Глава 10 Венерическая лимфогранулема

Венерическая лимфогранулема (син.: паховая лимфогранулема, четвертая венерическая болезнь, болезнь Дюрана–Николя–Фавра, венерический паховый лимфогранулематоз, венерическая лимфопатия, паховый параденит, паховый гнойный микропараденит, тропический (климатический) бубон) — хроническое инфекционное заболевание антропонозной природы, вызываемое серотипами L1-3 Chlamydia trahomatis, передающееся половым путем и характеризующееся преимущественным поражением лимфатических узлов и мягких тканей урогенитальной области.

Этиология. Впервые заболевание было описано в 1912 г. Ros, а в качестве самостоятельной нозологической формы выделено в 1913 г. Durand, Nicolas и Favre. Последние предложили назвать заболевание «паховый лимфогранулематоз», поскольку гистологическая картина пораженных лимфоузлов показалась им сходной с таковой при лимфогранулематозе — болезни Ходжкина. Заболевание вызывается одним из трех серотипов Clamydia trachomatis: L1, L2, L3. Возбудитель проникает только через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Из места внедрения попадает в лимфатические пути, вызывая явления тромболимфангита, перилимфангита и перилимфаденита. Длительный воспалительный процесс приводит к образованию фиброзной ткани, которая затрудняет проходимость лимфатических сосудов. Результатом этого является, в итоге, образование язвенных дефектов, свищей, стриктур. Из пораженных лимфоузлов возбудитель может попадать в ток крови и разноситься по разных органам и системам. Хламидии могут находиться в пораженных органах и тканях до 20 лет с момента инфицирования, что приводит к развитию поздних проявлений болезни.

Эпидемиология. Источником инфекции являются люди с клиническим проявлением болезни или с бессимптомным ее течением. Заражение обычно происходит при половом контакте, реже возможна передача инфекции прямым контактно-бытовым путем при непосредственном соприкосновении или непрямым — через предметы обихода, интимного туалета, в результате хирургических вмешательств или же при работе с возбудителем в условиях лаборатории.

Восприимчивость к заболеванию всеобщая, чаще болеют мужчины. Болезнь в основном распространена в странах Юго-Восточной Азии, Африки и Южной Америки, где составляет от 2 до 6 % всех случаев ИППП. В США ежегодно регистрируется от 500 до 1000 случаев болезни. В нашей стране регистрировались только завозные случаи.

Клиника. Инкубационный период составляет от нескольких дней до 4–6 недель, чаще длится 1–2 недели. При типичном течении болезни различают 3 периода, последовательно сменяющих друг друга.

154

Первичный период характеризуется образованием в месте входных ворот «лимфогранулематозного шанкра», который проявляется как единичные (чаще) или множественные пустулы (иногда папулы) на фоне резко отечного, эритематозного основания, которые через несколько дней после появления превращаются в эрозию или язвочку диаметром от 1 до 3 см. Язвы могут быть как овальными, округлыми, так и неправильной формы. Они неглубокие, дно неровное, покрыто гноем. Характерно наличие островоспалительного ободка и отсутствие уплотнения у основания. Наиболее частая локализация у мужчин — на шейке или головке полового члена, наружной или внутренней поверхности крайней плоти, в межъягодичной складке, на мошонке; у женщин — на задней стенке влагалища, шейке матки, реже — на больших и малых половых губах. Возможно и экстрагенитальное возникновение первичного аффекта, например, на губах, языке, слизистой оболочке гортани. В ряде случаев вместо язвы первичное поражение может выражаться в виде баланита, папулы, трещины, эктимы, фолликулитов, выделений из уретры при локализации процесса в мочеиспускательном канале. Нередко наружной манифестации заболевания предшествуют продромальные явления: субфебрильная температура, недомогание, мышечная и суставная боль. Первичные элементы безболезненны, имеют тенденцию к самопроизвольному разрешению, которое начинается через неделю с момента появления, часто остаются незамеченными.

Уже через несколько дней или недель после начала заживления первичных дефектов начинают увеличиваться регионарные (чаще — паховые) лимфоузлы, что означает наступление вторичного периода болезни. Они становятся болезненными и уплотненными — развивается паховый лимфаденит и лимфангиит, который может быть одноили двухсторонним. Иногда одновременно или последовательно вовлекаются в процесс подвздошные и бедренные лимфоузлы, а при экстрагенитальном заражении, соответственно, поражаются подчелюстные, шейные, затылочные и подмышечные. За несколько дней до их вовлечения или же одновременно развивается общеинфекционный синдром в виде повышения температуры, озноба, болей в мышцах и суставах, снижении аппетита; определяется умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ. Через 1,5–2 месяца после заражения происходит генерализация процесса: еще больше увеличиваются и уплотняются лимфоузлы, развивается периаденит, вследствие чего они теряют подвижность, спаиваются с окружающими тканями, кожа над ними приобретает красноватый цвет. Образуется болезненный бугристый конгломерат лимфоузлов, хотя со временем болезненность отмечается лишь при надавливании. В дальнейшем в глубине этого конгломерата появляются очаги размягчения, образуются свищи, фистулы, из которых выделяется гной, иногда с примесью крови. Формируется многокамерная полость за счет сообщающихся между собой абсцессов. При

155

замедленном течении выражены склеротические изменения пораженных тканей с образованием спаек, рубцов, лимфостаза, отека половых органов. При абортивном течении болезни и своевременно начатом лечении фистулезные ходы не образуются. Во вторичном периоде болезни, наряду с регионарными узлами, могут поражаться глубокие лимфоузлы малого таза, возникает метастазирование процесса в отдаленные от первичного очага участки. При отсутствии лечения или нерациональной терапии присоединяются симптомы интоксикации, флебиты, ириты, кератиты, менингиты, поражения печени, почек, селезенки, легких, костей, суставов. Активная диссеминация процесса у части больных проявляется поражением кожи в виде полиморфных высыпаний, напоминающих корь, скарлатину, кольцевидную гранулему, многоформную экссудативную или узловатую эритему.

