Uchebnoje_posobije_1

Фармако-УЗИ с лазиксом способствует дифференцированию дивертикулов чашечек и гидрокаликса (расширение после лазикса) от кист.

Критерии КТ при кистозном образовании почек: гомогенное содержание, близкое по плотности к воде; стенки кисты едва заметны; ровные границы; отсутствие усиления при внутривенном усилении. При наличии этих критериев диагноз точен в 93-98% случаев. Еще более чувствительна МРТ, так как может выявлять небольшие скрытые опухоли в стенках почечных кист.

Ангионефросцинтиграфия показывает зону пониженного накопления препарата.

6.3. Тактика лучевого исследования при почечной колике, макрогематурии и гипертонии

Почечная колика. Поскольку при острой боли в брюшной полости возможна не только почечная колика, но и другая патология, дифференциальная диагностика этих состояний строится, прежде всего, на изучении анамнестических данных и клинических исследований.

Однако нередко лучевая диагностика в этом комплексе приобретает решающее значение.

Основные задачи лучевого исследования: установить причину клинического синдрома, определить локализацию и распространенность патологических изменений в органах брюшной полости, выяснить характер осложнений.

Лучевое исследование начинается с рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полости. При этом возможно выявление различных патологических состояний, в том числе и конкрементов в мочевыделительной системе. Затем проводят УЗИ брюшной полости. При этом у больного с почечной коликой характерно расширение лоханки на стороне болевого приступа.

Затем выполняется урография и динамическая сцинтиграфия, которая ценна тем, что позволяет отличить обструктивную уропатию от функциональной (дилатационной) с применением пробы с диуретиком.

Обструктивные нефропатии проявляются в диагностических изображениях расширением ЧЛС. УЗИ позволяет обнаружить расширение и оценить его степень, однако заподозренная при УЗИ обструктивная уропатия требует подтверждения.

Методом, используемым для подтверждения обструкции, дифференцирования от необструктивного расширения мочевых путей, выяснения уровня и причины обструкции, является экскреторная урография (ЭУ) (рис. 6.27).

Возможности ЭУ:

1.Обструкция распознается на основании расширения ЧЛС и замедленной в различной степени экскреции КС.

2.Устанавливается уровень обструкции и нередко ее причина.

~261~

3.Данные ЭУ могут направить дальнейшую визуализацию на исключение опухоли таза как причину обструкции.

Рис. 6.27. Экскреторная урография. Резкое расширение и деформация чашечек в правой почке (стрелка). Гидронефроз правой почки.

Однако для этого должна быть сохранена выделительная функция почки. Сочетание немой почки при ЭУ с расширением ЧЛС при УЗИ подтверждает обструкцию, но не дает возможности судить об ее уровне и причине. При сниженной выделительной функции почек можно использовать:

1.Отсроченные снимки (до 24 ч после введения рентгеноконтрастного средства).

2.Фармакоурографию с лазиксом.

3.Инфузионную ЭУ.

Если темп клубочковой фильтрации не ниже 10-15 мл/мин, для подтверждения или исключения обструкции применяют:

1.Фармако-УЗИ с лазиксом.

2.Диуретическую радионуклидную ренографию (позволяет также отличить

обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной).

Однако оба последних метода неточны: возможны как ложноположительные (нечувствительность почек к лазиксу, далеко зашедшая обструкция с выраженным снижением функции почек), так и ложноотрицательные результаты.

Возможности динамической нефросцинтиграфии:

1.Визуализация расширения ЧЛС и обструкции мочеточников при повышенном риске введения йодсодержащих КС.

2.Предпочтительна при динамическом наблюдении в процессе лечения больных с обструктивной нефропатией.

3.Особенно полезна, если предполагается стеноз лоханочномочеточникового сегмента.

~262~

Допплерография позволяет:

1.Распознать обструкцию мочевых путей независимо от функции почек по увеличенному сопротивлению кровотоку, дополняя УЗИ или в случае немой почки – ЭУ.

2.Отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной.

Прямая пиелография при немой почке уточняет уровень, а в части случаев причину обструкции, особенно камни. Главное показание – выяснение состояния мочеточника ниже окклюзии, если этот отдел плохо контрастируется при ЭУ, что особенно важно при заболеваниях с тенденцией к множественным поражениям мочевой системы (туберкулез, уротелиальный рак).

КТ менее чувствительна, чем ЭУ, к расширению ЧЛС, но точнее всех методов в распознавании уровня и причины обструкции любой природы:

1.Позволяет установить причину в 2/3 случаев.

