Ендодонтія / 05 Коффердам / 04 Наложение коффердама

Наложение коффердама

Существует много способов наложения коффердама. Ниже описаны четыре наибо­лее распространенные техники. Вот два по­лезных совета:

• если зажим прикрепляется к кофферда­му перед тем, как его помещают в по­лость рта, к нему не обязательно привя­зывать флосс, чтобы пациент его не проглотил;

• если сразу натянуть коффердам на рам­ку, его будет проще и быстрее припасо­вать и зафиксировать в полости рта.

Методика I (техника дуги)

Наложить коффердам техникой дуги мож­но и без помощи ассистента, если следовать описанной ниже последовательности. Допол­нительным преимуществом этого метода является хороший обзор операционного поля во время фиксации зажимов. Недостаток заклю­чается в том, что коффердам нужно натяги­вать через крылья, поэтому его легко порвать. Чтобы этого избежать, лучше в коффердаме проделать отверстие большого размера. Рамку фиксируют в последнюю очередь.

Рис. 190. Техника дуги.

Слева: вначале щечки щипцов вставляют в отверстия зажима. Затем указательным пальцем прижимают коффердам к щип­цам в области винта. Другой ру­кой натягивают коффердам и надевают его на дуги зажима.

Справа: отверстие в коффердаме протягивают через дугу зажима и захватывают коффердам од­ной рукой.

Рис. 191. Наложение коф­фердама, часть I. Слева: коффердам, зажим и щип­цы вводят в полость рта. В центре: зажим подносят к зу­бу. При этом видимость ничем не ограничена.

Справа: коффердам оттягивают по направлению к щеке на цен­тральное крыло зажима.

Рис. 192. Наложение коф­фердама, часть 11.

Слева: щечное крыло полно­стью открыто.

Справа: коффердам натянут на язычное крыло. Фиксация окончена.

Методика II (техника крыльев)

Одной из наиболее распространенных техник наложения коффердама является «техника крыльев», которая предполагает введение в отверстие в коффердаме обоих крыльев зажима. Эта техника считается на­иболее простой (Winkler, 1991) и может при­меняться без ассистента.

Рис. 193. Набор для техни­ки крыльев.

Коффердам с проделанными отверстиями, зажим Ivory №7 для нижних моляров, рамка Young (15x15 см) и щипцы для зажима Ivory в лотке.

Выделяют два этапа: подготовительный (рис. 193—195), который ассистент может выполнить сам, и этап наложения (рис. 196-198).

Рис. 194. Подготовитель­ный этап, часть I.

Слева: зажим захватывают щип­цами. Указательный палец на­ходится на винте щипцов. В центре: свободной рукой в от­верстие коффердама протягива­ют сначала одно крыло, затем — другое.

Справа: коффердам натягивают на рамку по диагонали от верх­него угла к противоположному нижнему.

Рис. 195. Подготовитель­ный этап, часть II.

Слева: коффердам вытягивают через все края рамки так, чтобы он выступал из-под них. В центре: за счет выступающих краев формируют карманы справа и слева, заворачивая ре­зину по краям рамки внутрь и натягивая их нижний край к верхнему углу рамки той же стороны.

Справа: пациент придерживает бумажную салфетку на лице.

Рис. 196. Наложение коф­фердама, часть I.

Коффердам на рамке с зажимом и щипцами вводят в полость рта как единое целое. Осторожно раскрывают зажим так, чтобы врач мог увидеть зуб, на кото­рый будут фиксировать зажим.

Рис. 197. Наложение коф­фердама, часть II.

Слева: зажим накладывают на первый моляр, щипцы выни­мают.

В центре: коффердам натягива­ют на язычное крыло зажима при помощи шпателя. Справа: коффердам натягивают на щечное крыло зажима также при помощи шпателя.

Рис. 198. Наложение коф­фердама, часть III. Слева: при помоши флосса коф­фердам вводят в межзубные промежутки и фиксируют циркулярно.

В центре: наложение кофферда­ма завершено. Концы «челюс­тей» зажима точечно контакти­руют с зубом в пришеечной об­ласти.

Справа: внешний вид коффер­дама в полости рта. Карманы коффердама облегчают эвакуа­цию жидкости.

Ассистент собирает все необходимое для наложения коффердама и самостоя­тельно, без чьей-либо помощи, вводит вы­бранный зажим в проделанное в кофферда­ме отверстие под углом 45° так, чтобы его дуга была направлена дистально по отно­шению к зубному ряду. Затем коффердам фиксируют к рамке. При этом рекоменду­ется сначала натянуть коффердам по диаго­нали, а затем на два остальных угла рамки. Проверяют положение коффердама в рам­ке, после чего формируют в ней два кармана по нижнему краю, в которых будет скап­ливаться слюна.

