Глава 7 Урогенитальный кандидоз

Урогенитальный кандидоз — поражение мочеполовых органов дрожжеподобными грибами рода Candida.

Эпидемиология. У женщин заболевание встречается гораздо чаще, чем у мужчин. Из 100 млн ежегодных визитов к врачам по поводу вагинита 25 % обусловлены кандидозным вульвовагинитом. Хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза переносят в своей жизни 79 % женщин. Заболеваемость вагинальным кандидозом за последние 20 лет резко возросла. В настоящее время кандидоз стоит на втором месте после бактериального вагиноза среди всех инфекций влагалища (по другим данным, на первом с частотой около 20 %) и является одним из наиболее распространенных поводов для обращения к гинекологу. Пик заболеваемости урогенитальным кандидозом у женщин приходится на возраст от 20 до 40 лет.

У женщин кандидозу мочеполовых органов более всего способствуют эндогенные факторы. Под влиянием последних возникает заболевание, обусловленное грибами, ранее находившимися на слизистой оболочке половых органов в сапрофитном состоянии. У мужчин, напротив, нередко экзогенное заражение. Кандидоз полового члена, возникающий у мужчин после полового контакта с женщиной, страдающей кандидозным вагинитом, многократно описывался под названием «супружеская молочница». Большинство случаев кандидоза половых органов у мужчин является следствием полового заражения. Около 80 % женщин, контактировавших с инфицированными грибами Candida мужчинами, оказались носителями возбудителей того же штамма. Таким образом, сексуальная передача может быть поводом для первичного инфицирования влагалища или реинфекции после лечения.

Известно, что наиболее часто грибы Candida бывают выделены из влагалища беременных. С возрастанием срока беременности процент выявления грибов данного рода во влагалище резко прогрессирует, достигая максимальных цифр в последние месяцы беременности.

Заболевание составляет до 40 % в структуре инфекционной патологии нижнего отдела гениталий. Участились стертые формы заболевания, а также резистентные к проводимой терапии случаи урогенитального кандидоза.

На распространение кандидоза влияют следующие факторы:

–физиологическое состояние организма (возраст, гормональный статус, например, беременность);

–наличие эндокринологического заболевания (ожирение, диабет, заболевания щитовидной железы, надпочечников);

–новообразования, инфекционные заболевания, истощение;

137

– прием некоторых медикаментов (антибиотики, глюкокортикоидные гормоны, оральные контрацептивы);

Кандидозные грибы часто попадают в мочеполовые пути при сексуальных контактах вместе с другими возбудителями половых инфекций (хламидиями, микоплазмами, вирусами, гонококками).

Этиология и патогенез. Грибы рода Candida широко распространены в природе и являются ассоциантом нормальной микрофлоры тела человека*.

Клиника. В настоящее время не существует общепринятой клинической классификации урогенитального кандидоза. Рекомендуется различать следующие клинические формы с указанием топического диагноза:

–кандидоносительство;

–острый урогенитальный кандидоз;

–хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Под кандидоносительством подразумевают полное отсутствие клинических проявлений кандидоза и постоянное обнаружение в биологических средах в основном почкующихся клеток дрожжеподобного гриба в незначительном количестве и только изредка — псевдомицелия. Кандидоносители могут быть потенциальными источниками заражения половых партнеров мочеполовым кандидозом.

При острой и подострой форме кандидоза длительность заболевания не превышает 2 месяца. При хронических формах давность заболевания — свыше 2 месяцев.

Кандидозный вульвит — это процесс, который включает в себя поражения дрожжеподобными грибами больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища, т. е. кожных покровов и слизистых оболочек наружных половых органов у женщин.

Основными симптомами кандидозного вульвита является зуд и жжение. Эти симптомы бывают постоянными или усиливаются во второй половине дня, вечером, ночью, при нахождении в теплой постели, ванной, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствуют мочеиспусканию и могут приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением, расстройству половой жизни, что также способствует формированию невротических расстройств.

Следующим симптомом заболевания является наличие влагалищных выделений. Типичные выделения (бели, лейкорея) не обильны, белого цве-

* Подробнее вопросы этиологии и патогенеза кандидозов см. учебное пособие «Дерматология»,

часть I. Минск: БГМУ, 2008. С. 81–87.

138

та, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий кисловатый запах. Выделения могут отсутствовать.

