Ендодонтія / 05 Коффердам / 01 Коффердам

Коффердам

При эндодонтическом лечении обязательно применение коффердама для поддержания абсолютной сухости операционного поля. Только так можно поддерживать асептику во время лечения, защищая себя и пациента от инфекции. Несмотря на многочисленные дополнитель­ные преимущества, такие как защита от аспирации и проглатывания инструментов, улучше­ние видимости и доступа к операционному полю, экономия времени и т.д., многие врачи все еще скептически относятся к коффердаму и отказываются от его использования.

Согласно результатам одного исследования, в США и Скандинавии коффердам применя­ется в 60% случаев эндодонтического лечения, в то время как в Германии только 5% респон­дентов использовали коффердам во всех случаях и 65% вообще не пользовались им (Winkler, 1991). Причины такого неприятия многочисленны, однако, хотя они и часто обсуждаются, неопределенны. Цитата Cragg (1972) прекрасно описывает этот феномен:

«При работе с коффердамом больше всего времени требуется на то, чтобы убедить врача его использовать».

В последние годы распространенность коффердама растет. Это происходит, во-пер­вых, благодаря тому, что появилось много книг (например, Reid et al., 1991; Winkler, 1990, с видеокассетой), объясняющих необ­ходимость и методику его применения. Во-вторых, благодаря тому, что многие курсы повышения квалификации врачей пропаган­дируют и мотивируют его использование.

Пониманию необходимости применения коффердама также способствовало распро­странение техники адгезивной фиксации композитных и керамических реставраций. К тому же, что немаловажно, будущих стома­тологов знакомят с коффердамом как с не­отъемлемой частью повседневной работы, что заставит их применять его в своей буду­щей практике.

Прошло много времени с тех пор, как 15 марта 1864 г. врач-стоматолог из Нью-Йорка S.Barnum, проводя лечение нижнего моляра, проделал отверстие в куске резины и натянул его на зуб, чтобы сохранить сухим операционное поле. Однако, даже несмотря на то, что зажимы коффердама были разра­ботаны значительно позднее, а рамка и вовсе не существовала, основные аспекты приме­нения коффердама с тех пор изменились лишь слегка. Зажимы Ivory, дырокол Ainsworth и другие дополнительные приспо­собления, применяемые еще с 1894 г., ис­пользуются почти в неизменном виде и в на-1 стоящее время. В 1920-х годах Нью-Йорк­ская медицинская академия подчеркивала важность применения коффердама в эндодонтии, хотя в то же время развитие фокаль­ной инфекционной теории, применение се­ребряной амальгамы и совершенствование слюноотсосов способствовали снижению распространенности коффердама. За всю свою бурную историю значение коффердама в эндодонтии и при реставрации когезивным золотом постоянно подчеркивалось в стома­тологической литературе (Winkler, 1991).

Мы надеемся, что эта глава внесет свой вклад в этот процесс. Инструменты и матери­алы, необходимые для постановки коффер­дама, и сама методика представлены в виде иллюстраций. Для получения более деталь­ной информации читатель может обратиться к перечисленной здесь специальной литера­туре, полностью посвященной коффердаму.

Коффердам

Чаще всего коффердам представляет со­бой кусок резины размером 15x15 см, изго­товленный, как и латексные перчатки, из со­ка гевеи бразильской (каучукового дерева). Химически это цис-1,4-полиизопрен (проти­воположная форма гуттаперчи, которая яв­ляется транс-формой). Коффердам выпуска­ют различной толщины (5 размеров), из ко­торых три (средний, толстый и экстратол­стый) подходят для применения в эндодонтии. Следует принимать во внимание, что все большее и большее распространение получа­ет аллергия на латекс. Если у пациента есть аллергия на латекс, его заменяют на поли­хлорвинил или силикон (Denis, Ott, 1993).

При эндодонтическом лечении обычно требуется изоляция только одного зуба, по­этому в коффердаме делают одно отверстие в центре или чуть в стороне листа. При изоля­ции нескольких зубов в качестве ориентира для определения локализации отверстий ис­пользуют специальные шаблоны. Отверстия рекомендуется проделывать дыроколом Ivory. Чтобы легче натянуть коффердам на зубы, его можно смазать средством для бритья, вазели­ном или специальным любрикантом. Паци­енту будет удобней, если перед наложением коффердама его губы смажут лосьоном, а под коффердам положат бумажную салфетку, вхо­дящую в набор или вырезанную на месте.

Рис. 181. Набор. Латексные листы коффердама имеют различные тол щи ну и цвет. Их размер 12,5x12,5 см (зеленые) или 15x15 см (синие, кремовые). Бумажная салфетка предотвращает прямой контакт резины с кожей. Для пациентов с аллергией на латекс выпуска­ются силиконовые листы (яр­ко-зеленые).

Чтобы легче натянуть коффер­дам на зубы, его можно смазать любрикантом, например Denta-glide, Sigma Dental или Vaseline. Локализацию отверстий в коф­фердаме легче определить при помощи шаблонов.

Рис. 182. Аллергия на ла­текс. У этой пациентки вскоре после

наложения латексного коффер­дама появилось покраснение кожи вокруг рта, а также везикулярно-папуллярная сыпь и зуд. Это аллергическая реакция не­медленного типа (тип I no Co­ombs и Gell).

Аллергическая реакция на ла­текс имеет тенденцию к ухуд­шению состояния вплоть до уг­рожающего жизни шока. По­этому врач должен выявлять случаи такой реакции в анам­незе перед наложением коф­фердама и уметь правильно ре­агировать на сложившуюся си­туацию.

Рис. 183. Дыроколы для коффердама.

Для проделывания отверстий в коффердаме лучше всего ис­пользовать дырокол Ivory (сле­ва). Он устроен так, что с его помощью может проделывать отверстие и в участках ближе к центру коффердама. Благода­ря своей конструкции он делает практически вертикальный прокол, что обеспечивает точ­ность манипуляции. Дырокол Ainsworth (справа) ос­тается неизменным в течение 100 лет.

Справа: дырокол Ivory вблизи. Площадка имеет шесть отвер­стий различного размера (от 1 до 2 мм).