сращения почек, ротация, варианты строения чашечно-лоханочной системы, хорошо видны на урограммах. При травмах, когда предполагается минимальное повреждение почки, урография дает возможность быстрого и эффективного обследования.

Прямая пиелография – это прямое введение контрастного вещества (75100 мг йода/мл, 7-8 мл) в просвет верхних мочевых путей. Препарат можно ввести ретроградно, т.е. через катетер, установленный в мочеточник при цистоскопии, или антеградно – через иглу или нефростомическую трубку. В таких случаях необходима сложная методика, использующая стерильные условия, низкое давление в игле, разведенное контрастное вещество с низкой вязкостью, рентгеноскопию. В отличие от внутривенной урографии, метод позволяет получить изображение чашечек, лоханки и мочеточника независимо от функциональной способности почек (рис. 6.4).

~239~

Рис. 6.4. Ретроградная пиелография слева. Более контрастное изображение чашечек, лоханки, по сравнению с экскреторной урограммой. Норма.

Лоханочно-почечный рефлюкс в паренхиму почки и окружающие ткани необходимо избегать, вводя контрастное вещество под низким давлением, т.к. рефлюкс может вызвать не только осложнения (боль, инфекцию), но и диагностические затруднения.

Метод демонстративен для диагностики:

1.Небольших изменений слизистой.

2.Дивертикулов и полостей.

3.Различных процессов, включающих и обструкцию, когда внутривенная урография неинформативна.

4.При отсутствии изображения верхних мочевых путей при внутривенной урографии.

5.У больных с риском внутривенного введения йодсодержащих КС, ограничивающим применение ЭУ.

Метод противопоказан при острых воспалительных процессах в почках

и мочевых путях и при макрогематурии.

Ретроградное введение РКС в мочеточник через катетер (ретроградная пиелография) почти полностью вытеснено применением КТ и МРТ. При антеградной пиелографии РКС вводят в почечную лоханку через нефростому, наложенную для декомпрессии мочевых путей, или посредством прямой пункции, выполняемой с целью получить материал для бактериологических и цитологических исследований.

Ангиография: по методу Сельдингера катетер вводят в венозную или артериальную системы. Дистальный конец катетера под рентгеноскопическим контролем устанавливают в сосуд, входящий в исследуемую область или выходящий из нее. Почечная ангиография для выявления и дифференциальной диагностики объемных образований используется в настоящее время редко в связи с применением УЗИ и, особенно, КТ. Ангиография может быть

~240~