Как правило, симптомы развиваются быстро за неделю до менструации, несколько стихают во время менструации. При хронической рецидивирующей форме заболевания симптомы возобновляются перед следующей менструацией, при персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В плане дифференциальной диагностики при этих симптомах следует, прежде всего, думать о наиболее частой инфекции влагалища — бактериальном вагинозе. Многие симптомы — зуд, жжение — являются общими для кандидоза, вагиноза и других инфекций влагалища.

Симптомы бактериального вагиноза возникают в первую неделю менструального цикла, самостоятельно проходят к середине цикла. При хроническом бактериальном вагинозе симптомы появляются во время менструации. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза. Регресс бактериального вагиноза часто происходит после полового сношения. Субъективные ощущения при вагинозе менее выражены. Выделения при бактериальном вагинозе более обильные, имеют жидкую консистенцию и сопровождаются неприятным запахом. Для острого вагинального трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые. Слизистые оболочки малых половых губ, клитора и преддверия влагалища ярко гиперемированы, отечные, сухие, блестящие. Иногда бывают высыпания в виде везикул, которые, вскрываясь, образуют точечные эрозии, при слиянии имеют полициклические края и эпидермис по периферии. При хроническом течении кандидоза слизистые оболочки наружных половых органов находятся в состоянии застойной гиперемии и инфильтрации. Часто встречается лихенификация, сухость больших и малых половых губ.

Кандидозный вагинит — микотическое поражение не только слизистых оболочек влагалища, но и влагалищной части шейки матки.

При кандидозном вагините слизистая влагалища застойно гиперемирована, отечна, стенки утолщены, в их глубине крошковатые творожистые пленки, легко удаляемые тампоном. Могут встречаться поверхностные точечные эрозии ярко-красного цвета, расположенные чаще в задней части свода. Выделения из влагалища сметанообразной консистенции с включением творожистых комочков и пленок.

Кандидозный эндоцервицит никогда не наблюдается как самостоятельное заболевание, а только совместно с кандидозным вагинитом. В результате влагалищного кандидоза дрожжеподобные грибы по протяжению проникают в отверстие шейки матки и в глубь канала. Значительно чаще кандидозный эндоцервицит наблюдается у женщин с неполноценной функцией яичников, вследствие чего слизистая пробка, заполняющая ка-

139

нал шейки матки, не обладает достаточной бактерицидностью, препятствующей возникновению банального или кандидозного воспалительного процесса. При типичной форме эндоцервицита прозрачная слизистая пробка отсутствует. В отверстии и в глубине канала шейки матки имеется большее или меньшее количество белых крошковатых комочков или белое густое отделяемое.

Кандидозный уретрит и цистит у женщин встречаются редко, что обусловлено не только отсутствием патогномонической симптоматики, сколько недооценкой уретроцистоскопических методов исследования. При кандидозном уретрите наблюдаются дизурические расстройства, резь, жжение, болезненность при мочеиспускании, учащенные позывы. Губки уретры отечны и гиперемированы, у наружного отверстия имеются творожистые крошковатые комочки.

При остром цистите больных беспокоят постоянные тупые боли в нижней части живота, болезненность при мочеиспускании, неприятные ложные позывы. В периоды ремиссий хронического цистита или уретрита симптомы могут быть весьма незначительными, либо отсутствовать.

Проявления урогенитального кандидоза у мужчин описаны в первой части учебного пособия «Дерматология» (стр. 85–86).

Лабораторная диагностика. Клинический диагноз кандидоза половых органов, основанный на особенностях клинической картины и течения заболевания, результатах конфронтации, должен быть подтвержден выявлением грибов рода Candida в препаратах из патологического материала при прямой микроскопии. Наиболее достоверным методом лабораторного исследования является культуральный с количественным учетом колоний грибов. Для диагностики урогенитального кандидоза используются: микроскопия, культуральная диагностика, серологические реакции, иммунологические методы, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция.

Наиболее распространенным и доступным является микроскопическое исследование.

Материалом для лабораторных исследований служат чешуйки кожи, беловатые налеты, обрывки эпителия с наружных половых органов и стенки влагалища, а также влагалищной части шейки матки, соскоб со слизистой или отделяемое уретры.

Дрожжеподобные грибы хорошо окрашиваются анилиновыми красителями. Применяются метод Грама, Романовского–Гимзы, Боголепова. В тканях можно видеть окрашенные в фиолетово-красные или синие цвета хорошо контурированные бластоспоры (округлые или овальные клетки) и псевдомицелий.