2.Информативна даже без внутривенного контрастирования, что ценно у больных с повышенным риском введения йодсодержащих КС.

3.Рано и независимо от функции почек визуализируется гидроуретер.

4.Хорошо отображает ретроперитонеальные поражения – частую причину обструкции мочеточников.

5.Дополненная внутривенным контрастированием, облегчает оценку ЧЛС и позволяет дифференцировать расширенную лоханку от парапельвикальных кист.

УЗИ и КТ позволяют при обструкции мочевых путей оценить атрофию паренхимы почек, а с помощью радионуклидных методов уточняется степень потери ее функции. Эти данные важны при выборе между хирургическим и консервативным лечением.

Послойные методы (УЗИ, КТ, МРТ) помогают дифференцировать пионефроз от неосложненного гидронефроза. При УЗИ для пионефроза характерна слабая эхогенность, а при КТ – повышенная плотность содержимого полостей.

Макрогематурия. Исследование начинают с цистоскопии, определяя тем самым патологию в мочевом пузыре. Если нет изменений, то выполняют УЗИ или КТ почек, дополнительно по показаниям - урографию. Если не выявлены изменения и не обнаруживается патология, выполняют ангиографию.

Гипертония. Известно, что гипертония поражает 7-20% взрослого населения. Среди редких вторичных причин гипертонии наиболее часто встречаются реноваскулярные нарушения. Частота их зависит не только от исследуемой группы населения, но и от определения гипертонии и ее тяжести в этой группе. Частота реноваскулярной гипертонии среди больных гипертонией с диастолическим давлением от 90 до 104 мм рт. ст. составляет менее 1%, а среди больных с диастолическим давлением более 125 мм рт. ст. – около 30%. Больные с диастолическим давлением выше 110 мм рт. ст., пациенты молодого возраста, с неожиданным повышением АД независимо от возраста, плохо поддающиеся терапии, должны быть обследованы, в первую очередь, на возможность реноваскулярной гипертензии вследствие стеноза почечных

~263~

артерий. В данном случае скриннинг-методом может быть сцинтиграфия с каптоприлом и 99mТс-ДМСA. Оценивается транзитное время, но это недостаточно точно. Основа применения каптоприла и его аналогов в сочетании с радионуклидными исследованиями состоит в том, что ингибитор ангиотен- зин-конвертирующего фермента устраняет артериальное сопротивление, вызванное ангиотензином II, поэтому транскапиллярные силы уменьшаются, и функция почек дистальнее стеноза снижается. Когда почечная перфузия снижена, как бывает у пациентов со стенозом почечной артерии, транскапиллярные силы, поддерживающие клубочковую фильтрацию, сохраняются на постоянном уровне за счет повышенного сопротивления эфферентной артериолы. Это сопротивление повышается при действии ангиотензина II. Каптоприл и его аналоги блокируют образование ангиотензина II и, следовательно, устраняют факторы, поддерживающие фильтрацию, поэтому клубочковая фильтрация пораженной почки снижается. Каптоприл нарушает накопление 99mТс-ДМСА больной почкой, вызывая так называемую «медикаментозную нефрэктомию». Последующая ангиография показывает стеноз соответствующей почечной артерии.

6.4. Лучевые признаки повреждений органов мочевыделительной системы

Травмы почки. Обследование начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии. К изолированным повреждениям почки относят: 1) ушиб с образованием субкапсулярной гематомы, 2) нарушение целости чашечнолоханочной системы, разрыв почечной капсулы с забрюшинной гематомой и 3) размозжение или отрыв почки. Субкапсулярная гематома почки проявляется увеличением тени органа с сохранением ровности его контуров, что лучше определяется при КТ и УЗИ.

Разрыв почки с излиянием крови и мочи в околопочечную клетчатку ведет к исчезновению тени почки на обзорной рентгенограмме и контура большой поясничной мышцы на стороне поражения. Если УЗИ и КТ не дали достаточной информации, выполняют внутривенную урографию. На надрыве стенки лоханки или чашечки контрастное вещество скапливается вне их, наблюдается скопление в толще почечной ткани, деформация чашечнолоханочного комплекса, слабое и позднее выделение контрастного вещества

(рис. 6.28).

~264~

Рис. 6.28. Экскреторная урограмма. В области нижнего полюса правой почки скопление контрастного средства неправильной формы (стрелка). Травма правой почки. Разрыв паренхимы правой почки в проекции нижней и средней больших чашечек.

При ангиографии выявляются прямые признаки повреждения кровеносных сосудов и экстравазация контрастного вещества при их разрыве.

