10. Медико-социальная экспертиза при аг

Основанием для временной нетрудоспособности (ВН) при АГ

являются: гипертонический криз; появление или учащение нарушений

ритма и проводимости сердца; нарастание признаков сердечной или

почечной недостаточности; появление клинических симптомов,

указывающих на ухудшение регионарного кровообращения (например,

головокружение, фотопсии, учащение приступов стенокардии).

При гипертонических кризах ВН зависит от их типа, а также от

степени АГ.

Легкий криз 1-го порядка при АГ I степени требует неотложной

терапии. Если АД снижается и самочувствие больного улучшается, ВН не

определяется. При сохранении субъективных проявлений криза и

медленном снижении АД определяется ВН до 3-х дней. При легком кризе

1-го порядка на фоне АГ II степени сроки ВН не превышают 3 - 5 дней.

Больные АГ I степени с кризом 1-го порядка средней тяжести

могут быть освобождены от работы на 3 - 5 дней. При АГ II степени

оптимальные сроки ВН при среднетяжелом кризе 1-го порядка составляют

5 - 7 дней.

Криз 2-го порядка средней тяжести при АГ II степени приводит к

ВН длительностью 7 - 9 дней, а при АГ III степени - 9 - 12 дней. При

тяжелом кризе 2-го порядка на фоне АГ II степени сроки ВН не

превышают 9 - 12 дней, при АГ III степени - 12 - 15 дней.

Если у больных во время криза 2-го порядка развиваются

осложнения со стороны сердца (стенокардия, сердечная

недостаточность, аритмия и др.) и головного мозга (транзиторная

очаговая неврологическая симптоматика), сроки ВН удлиняются до

устранения возникших нарушений и стабилизации состояния (в среднем

на 2 - 3 дня).

После криза критерием выписки больных на работу является

стойкая компенсация патологического процесса. При этом врач должен

учитывать, что больным АГ I и II степени без повреждения органов-

мишеней не рекомендуется работа, связанная со значительным

физическим и нервно-психическим напряжением, а также пребыванием в

неблагоприятных метеорологических и производственных условиях (в

жарком, влажном, холодном, сыром помещении с производственным шумом,

вибрацией, ночными сменами, дежурствами и др.). Этим больным

показано трудоустройство через ВКК. Приведенные характеристики труда

абсолютно противопоказаны больным АГ с вовлечением органов-мишеней и

наличием сопутствующих клинических состояний.

Основанием для направления больного с АГ на МРЭК является:

1. Длительная ВН (4 месяца подряд или 5 месяцев с перерывами

за последние 12 месяцев) с целью выявления признаков инвалидности

или решения вопроса о продлении лечения. Если МРЭК не находит

признаков инвалидности и рекомендует продление лечения, ВН по

решению ВКК продляется свыше указанных сроков.

2. Наличие признаков инвалидности.

Критерии инвалидности

Инвалидность определяется лицам с ограничением разных сторон

жизнедеятельности, вызванных нарушением функции органов и систем.

К ограничению жизнедеятельности при АГ приводят:

1. Повторные гипертонические кризы на фоне лечения.

2. Выраженные нарушения функции органов-мишеней (сердечный,

почечный, мозговой синдром, нарушение зрительных функций).

3. Неблагоприятное течение АГ с утяжелением ее степени,

несмотря на лечение, нарастанием поражений органов-мишеней.

4. Наличие синдрома взаимного отягощения заболеваний (при

сопутствующей ИБС, сахарном диабете, хронической мозговой сосудистой

недостаточности, хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной

астме и др.) вследствие чего ограничение жизнедеятельности возникает

при меньшей степени нарушения функций, обусловленных отдельными

заболеваниями.

У больных с АГ чаще возникает ограничение способности к

трудовой деятельности, реже - ограничение самостоятельного

передвижения и самообслуживания. Другие стороны жизнедеятельности

(ориентация, общение, контроль поведения) при АГ нарушаются редко,

главным образом, при мозговых осложнениях.

Для оценки влияния гипертонических кризов на состояние

жизнедеятельности учитываются тяжесть и частота кризов (см.

таблицу).

Таблица 9

Характеристика гипертонических кризов

в зависимости от их тяжести и частоты

-----------------T-------------------------------------------------¬

¦Гипертонические ¦ Количество ГК в течение года ¦

¦ кризы +-------------T----------------T------------------+

¦ ¦ Редкие ¦Средней частоты ¦ Частые ¦

+----------------+-------------+----------------+------------------+

¦легкие ¦ до 6 ¦ 7 - 11 ¦ 12 и более ¦

+----------------+-------------+----------------+------------------+

¦средней тяжести ¦ 3 - 4 ¦ 4 - 5 ¦ 6 и более ¦

+----------------+-------------+----------------+------------------+

¦тяжелые ¦ 1 - 7 ¦ 2 - 3 ¦ более 3 ¦

L----------------+-------------+----------------+-------------------

Частые гипертонические кризы являются противопоказанием к

продолжению трудовой деятельности: у лиц физического труда

определяется II группа инвалидности на 1 год, а у лиц

интеллектуального труда, по их желанию, может устанавливаться и III

группа инвалидности с сокращением объема работы на 40 - 50%. При

редких кризах учитывается степень АГ, тяжесть кризов, их частота и

характер выполняемой работы. При кризах средней частоты и тяжелых

либо средней тяжести на фоне АГ II - III степени противопоказан

тяжелый и средней тяжести физический труд, работа со значительным

нервно-психическим напряжением, водительский труд, работа с

вибрацией, перепадами атмосферного давления и другими вредностями.

