8.3. Медикаментозное лечение больных аг

Основными критериями для назначения медикаментозной терапии

является принадлежность к определенной группе риска, а не степень

повышения АД. При высоком и очень высоком риске наряду с проведением

немедикаментозной программы лекарственную терапию следует назначать

немедленно. В группах пациентов со средним и низким риском лечение

начинают с немедикаментозной программы, контролируя уровень АД и

факторы риска. Продолжительность немедикаментозного лечения в группе

среднего риска - 6 месяцев, в группе низкого риска - 12 месяцев.

Особое внимание следует обратить на пациентов с высоким нормальным

АД (130 - 139 / 85 - 89), у которых имеется сахарный диабет,

почечная недостаточность. Этим больным следует назначать раннюю

антигипертензивную терапию для предупреждения развития сердечно-

сосудистых осложнений.

Общие принципы медикаментозного лечения АГ:

- начало лечения с минимальных доз одного препарата с

постепенным повышением дозы;

- переход к препаратам другого класса при недостаточном

эффекте лечения после увеличения дозы первого препарата или плохой

его переносимости;

- использование препаратов длительного действия, которые

обеспечивают более мягкое и постоянное гипотензивное действие,

захватывая утренние часы;

- использование оптимальных сочетаний препаратов для

достижения максимального гипотензивного действия и минимизации

нежелательных проявлений.

Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили

преимущества у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в

степени снижения АД. В то же время с учетом новых научных данных

доказано, что уровень АД является не единственным фактором,

определяющим прогноз АГ. Поэтому при выборе антигипертензивного

препарата для начальной терапии необходимо учитывать все факторы

риска, степень поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих

заболеваний. Препарат должен не только снижать уровень АД, но и

улучшать течение сопутствующего заболевания, не ухудшая качество

жизни пациента. Важным является доступность препарата для больного.

Для начальной монотерапии используют 6 основных классов

антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы,

антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего

фермента, блокаторы альфа-адренергических рецепторов и антагонисты

рецепторов ангиотензина II. На основании рандомизированных

исследований и клинических наблюдений определены показания и

противопоказания к назначению различных классов антигипертензивных

препаратов (табл. 5).

Таблица 5

Рекомендации для индивидуального выбора

препаратов для лечения артериальной гипертензии

------------T-------------T--------------T----------------T-------------------¬

¦ Класс ¦ Показания ¦ Возможные ¦ Абсолютные ¦ Относительные ¦

¦ препаратов¦ ¦ показания ¦противопоказания¦ противопоказания ¦

+-----------+-------------+--------------+----------------+-------------------+

¦ДИУРЕТИКИ ¦Сердечная ¦Сахарный ¦Подагра ¦Дислипидемия ¦

¦ ¦недостаточ- ¦диабет ¦ ¦(в высоких дозах) ¦

¦ ¦ность ¦(диуретики ¦ ¦Сексуально активные¦

¦ ¦Пожилые ¦назначаются в ¦ ¦мужчины ¦

¦ ¦пациенты ¦низких дозах) ¦ ¦Сахарный диабет ¦

¦ ¦Систолическая¦Остеопороз ¦ ¦(высокие дозы ¦

¦ ¦гипертензия ¦ ¦ ¦диуретиков) ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦Почечная ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточность ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦(К-сберегающие ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦диуретики) ¦

+-----------+-------------+--------------+----------------+-------------------+

¦в-АДРЕНО- ¦Стенокардия ¦Беременность ¦Хронические ¦Дислипидемия ¦

¦БЛОКАТОРЫ ¦Перенесенный ¦Сахарный ¦обструктивные ¦Спортсмены и ¦

¦ ¦инфаркт ¦диабет ¦заболевания ¦физически активные ¦

¦ ¦миокарда ¦Мигрень ¦легких ¦пациенты ¦

¦ ¦Сердечная ¦Предоперацион-¦Обструктивные ¦Заболевания ¦

¦ ¦недостаточ- ¦ная гипертония¦заболевания ¦периферических ¦

¦ ¦ность ¦Гипертиреоз ¦сосудов ¦сосудов ¦

¦ ¦Тахиаритмии ¦Эссенциальный ¦Атриовентрику- ¦Депрессия ¦

¦ ¦ ¦тремор ¦лярная блокада ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦2 - 3 степени ¦ ¦

+-----------+-------------+--------------+----------------+-------------------+

¦ПОСТСИНАП- ¦Доброкачест- ¦Нарушение ¦Ортостатическая ¦ ¦

¦ТИЧЕСКИЕ ¦венная ¦толерантности ¦гипотония ¦ ¦

¦а-АДРЕНО- ¦гипертрофия ¦к глюкозе ¦Сердечная ¦ ¦

¦БЛОКАТОРЫ ¦простаты ¦Дислепидемия ¦недостаточность ¦ ¦

L-----------+-------------+--------------+----------------+--------------------

__________________________________

в - греческая буква "бета"

а - греческая буква "альфа"