Поздние симптомы венерической лимфогранулемы, развивающиеся через 1–3 года от начала заболевания приблизительно у 20 % больных, объединяют термином «аногениторектальный синдром», условно выделяемый как третичный период заболевания. Характеризуется развитием тяжелого фистулезно-спаечного процесса с распространением на промежность и перианальную область, при этом развивается проктит и парапроктит, гиперплазия периректальной лимфоидной ткани. Ранний признак упомянутого синдрома — тянущие боли в области промежности и скудные гнойные или сукровично-гнойные выделения из прямой кишки. В дистальном отделе прямой кишки локализуется эрозивный процесс. Позднее присоединяются периректальные абсцессы, ректовагинальные, анальные свищи, стриктуры уретры, влагалища, деформации половых губ и клитора, стеноз прямой кишки в результате рубцово-склеротических изменений — вплоть до полного закрытия ее просвета. Рубцовые деформации с келлоидизацией, язвами, фистулезными ходами приводят к «эстиомену», или гениторектальной слоновости, — стойкому плотному отеку, возникающему одновременно с поражением прямой кишки или без такового, протекающему с нарушением функции всех тазовых органов. Эстиомен встречается чаще у женщин и сопровождается образованием папилломатозных разрастаний в области больших и малых половых губ, клитора, у мужчин — крайней плоти, мошонки. Одновременно активизируются и системные нарушения в форме артралгий, артропатий (поздний лимфогранулематозный полиартрит), вторичной анемии, гепатолиенального синдрома, менингоэнцефалита, эндо- и миокардита. В третичном периоде также имеют место проявления общеинфекционного синдрома с воспалительными изменениями в периферической крови.

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических данных, характерных для каждого периода болезни, эпиданамнеза, а также результатов лабораторных исследований.

Для выявления возбудителя используют мазки-отпечатки содержимого бубона или биопсийный материал для обнаружения хламидий наиболее распространенными методами: выделением возбудителей на клеточных

156

культурах с линиями клеток МсCoy и Hela L-929, методом прямой иммунофлюоресценции, реакцией связывания комплемента с антигеном из С. Trachomatis, микроиммунофлюоресцентный тест (микро-ИФА), ПЦР и др. (см. «Диагностика урогенитального хламидиоза»). Ранее применявшиеся методики (кожно-аллергическая проба Фрея, формоловая проба Гате– Папакоста) в настоящее время не имеют диагностического значения.

Дифференциальный диагноз венерической лимфогранулемы проводят с сифилисом, мягким шанкром, туберкулезом паховых лимфоузлов, донованозом, лимфогранулематозом, лимфоретикулезом, злокачественными опухолями, паховой лимфаденопатией; пузырьковыми, узелковыми или язвенными поражениями половых органов; периректальными абсцессами, свищами в заднем проходе, проктитами.

Лечение. Лечение больного венерической лимфогранулемой необходимо начинать как можно раньше, оно направлено как на причину заболевания, так и на профилактику келоидизации, деформирующих рубцов.

Втретичной стадии, когда имеет место разрушение тканей, фибринозные

истриктурные изменения, эффективность этиотропной терапии значительно снижается и, нередко, здесь требуется оперативное вмешательство.

Вкачестве этиотропной терапии используются тетрациклины, макролиды, реже — фторхинолоны, сульфаниламиды. Назначают доксициклин по 0,1 г внутрь, 2 раза в сутки; тетрациклин, олететрин, эритромицин по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь, бисептол 0,96 г в сутки внутрь, ципрофлоксацин по 0,25 г 2 раза в сутки. Длительность лечения — 15–30 дней. Может быть эффективен азитромицин, применяемый в увеличенных дозах

втечение 2–3 нед.

Вкачестве патогенетических средств используют иммуно-корриги- рующие препараты, витамины, ангиопротекторы, ферменты, кортикостероиды (в комплексной терапии стенозов и стриктур); проводят физиотерапевтические процедуры.

Хирургическое лечение: проводится бужирование (при свищах, аногениторектальном синдроме), нагноившиеся лимфатические узлы пунктируют толстой иглой через видимо неповрежденную кожу, аспирируя гной, при необходимости многократно. Хирургических разрезов необходимо избегать. Удаление пораженных лимфатических узлов оперативным путем не рекомендовано из-за возможного развития слоновости — в этом случае целесообразна рентгенотерапия.

Прогноз для излечения при ранних формах венерической лимфогранулемы благоприятный; при поздних формах зависит от глубины, интенсивности воспаления и степени вовлечения в процесс внутренних органов. Прогноз для жизни при своевременном и полноценном лечении благоприятный.

Возникновение повторных случаев заболевания не зарегистрировано.

157