Культуральная диагностика играет решающее значение в постановке диагноза. Для получения культур Candida применяют жидкие и твердые питательные среды. Наиболее распространенная среда Сабуро. Инкубация

140

проводится при комнатной температуре 25 ºС. Продолжительность инкубации — не дольше недели.

Идентификация полученных культур дрожжеподобных грибов основывается на изучении морфологических признаков бактериальных клеток и внешнего вида выросших колоний. Характерными для каждого вида грибов являются гигантские колонии.

Из комплекса серологических исследований наиболее существенное значение имеет реакция связывания комплемента (РСК) с дрожжевыми антигенами. У большинства больных РСК бывает положительной с небольшим титром антител (1:10, 1:16, реже 1:50).

Методом ИФА определяют IgE-антитела против Candida albicans во влагалищных смывах у женщин.

С помощью геномной дактилоскопии ДНК в полимерной цепной реакции проводится идентификация клинических штаммов Candida albicans.

Лечение. Приступая к лечению вульвовагинального кандидоза, следует помнить о том, что целью медикаментозного воздействия является прежде всего эрадикация возбудителя. Преимуществом системных противогрибковых препаратов является распределение во многие органы и ткани и, следовательно, воздействие на возбудителя в любой локализации, без погрешностей, возможных при местной терапии. Однако при системной терапии концентрации препаратов в пораженной слизистой меньше и ограничены максимальной безопасной дозой.

Флуконазол («Дифлюкан») назначают по 150 мг однократно, итраконазол («Орунгал») по 400 мг однократно (на 2 приема) или по 200 мг в течение 3 дней, кетоконазол («Низорал», «Ороназол») по 200 мг в течение 5 дней.

При беременности и лактации системные препараты не используются. Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается тера-

пии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

При выраженных симптомах заболевания местные средства предпочитают системным. Из азольных антимикотиков в Белоруссии зарегистрированы вагинальные формы клотримазола, миконазола и эконазола, из полиеновых антибиотиков используется натамицин, а также разные формы нистатина и леворина. За рубежом распространены также местные препараты бутоконазола, тиоконазола, терконазола и фентиконазола, отличающиеся более высокой активностью, чем традиционные азолы.

Вагинальные крема рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов. Препараты, как правило, вводят перед сном, с помощью прилагаемых аппликаторов (кремы) или напальчников (суппозитории).

141

При лечении беременных местные азольные антимикотики использовать не рекомендуется, а при необходимости — разрешается только в 1 триместре. Натамицин («Пимафуцин») разрешается использовать при беременности, но также желательно в первом триместре.

Выпускаются и комбинированные препараты, содержащие одновременно антимикотик и другое противомикробное средство. К таковым относятся «Макмирор комплекс 500» (нифурател и нистатин), «Полижинакс» (неомицин, нистатин и полимиксин), «Клион-Д» (метронидазол

имиконазол). В комбинированной терапии рекомендуется не использовать два или более местных средства одновременно, а сочетать системное лечение с местным.

Комбинированные препараты, включающие противогрибковое средство, антисептик и/или антибактериальный антибиотик, отличаются хорошей клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии.

Широко распространены спринцевания, аппликации, промывания, ванночки с растворами соды, борной кислоты, марганцовокислого калия, анилиновых красителей.

Растворы марганцовокислого калия используют в разведениях 1:5000– 1:3000, нитрата серебра — 1:3000–1:2000, анилиновых красителей — 1:5000–1: 3000, раствора натрия тетрабората или соды — 2 % для спринцеваний и промываний. Во влагалище также вводят тампоны, смоченные 10–20%-ным раствором буры в глицерине. Водные 1–2%-ные растворы анилиновых красок (метиленовая синь, бриллиантовая зелень) используют для смазываний слизистой оболочки через зеркало.

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой, местные кортикостероидные кремы I–II классов (например, с гидрокортизоном, преднизолоном). Высокоактивные кортикостероидные мази III–IV классов могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия обострений включает также использование антигистаминных препаратов (совместимых с пероральными азольными антимикотиками)

икетотифена.

Хронические формы заболевания, неоднократно леченые, протекающие на фоне сахарного диабета, хронических заболеваний и иммунодефицита, относятся к категории осложненного вульаовагинального кандидоза, плохо поддающегося терапии.

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм кандидозного вульвовагинита является удлинение терапевтической схемы. При использовании местных средств продолжительность лечения возрастает вдвое (10 дней вместо 5, 2 недели вместо 1, повторный прием той же дозы через неделю при однократном назначении и т. д.). Таким же образом продлевают схемы системной терапии.

142