Таблица 6

Рекомендации для индивидуального выбора

препаратов для лечения артериальной гипертонии

----------------T-------------T---------------T--------------T-------------¬

¦Класс ¦Показания ¦Возможные ¦Абсолютные ¦Относительные¦

¦препаратов ¦ ¦показания ¦противопока- ¦противопока- ¦

¦ ¦ ¦ ¦зания ¦зания ¦

+---------------+-------------+---------------+--------------+-------------+

¦АНТАГОНИСТЫ ¦Стенокардия ¦Заболевания ¦Антивентрику- ¦Сердечная ¦

¦КАЛЬЦИЯ ¦Пожилые ¦периферических ¦лярная блокада¦недостаточ- ¦

¦ ¦пациенты ¦артерий ¦2 - 3 степени ¦ность ¦

¦ ¦Систолическая¦Мигрень ¦(верапамил и ¦(верапамил и ¦

¦ ¦гипертензия ¦Тахиаритмии ¦дилтиазем) ¦дилтиазем) ¦

¦ ¦(длительно ¦(верапамил) ¦ ¦ ¦

¦ ¦действующие ¦Инфаркт ¦ ¦ ¦

¦ ¦дигидропи- ¦миокарда ¦ ¦ ¦

¦ ¦ридины) ¦Гипертония, ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦вызванная ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦циклоспоринами ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦Сахарный диабет¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦с протеинурией ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦АГ на фоне ХОЗЛ¦ ¦ ¦

+---------------+-------------+---------------+--------------+-------------+

¦ИНГИБИТОРЫ АПФ ¦Сердечная ¦Почечная ¦Беременность ¦ ¦

¦ ¦недостаточ- ¦недостаточность¦Гиперкалиемия ¦ ¦

¦ ¦ность ¦ИБС ¦2-сторонний ¦ ¦

¦ ¦Левожелудоч- ¦Сахарный диабет¦стеноз ¦ ¦

¦ ¦ковая ¦ ¦почечных ¦ ¦

¦ ¦дисфункция ¦ ¦артерий ¦ ¦

¦ ¦Перенесенный ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦инфаркт ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦миокарда ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Диабетическая¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦нефропатия ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------+-------------+---------------+--------------+-------------+

¦АНТАГОНИСТЫ ¦Непереноси- ¦Сердечная ¦Беременность ¦ ¦

¦РЕЦЕПТОРОВ ¦мость ¦недостаточность¦Гиперкалиемия ¦ ¦

¦АНГИОТЕНЗИНА II¦ингибиторов ¦ ¦2-сторонний ¦ ¦

¦ ¦АПФ (кашель) ¦ ¦стеноз ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦почечных ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦артерий ¦ ¦

L---------------+-------------+---------------+--------------+--------------

Препараты центрального действия (клонидин, метилдопа,

раувольфии) вызывают большое количество побочных эффектов, ухудшают

качество жизни пациентов, обладают коротким гипотензивным действием,

задерживают жидкость в организме, что делает их малопригодными для

длительного лечения. Однако клонидин остается препаратом выбора для

купирования кризов, а допегит назначают беременным с АГ. Препараты

этой группы назначают пациентам, которые по какой-либо причине не

могут принимать ни один из препаратов других классов или

чувствительны к приему клофелина. В таких случаях препараты

центрального действия необходимо комбинировать с диуретиками.

Следует помнить рекомендации экспертов ВОЗ - "лучше принимать любой

гипотензивный препарат, чем совсем не принимать лечение".

Комбинированная антигипертензивная терапия

Исследования последних лет показали, что 60 - 75% случаев для

достижения адекватного контроля АД необходимо применение двух или

более антигипертензивных препаратов. При комбинированном лечении

необходимо использовать препараты различных классов с разными

механизмами действия, чтобы усилить гипотензивный эффект и уменьшить

нежелательные явления.

Эксперты ВОЗ рекомендуют следующие комбинации

антигипертензивных препаратов:

- диуретик + бета-блокатор

- диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов

ангиотензина II)

- антагонист кальция (дигидропиридин) + бета-блокатор

- антагонист кальция + ингибитор АПФ

- альфа 1-адреноблокатор + бета-блокатор.

Менее предпочтительные комбинации:

- антагонист кальция + диуретик

- бета-блокатор + ингибитор АПФ

Нерекомендуемые комбинации:

- бета-блокатор + верапамил или дилтиазем

- антагонист кальция + альфа 1-адреноблокатор.

При лечении можно использовать фиксированные комбинации

препаратов: капозид, энам-Н, энап-НL, адельфан, трирезид К,

теноретик, тарку и др.

Назначение вазоактивных препаратов при АГ является

симптоматическим лечением, так как пока отсутствуют данные о

снижении риска возникновения инсульта при проведении этой терапии.

Однако прием вазоактивных препаратов (кавинтон, сермион, циннаризин,

пентоксифиллин) улучшает самочувствие больных, уменьшает

выраженность церебральных жалоб и прогрессирование дисциркуляторной

энцефалопатии.

Показаниями к назначению данной терапии являются: начальные

проявления церебральной недостаточности, повторяющиеся транзиторные

ишемические атаки (ТИА), прогрессирование дисциркуляторной

энцефалопатии, неблагоприятный прогноз развития мозгового инсульта,

а также перенесенные нарушения мозгового кровообращения. Препараты

назначают курсами по 1 - 3 месяца 2 раза в год.

Аспирин в дозе 75 мг в сутки назначают больным АГ с хорошо

контролируемым уровнем АД при наличии повышенного риска ИБС и

отсутствии склонности к кровотечениям.