Глава 8 Бактериальный вагиноз

В последние десятилетия наряду с генитальным хламидиозом, трихомоназом, кандидозом и другими заболеваниями урогенитального тракта, реальную клиническую значимость стали приобретать патологические процессы, которые протекают с преобладанием одного симптома — значительного увеличения количества выделений из влагалища, зачастую с неприятным запахом. Именно такие состояния стали называться неспецифическим, или бактериальным вагинозом.

Этиология. Бактериальный вагиноз (БВ) (син.: анаэробный вагиноз, неспецифический бактериальный вагинит, гарднереллезный вагинит) — инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбактериозом влагалищной жидкости и характеризующийся высокой концентрацией облигатно анаэробных микроорганизмов и резким уменьшением содержания лактобацилл в вагинальном отделяемом или их отсутствием. Среди возбудителей бактериального вагиноза фигурируют следующие анаэробные микроорганизмы: Garlnerella vaginalis, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Mycoplasma hominis. Такое название болезнь получила в 1984 г. на Международной конференции по проблеме

«Vaginella» в Стокгольме.

До настоящего времени в мировой литературе дискутируется вопрос о том, передается или нет бактериальный вагиноз половым путем. На этот счет существует две диаметрально противоположные точки зрения: одни авторы считают возможным сексуальную трансмиссию БВ, другие — отрицают. На сегодняшний день большинство исследователей отрицает половой путь передачи заболевания. Однако данные, полученные за рубежом, о половой трансмиссии БВ-ассоциированных микроорганизмов у лесбиянок заставляют продолжить изучение БВ и вернуться к пересмотру и уточнению этого вопроса.

БВ является фактором риска невынашивания и/или недонашивания беременности, внутриутробного инфицирования, послеродовых эндометритов, рождения маловесных детей и др. патологии. Таким образом, БВ имеет существенное значение в развитии многих других заболеваний, которые непосредственно влияют на репродуктивную функцию. Поэтому БВ приобретает не только реальную клиническую значимость, но он является серьезной медицинской и социальной проблемой.

В настоящее время место БВ среди других инфекционных заболеваний влагалища окончательно не установлено. Скорее всего поэтому БВ не вошел в МКБ-10, где под шифром 89.5 идут «Бели, неуточненные как инфекционные» или под шифром 76 — «Другие виды воспаления влагалища и вульвы».

143

Эпидемиология. Согласно современным представлениям, около трети женщин репродуктивного возраста, в менопаузе, беременных, которые предъявляют жалобы на неприятные ощущения в области влагалища, страдают бактериальным вагинозом.

Частота встречаемости БВ по разным авторам достаточно вариабильна и составляет от 20 до 90 %. В России БВ занимает первое место среди инфекций влагалища. Чаще этой патологией страдают сексуальноактивные женщины. БВ в 2 раза чаще регистрируется среди курящих женщин. Следует выделять эндогенные и экзогенные факторы, влияющие на изменения вагинальной микрофлоры и способствующие развитию БВ.

Эндогенные факторы:

–возрастные гормональные изменения (при созревании, менопаузе), при патологии беременности, после родов, абортов (гормональный стресс);

–изменения антибиоза или антагонизма между влагалищными микроорганизмами;

–снижение количества лактобацилл, концентрации перекиси водорода в содержимом влагалища;

–гипоили атрофия слизистой оболочки влагалища, вследствие чего происходит нарушение рецепторов клеток влагалища;

–ЖКТ в качестве резервуара микроорганизмов, ассоциированных

сБВ.

Экзогенные факторы:

–терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, антивирусными, противогрибковыми препаратами, облучение (или лучевая терапия);

–нарушение личной гигиены половых органов;

–частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания;

– пороки развития, анатомические деформации после разрывов

вродах, хирургических вмешательств и/или лучевой болезни;

–кисты или полипы hymen, стенок влагалища;

–инородные тела во влагалище, матке: влагалищные тампоны, ВМС и др.

Патогенез. Под влиянием эндо- и экзогенных факторов происходит дисбаланс микросистемы влагалища, который проявляется целым каскадом изменений. Повышенный уровень прогестерона способствует усиленной пролиферации клеток влагалищого эпителия, активации рецепторов этих клеток к бактериям. Строгие анаэробные микроорганизмы, адгезируясь на наружной мембране, приводят к образованию «ключевых клеток». Происходит своеобразная клеточная деструкция, которая, наряду с усиливающейся транссудацией, приводит к увеличению выделений из влагалища.