Травматические повреждения мочевого пузыря и уретры хорошо выявляются при помощи цистографии и уретрографии, показывающих затеки контрастного вещества. При множественных травмах первичным методом исследования должна стать КТ, т.к. она дает информацию о повреждении окружающих тканей и костей.

~265~

ГЛАВА 7.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Лучевые исследования играют большую роль в диагностике заболеваний эндокринной системы. Наряду с непосредственной визуализацией желез внутренней секреции, роль лучевых исследований связана также с возможностью оценки концентрации гормонов, определяемых в большинстве случаев с помощью радиоиммунного анализа (РИА).

7.1. Лучевая диагностика заболеваний гипофиза

Лучевые методы исследований при заболеваниях гипофиза. Анализ крови на специфические гормоны (функциональные пробы) → Прицельная рентгенография области турецкого седла → Рентгеновская компьютерная томография и/или МРТ.

Лучевая анатомия. Размеры турецкого седла в боковой проекции, определяемые при лучевых исследованиях: передне-задний (сагиттальный) – 9- 14 мм, верхне-нижний (вертикальный) – 7-12 мм.

При КТ и МРТ гипофиз располагается в центре турецкого седла. Визуализируется в виде бобовидного образования с прямым или слегка вогнутым верхним контуром (выпуклым только в периоде полового созревания или во время беременности). Высота гипофиза во фронтальной плоскости – 2-7 мм, ширина (поперечный размер) – 12,9±1,6 мм. Зона гипофиза в коронарной проекции равна 93±1,6 мм2. Центрально в верхней части гипофиза регистрируется его ножка (воронка) шириной менее 4 мм. В норме аденогипофиз и нейрогипофиз большинством методов лучевой диагностики не дифференцируются.

Лучевые признаки заболеваний гипофиза. Опухоли турецкого седла.

Опухоль турецкого седла бывает весьма разнообразной как по гистологической структуре, так и по локализации. Различают опухоли по:

1.Локализации:

1.1.Эндоселлярные – типично наличие округленного расширения просвета турецкого седла, спинка которого истончена, а иногда и вовсе не видна. Вход в турецкое седло расширен, углубление дна сравнительно небольшое, спинка может быть укорочена.

1.2.Супраселлярные – приводят к изменению цистерн. При больших опухолях могут наблюдаться признаки прорастания 3-го желудочка мозга.

1.3.Параселлярные – вызывают изменения в костях свода черепа.

1.4.Ретроселлярные – разрушают спинку седла и задние наклоненные отростки. Спинка седла вначале истончается, отдавливается вперед, иногда может надламываться. К таким опухолям относятся аденома гипофиза, краниофарингиома, опухоль зрительного нерва.

2.Гистологической структуре:

2.1.Ацидофильная аденома проявляется гигантизмом или акромегалией.

~266~

2.2.Базофильная – проявляется в форме болезни Иценко-Кушинга.

2.3.Хромофобная – протекает в виде синдрома адипозогенитальной дис-

трофии.

При больших размерах аденом могут выявляться признаки сдавления нервных образований: расстройства зрения и другие неврологические нарушения.

Аденокарцинома гипофиза развивается из ткани аденогипофиза, характеризуется быстрым инфильтративным ростом, множественными метастазами.

Акромегалия. Акромегалия – заболевание, обусловленное гиперпродукцией соматотропного гормона за счет эозинофильной аденомы гипофиза и диспропорциональным ростом скелета, мягких тканей и внутренних органов. Рентгенографические признаки аденомы гипофиза: размеры черепа увеличены, утолщены кости свода черепа, повышена пневматизация придаточных полостей носа.

Болезнь Кушинга. Болезнь Кушинга обусловлена гиперсекрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом и двухсторонней гиперплазией надпочечников. Для диагностики определяется секреция кортизола, которая подавляется высокими дозами дексаметазона менее чем на 50%, по сравнению с исходным уровнем, при этом уровень АКТГ нормальный или повышенный.

Рентгенологические признаки изменений турецкого седла при объемном образовании гипофиза (рис. 7.1):

1)остеопороз,

2)увеличение размеров,

3)деформация,

4)деструкция.

Рис. 7.1. Прицельная рентгенограмма области турецкого седла в боковой проекции. Визуализируется увеличение размеров и деструкция спинки турецкого седла (стрелка).

Рентгенография нечувствительна к микроаденомам (опухоли гипофиза размером менее 10 мм) и недостаточно специфична: седло может быть расширено при внедрении в него хиазмальной цистерны (синдром пустого седла).