При необходимости перехода лиц физического труда на менее

квалифицированную работу или значительного ограничения объема работы

лиц интеллектуального труда устанавливается III группа инвалидности.

В процессе динамического наблюдения при урежении или прекращении

кризов экспертное решение изменяется.

Основной причиной в определении группы инвалидности при АГ

является развитие синдромов, вызывающих ограничения разных сторон

жизнедеятельности (сердечного, мозгового, почечного и / или

глазного).

Легкие нарушения функций органов-мишеней, как правило не

вызывают ограничений жизнедеятельности и не приводят к инвалидности.

Таким больным противопоказан только труд, предъявляющий повышенные

требования к состоянию здоровья (летчик, машинист, высотник и др.).

В этих случаях показано трудоустройство по линии ВКК, а при потере

квалифицированной профессии и невозможности равноценного

трудоустройства устанавливается III группа инвалидности на период

переквалификации и рационального трудоустройства.

При умеренном нарушении функций органов-мишеней на фоне АГ II

и III степени, при повторных гипертонических кризах и сопутствующих

клинических состояниях умеренной выраженности наступает ограничение

трудоспособности вследствие сужения доступного круга работ.

Противопоказан труд с умеренным и значительным физическим

напряжением, нервно-психическими нагрузками, в условиях

производственных вредностей, водительский труд. При невозможности

равноценного трудоустройства больные признаются инвалидами III

группы.

Значительно выраженные поражения органов-мишеней, частые

гипертонические кризы и тяжелые сопутствующие клинические состояния

и заболевания, вызывающие усиление степени ограничений

жизнедеятельности, вызванных АГ, приводят к противопоказанности всех

видов труда в обычных производственных условиях, а иногда и к

ограничению способности к передвижению и самообслуживанию. Такие

больные признаются инвалидами II группы.

Резко выраженные нарушения сердечной деятельности (Н III

степени, стенокардия ФК III - IV и др.), мозга (тяжелый гемипарез,

афазия, выраженное интеллектуальное снижение), почек (ХПН IV), глаза

(2-сторонняя слепота и приравненные к ней состояния) вызывают

необходимость постоянного постороннего ухода и помощи в

удовлетворении самых насущных потребностей. Данная ситуация является

основанием для установления I группы инвалидности.

Приложение 2

СТАТИСТИЧЕСКИЙ УЧЕТ

заболеваемости артериальными гипертензиями, критерии

установления диагноза артериальной гипертензии

как заболевания, явившегося причиной смерти

Учет заболеваемости артериальными гипертензиями производится

на основе записи диагноза в медицинской карте больного и

статистическом талоне для регистрации заключительных (уточненных)

диагнозов. Если повышенное АД выявлено у больного впервые,

статистический талон заполняется после уточнения диагноза и

отмечается знаком "+". Артериальная гипертензия, выявленная у

больного в предыдущие годы, также подлежит регистрации при обращении

больного в ЛПУ в данном году, но в таком случае заболевание не

считается впервые установленным и на статистическом талоне не

ставится знак "+".

Статистический учет и анализ заболеваемости артериальной

гипертензии (АГ) согласно МКБ-9 проводится по рубрикам 401 - 405; в

статистической отчетности ЛПУ формы № 12 и № 14 - строка 8.3.

Учитываются все больные с систолическим АД >= 140 мм рт.ст. и

диастолическим АД >= 90 мм рт.ст. (в том числе с изолированной

систолической гипертензией и лица, относимые ранее к пограничной

артериальной гипертензии) без упоминания о вовлечении коронарных

(коды 410 - 414) и мозговых сосудов (коды 430 - 438) (исключаются

артериальные гипертензии, осложняющие беременность, роды и

послеродовой период). Согласно МКБ-10 статистический учет больных с

АГ проводится по рубрикам I 10 - I 13. При сочетании АГ с клинически

значимыми формами ИБС диагноз ИБС ставится на первое место и

статистический учет ведется по рубрике 410 - 414 с дополнительным

кодом АГ 401 - 404 (МКБ-10 - рубрики I 20 - I 25, дополнительно I 10

- I 15). В статистических отчетах ЛПУ такие больные учитываются по

строке 8.4. При возникновении цереброваскулярных осложнений

артериальных гипертензий статистический учет заболеваемости ведется

по рубрикам МКБ-9 430 - 438 (дополнительно 401 - 405); МКБ-10 -

рубрики I 60 - I 69 (дополнительно I 10 - I 15), в статистической

отчетности ЛПУ - строка 8.9. Вторичные артериальные гипертензии

шифруются по основному заболеванию (дополнительный код 405, по МКБ-

10 I 15).

Статистический учет АГ в номенклатуре причин смерти (1981)

ведется по шифрам 86 - 89. Для полного анализа смертности при

артериальных гипертензиях учитываются также данные шифров: 90 -

острый инфаркт миокарда с АГ, 92 - кардиосклероз атеросклеротический

с АГ, 94 - другие формы ИБС с АГ, 98 - сосудистые поражения мозга с

АГ.