Введение в полость рта коффердама, за­жимов на щипцах и рамке как единого цело­го сводит время работы в полости рта к ми­нимуму. Недостатками этой техники являют­ся плохой обзор операционного поля и со­противление коффердама во время фикса­ции зажима к зубу, особенно к наиболее дис­тально расположенным зубам. Кроме того, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мягкие ткани (язык, губы, ще­ки). До тех пор пока зажим плотно не зафик­сируется на зубе, пациента нужно предупредить, чтобы он сообщал о любом дискомфор­те в области десны. Процедуру завершают высвобождением коффердама из-под крыль­ев зажима шпателем и фиксацией в межзуб­ных промежутках при помощи флоссов.

Эта методика проста, эффективна и не требует много времени. Она должна стать ча­стью стандартных повседневных процедур каждого врача.

Методика III (вначале коффердам)

Ассистент готовит все необходимое зара­нее. Предварительно коффердам натягивают на рамку и зажим захватывают щипцами.

Рис. 199. Набор для техни­ки III.

Слева: коффердам с проделан­ным отверстием для нижнего левого моляра фиксирован на рамке. Сформированы карманы для эвакуации жидкости, как на рис. 195. Зажим для моляра №7 вставлен в щипцы. Справа: коффердам на рамке прикладывают к полости рта, сбоку вставляют слюноотсос (внизу слева).

Рис. 200. Наложение коф­фердама, часть I. Слева: коффердам натягивают на моляр через отверстие паль­цами обеих рук.

Справа: зажим на щипцах на­кладывают на зуб и продвигают по направлению к шейке. По­мните, что зажим должен рас­полагаться исключительно на зубе, а не на коффердаме.

Рис. 201. Наложение коф­фердама, часть II. Слева: коффердам протягивают в межзубные промежутки при помощи флосса. Справа: коффердам зафиксиро­ван.

В данном случае использовалась рамка Sauveur, в которой есть бороздки для слюноотсоса по нижнему краю справа и слева. За­тем примеряют зажимы, после чего коффер­дам на рамке помещают в полость рта, натя­гивают на зуб и фиксируют зажимом. Преимущества данной методики:

• с самого начала коффердам защищает па­циента от аспирации и проглатывания объ­ектов;

• при фиксации зажима зуб открыт и хорошо виден;

• при этой методике могут применяться прак­тически любые зажимы, за исключе-нием зажима №212 с двойной дугой и некоторых других, которые можно вносить в полость рта только вместе с коффердамом.

Методика IV (вначале зажимы)

По этой методике вначале на зуб фикси­руют зажим. Как и при методике III, пред­варительно нужно подготовить зажим со щипцами и коффердам на рамке. Меняется лишь последовательность, по которой они помещаются в полость рта. При этом необ­ходимо соблюдать осторожность, чтобы за­жим случайно не соскользнул и не попал в глотку или гортань. Для этого к его дуге привязывают длинную зубную нить, сво­бодный конец которой должен находиться вне полости рта, чтобы его можно было бы­стро схватить в случае необходимости.

Рис. 202. Техника «вначале зажим».

Зажим без крыльев с привязан­ным к нему флоссом, чтобы предотвратить аспирацию или проглатывание, при помощи щипцов фиксируют на первый моляр. Напряжение щипцов ос­лабляют только после того, как зажим прошел через экватор в пришеечную область зуба.

Рис. 203. Наложение коф­фердама.

Слева: коффердам был предва­рительно фиксирован на склад­ную рамку Sauveur, сформиро­ваны карманы для скопления жидкости. У этой рамки в ниж­ней части имеется борозда для слюноотсоса.

Справа: коффердам натягивают на дугу зажима.

Рис. 204. Фиксация коф­фердама.

Слева: пальцами натягивают коффердам на язычное крыло зажима.

Справа: на заключительном эта­пе коффердам протягивают в межзубные промежутки при помощи флосса.

Для того чтобы коффердам «наделся» на зажим, в нем нужно проделать достаточно широкое отверстие. Чтобы облегчить эту процедуру, рекомендуется использовать за­жимы без крыльев, поскольку они меньше, что снижает вероятность того, что коффер­дам порвется при фиксации. Основное безус­ловное преимущество данной методики - отличный обзор и доступ к зубу во время фик­сации зажима.

Вне зависимости от применяемой мето­дики заключительным шагом является де-зинфекция операционного поля, как при хи­рургическом вмешательстве. В этих целях ча­сто используется хлоргексидин для стомато­логического применения.