~267~

Изменения области турецкого седла, обнаруженные при рентгенографии, также являются показанием к дальнейшей визуализации (КТ и МРТ). Рентгенография черепа при доступности КТ или МРТ не показана.

Первичным методом визуализации при подозрении на опухоль селлярной области является МРТ (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т2-ВИ в сагиттальной и корональной проекциях.

В области турецкого седла, супра- и параселлярно справа имеется дополнительное тканевое образование неправильной округлой формы с четкими неровными контурами, деформирующее мост и правую ножку мозга, деформирующее медиальную часть правой височной доли и 3-й желудочек, частично замещающее основную кость и распространяющееся на полость основной пазухи (стрелки).

Аденома гипофиза с супра- и параселлярным компонентом и инфильтративным ростом.

В случае ее недоступности выполняется КТ. В трудных диагностических случаях выполняют МРТ с контрастированием. Небольшие опухоли гипофиза видны на КТ-изображениях как очаги с повышенной плотностью, а при МРТ − как поражения с низкой интенсивностью сигнала (рис. 7.3).

~268~

Рис. 7.3. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т2-ВИ в сагиттальной и корональной проекциях. В задней части правой половины передней доли имеется дополнительное тканевое образование правильной округлой формы, дающее резко сниженный сигнал, с четкими контурами, без зоны измененного сигнала вокруг, не выступающее за пределы турецкого седла (стрелка).

Микроаденома гипофиза.

7.2. Лучевая диагностика заболеваний щитовидной железы

Лучевые методы исследования щитовидной железы. Для постановки диагноза заболевания щитовидной железы имеют значение данные следующих лучевых методов исследования:

1.Рентгенография костей.

2.КТ шеи.

3.Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

4.Сцинтиграфия, йодпоглотительный тест щитовидной железы.

5.Исследование функциональной активности щитовидной железы методом радиоиммунного анализа (РИА), т.е. определение концентрации тиреоидных и тиреотропного гормонов в сыворотке.

6.Определение антитиреоидных антител в сыворотке крови методом РИА.

Рентгенография костей. Обнаруживает системный остеопороз при тиреотоксикозе. В результате нарастания остеопороза могут возникнуть патологические компрессионные переломы тел грудных позвонков с последующим образованием кифоза. У детей и подростков находят преждевременное появление точек окостенения, раннее завершение синостозирования.

При гипотиреозе у детей обнаруживается торможение роста, увеличение черепа при сравнительно малых размерах костей таза, расширение и уплощение головок бедренных костей, укорочение шеек бедренных костей. Аналогичные изменения могут быть и в проксимальных концах других длинных трубчатых костей.

~269~

КТ щитовидной железы обычно проводится после УЗИ шеи. Основными показаниями для проведения КТ являются подозрение на рак щитовидной железы, а также определение топографии, размеров и взаимоотношений железы с окружающими органами при гиперплазии, диффузно-узловой и узловой форме зоба, кисте, аденоме. КТ особо важна для планирования оперативного лечения заболеваний щитовидной железы. На КТ щитовидная железа имеет однородную структуру с относительно ровными контурами, хорошо отграничеными от окружающих тканей. Нормальная железа имеет плотность

70 ± 10 HU.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Методика. Обследование проводится датчиком с частотой не менее 5 МГц в продольном и поперечном сечениях. Объем щитовидной железы рассчитывается по формуле J. Brunn (1981), где произведение длины, ширины и толщины долей умножается на коэффициент 0,479. Объем щитовидной железы для лиц старше 18 лет составляет 4,4-18 мл (до 20 мл при беременности) у женщин и 7,7-25 мл у мужчин. Плотность тиреоидной ткани сопоставляется с тканью околоушной слюнной железы обследуемого.

Нормальной (однородной) является мелкоячеистая структура железистой ткани, точечная гипоэхогенная зернистость которой не превышает в диаметре 1 мм (рис. 7.4). При визуализации на таком фоне отличающихся по эхогенности участков констатируется неоднородный (гетерогенный) характер эхографической структуры, который в зависимости от распространенности этих изменений может соответствовать диффузной (неузловой) или очаговой (узловой) патологии.

Щитовидная железа является дольчатым подковообразным органом, расположенным в средней трети шеи. Железа состоит из двух боковых долей, каждая из которых имеет длину около 5 см и ширину около 2,5 см, соединенных перешейком (шириной до 1 см), прикрывающим спереди II и III кольца трахеи. Перешеек часто отсутствует или представлен полоской фиброзной ткани. Объем щитовидной железы варьирует в зависимости от возраста и пола. Пирамидальная долька, которая представляет собой языкооб-

~270~