При заполнении врачебного свидетельства о смерти необходимо

руководствоваться положением, что непосредственной причиной смерти

больных артериальной гипертензией являются:

- Нарушение мозгового кровообращения (инсульт);

- Острая недостаточность кровообращения;

- Хроническая недостаточность кровообращения;

- Острая недостаточность кровообращения как следствие

развившегося инфаркта миокарда;

- Хроническая почечная недостаточность, уремия;

- Разрыв аорты.

Основным заболеванием, вызвавшим смерть при таких состояниях

(за исключением инсульта и острого инфаркта миокарда), является

артериальная гипертензия.

Смертельные исходы у больных с АГ, обусловленные острым

нарушением мозгового кровообращения, шифруются по разделу

"Цереброваскулярные болезни", обусловленные острым инфарктом

миокарда, - по шифру острого инфаркта миокарда (с применением

добавочного кода о наличии артериальной гипертензии).

Примеры заполнения врачебных свидетельств о смерти и их

шифровки для умерших с артериальной гипертензией:

Шифр Шифр

по МКБ-9 по МКБ-10

Пример 1

1. а) внутримозговое 431.0 I 61

кровоизлияние (401 - 404) (I 10 - I 13)

б) артериальная

гипертензия

Пример 2.

1. а) острая недостаточность 410.0 I 21

кровообращения (402) (I 11)

б) острый инфаркт

миокарда

в) артериальная гипертензия

Пример 3.

1. а) уремия 403.0 I 12

б) первично сморщенная

почка

в) артериальная гипертензия

Причины смерти при заболеваниях, сопровождающихся вторичной

симптоматической артериальной гипертензией, шифруются по коду

основного заболевания.

Пример 4.

1. а) острое нарушение 194.0 С 74.1

мозгового кровообращения

б) вторичная артериальная

гипертензия

в) феохромацитома

Пример 5.

1. а) хроническая почечная 582.0 № 05

недостаточность

б) вторичная артериальная

гипертензия

в) хронический гломерулонефрит

Пример 6.

1. а) хроническая недостаточность 440.1 I 70.1

кровообращения

б) вторичная артериальная

гипертензия

в) стенозирующий атеросклероз

почечных артерий

Критерии установления диагноза артериальной гипертензии как

основного заболевания, явившегося причиной смерти

1. Диагноз артериальной гипертензии в качестве основной

причины смерти у умерших, подвергшихся патологоанатомическому

исследованию, устанавливается при наличии следующей морфологической

причины системной артериальной гипертензии:

картины системной артериальной гипертензии:

- гипертрофии миокарда (вес сердца 500 г и более);

- признаков острого нарушения мозгового кровообращения в виде

очагового кровоизлияния или ишемического инсульта, а также кист в

подкорковых ядрах;

- плазмораггий в стенки сосудов или в вещество мозга;

- поражений мелких артерий и артериол по типу артериолярного

гиалиноза, фибриноидного некроза, гиперплазии интимы при

качественном течении заболевания;

- поражении паренхимы почек с признаками гипертонического

ангиосклероза, гиалиноза клубочков, атрофии канальцев и

интерстициального склероза (первично сморщенная почка);

- выраженного атеросклероза аорты, коронарных артерий и

сосудов основания мозга.

К основной патологоанатомической картине могут присоединиться

морфологические признаки острой и хронической недостаточности

кровообращения, инфаркта миокарда, мозгового инсульта, а в ряде

случаев - разрывы аорты.

При проведении дифференциальной диагностики между АГ и

ишемической болезнью как причинами смерти учитываются

анамнестические сведения: начало заболевания с преимущественной

симптоматикой ишемической болезни или АГ, преимущественная

локализация атеросклеротического процесса; наличие и выраженность

изменений в почках; состояние миокарда - наличие рубцовых изменений,

гипертрофии.

При дифференциальной диагностике АГ с симтоматическими

гипертензиями особое внимание уделяется состоянию аорты,

надпочечников, почек, почечных артерий, воспалительным изменениям,

опухолям головного мозга. Диагноз АГ исключается при наличии на ряду

с вышеописанными проявлениями системной артериальной гипертензии

следующей органной патологии:

- врожденных аномалий почек;

- стенозирование основного ствола почечных артерий;

- диффузного гломерулонефрита;

- хронического пиелонефрита;

- амилоидоза почек;

- опухолей почек;

- коарктации аорты;

- стенозирующего поражения сонных и позвоночных артерий;

- опухолей надпочечников (феохромацитомы, альдостеромы,

кортикостеромы).

При наличии перечисленных изменений в диагнозе в качестве

основного заболевания, вызвавшего смерть, указывается выявленная

патология и затем отмечается наличие вторичной симптоматической

артериальной гипертензии.