Наблюдающаяся низкая концентрация эстрогенов способствует уменьшению содержания гликогена в эпителиальных клетках, что в свою

144

очередь уменьшает концентрацию моно- и дисахаридов. При этом уменьшается численность пула лактобактерий и увеличивается рост строгих анаэробов. Анаэробы продуцируют летучие и жирные аминокислоты, которые расщепляются под влиянием ферментов до летучих аминов, таких как метиламин, кадаверин и др. Кроме того, под действием анаэробной микрофлоры могут появляться сероводород, метилмеркаптан. В результате распада ароматических аминокислот синтезируются такие соединения, как крезол, скатол, фенол, индол и др. Эти метаболиты не только обладают характерным неприятным запахом «гнилой рыбы», но и могут оказывать цитотоксическое действие на эпителиальные клетки. Снижение содержания или исчезновение лактобактерий, в основном Н2О2-продуцирующих, приводит к уменьшению концентрации молочной кислоты и увеличению рН содержимого влагалища более 4,5. Нейтральная или слабощелочная среда наиболее благоприятна для роста анаэробов и малоприемлема для ацидофильных микроорганизмов. Кроме того, за счет увеличения рН вагинальной жидкости происходит повышение при БВ активности протеолитических ферментов, таких как муциназы и др., что приводит к гидролитическому расщеплению белковых молекул. Последнее, в свою очередь, приводит к дезинтеграции клеток эпителия, нарушению их функции и повышению концентрации свободных жизнеспособных клеток в вагинальной жидкости. Эти клетки становятся субстратом для обеспечения жизнедеятельности анаэробных, ассоциированных с БВ, микроорганизмов.

При БВ имеет место выраженное нарушение в системе местного иммунитета, что проявляется уменьшением концентрации IgA, IgG и увеличением концентрации IgМ.

Стоит упомянуть о простагландиновом механизме в патогенезе БВ. Фосфолипаза А2 продуцируется бактериями, ассоциированными с БВ (чаще анаэробами), и стимулирует продукцию простагландина F2-альфа. Указанный простагландированный каскад имеет огромное значение в понимании наступления преждевременных родов или невынашивания беременности.

Клинические проявления и диагностика БВ. Впервые критерии диагностики БВ были предложены R. Amsel et all. (1983) и в дальнейшем они получили международное признание.

Требуется наличие трех из нижеперечисленных критериев:

–жидкие серовато-белые гомогенные выделения;

–увеличение рН содержимого влагалища более 4,5;

–выделение рыбного запаха при добавлении щелочи («тест на запах»);

–присутствие «ключевых клеток» при прямой микроскопии. Заболевание протекает хронически, чаще обостряется после менст-

руации.

145

У женщин, страдающих длительными выделениями из влагалища, развиваются такие нервно-психические расстройства, как снижение либидо, отсутствие оргазма, боязнь половой близости (вследствие предполагаемого якобы венерического заболевания или неприятных ощущений), а также быстрая утомляемость, общая слабость, бессонница. Изменяется психоэмоциональное состояние, которое проявляется в виде повышенной тревожности, подавленности, появление раздражительности.

Дифференциальная диагностика. БВ следует дифференцировать с такими заболеваниями, как неспецифический вагинит, гонорея, трихомониаз, кандидоз влагалища, синдром Гарднера, старческий (сенильный) и атрофический вагинит.

Лечение. Основные принципы лечения БВ включают в себя: создание оптимальных физиологических условий среды влагалища; уменьшение повышенной регенерации строгих анаэробных микроорганизмов; десенсибилизирующую, иммунокорригирующую и симптоматическую терапию; восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища; коррекцию дисбактериоза кишечника; антидепрессивную и психотерапию; лечение сопутствующей патологии.

В лечении БВ следует выделить 2 этапа. Первый этап включает мероприятия, направленные на снижение повышенного количества строгих анаэробных бактерий и разрушение ассоциативных связей между ними, оптимизацию физиологических условий влагалищной среды, коррекцию местного и общего иммунитета и эндокринного статуса. На втором этапе лечения необходимо осуществлять восстановление микробного биоциноза во влагалище путем трансплантации молочнокислых бактерий.

Первый этап лечения начинают с инстилляций влагалища 2–3%-ным раствором молочной или борной кислоты. В результате этого восстанавливается кислая среда влагалища. Кроме того, слабые растворы молочной кислоты обладают антисептическим действием. Назначаются суппозитории с синестролом или фолликулином.

Второй этап лечения — местное применение биопрепаратов (эубиотиков): лактобактерин, бифидумбактерин, бифидин.

Антибактериальная терапия БВ для небеременных женщин (стандарты, регламентированные Комитетом по контролю за СТЗ США (1998) включают: клиндамицин-крем 2%-ный (один полный апликатор интравагинально на ночь в течение 7 дней), или орнидазол (тиберал) по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней, или метронидазол перорально 2 раза в течение 7 дней, или метронидазол-гель 0,75%-ный (один полный апликатор интравагинально один или два раза в день в течение 5 дней).

Альтернативная схема: орнидазол (тиберал) 2 г перорально однократно или метранидазол 2 г перорально однократно, или тинидазол 2 г пер-

146

орально однократно, или клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.

Эффективность лечения БВ оценивается по исчезновению субъективных ощущений, динамике клинических симптомов заболевания, нормализации лабораторных показателей. Первое клинико-лабораторное обследование проводят через неделю после завершения терапии, повторное через 4–6 недель.

Вопрос о лечении полового партнера остается дискутабельным. Одни авторы указывают, что клинические испытания показали, что лечение половых партнеров не влияет ни на успешность проводимого у женщин лечения, ни на частоту рецидивов, следовательно, рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется. Другие, чаще клиницисты, указывают на необходимость и даже обязательность лечения полового партнера больной женщины в случаях упорных или рецидивирующих заболеваний у нее, при этом предлагая использовать капсулы Далацина Ц по 300 мг 3–4 раза в день в течение 7 дней.

147