Ендодонтія / 08 Обработка корневых каналов / 03 Трудности при определении длины корневых каналов

Трудности при определении длины корневых каналов

Длина зуба — это расстояние от условной коронковой точки до анатомической верхуш­ки, в то время как рабочую длину измеряют между относительной коронковой точкой и апикальным сужением. Однако клиничес­ки апикальное сужение нельзя точно опреде­лить. Предполагаемое расположение точки окончания обработки корневого канала была выведена из исследования Kuttler (1955), ко­торый определил, что среднее расстояние между апикальным сужением и центром апи­кального отверстия составляет 0,52 мм. Та­ким образом, обработка корневого канала должна заканчиваться, не доходя 0,5 мм до рентгенологической верхушки (Voss, 1993).

Эта произвольно выбранная конечная точка должна защищать апикальное отвер­стие от чрезмерного расширения и предот­вращать проталкивание бактерий в периапикальные ткани. Но, если обрабатывать канал до этой точки, большая часть критической зоны, содержащей достаточное количество бактерий для развития периапикального вос­паления, остается нетронутой (критическая зона занимает 3 мм корневого канала от его верхушки). Поэтому, чтобы полностью устранить все бактерии и продукты их жизнедея­тельности, необходимо обрабатывать канал до рентгенологической верхушки (Simon, 1993 b).

Рис. 269. Первичная обра­ботка корневого канала. В первое посещение канал в ле­вом центральном резце был об­работан и промыт гипохлоритом натрия. В канал введена временная повязка из кортикостероидов и антибиотиков. Справа: на первой рентгено­грамме видно, что файл на 4—5 мм короче желаемой рабо­чей длины. Была проведена со­ответствующая коррекция в оп­ределении длины канала. Одна­ко точное определение длины не проводилось, поэтому в не­обработанной апикальной час­ти канала все еще остались бак­терии.

Рис. 270. Выведение ин­струмента за верхушку.

Через неделю канал был открыт, полностью обработан и запол­нен временной повязкой из гидроксида кальция. Через 24 ч па­циентка обратилась в клинику с выраженной припухлостью. Справа: причиной острой пост­операционной реакции с нагно­ением стало выведение файла за верхушку с проталкиванием бактерий в периапикальную об­ласть.

Рис. 271. Неотложная по­мощь.

Поскольку дренирование гноя невозможно было осуществить через корневой канал, был сде­лан разрез, после чего состоя­ние пациентки практически мгновенно улучшилось. Слева: при неправильном опреде­лении рабочей длины в необрабо­танной части канала сохраняются бактерии, которые размножают­ся и при последующей инстру­ментальной обработке канала по­падают в периодонт, вызывая ост­рую реакцию периодонта.

Рис. 272. Определение дли­ны корневого канала.

Через 5 дней после разреза и дренирования очага клиниче­ские симптомы стихли и канал был обработан заново. После этого канал был плотно запол­нен гидроксидом кальция. Слева: определение рабочей длины перед обработкой кана­ла. Рентгенограмма показывает положение К-файла в канале. Требуется скорректировать ра­бочую длину на 1 мм.

Рис. 273. Пломбирование корневого канала и коронковой полости.

Через 2 мес. после начала лече­ния клинические симптомы воспаления отсутствовали и ка­нал был запломбирован гутта­перчей. Затем старая композит­ная реставрация была полно­стью удалена, и в медиальной части полости было зафиксиро­вано 2 винтовых парапульпарных штифта.

Слева: дно полости заполнено стеклоиономерным цементом, поверх которого будет постав­лена композитная пломба.

Рис. 274. Контроль лечения на рентгенограмме. После полировки реставрации коффердам был снят. В области бывшего разреза виден неболь­шой рубец.

Слева: на контрольной рентгено­грамме видно, что канал заплом­бирован равномерно, на пра­вильную длину.

Рентгенологическая верхушка — это единственная точка, которую можно исполь­зовать для измерений. Точно измерить рас­стояние между апексом и сужением невоз­можно. Van de Voorde и Bjorndahl (1969) обна­ружили, что в среднем расстояние от анато­мической верхушки до апикального сужения составляет 1,1 мм, а до апикального отвер­стия — 0,3 мм. Рабочая длина с абсолютной точностью определялась в 75% случаев (Negm, 1983). В 45% случаев, когда на рентге­нограмме кончик инструмента немного не доходил до рентгенологической верхушки, фактически он выходил за апикальное отвер­стие (Chunnetal, 1981).

По визуальной оценке после хирургичес­кого вскрытия только 30% инструментов, введенных в канал для определения его дли­ны, находилось в правильном положении (Kollmann, 1985). В 1/4 случаев эндодонтическое лечение, казавшееся правильным на рентгенограмме, было признано неадекват­ным после удаления и исследования зуба (Kersten et al., 1987). Определение рабочей длины при помощи рентгенограммы напря­мую невозможно из-за искажений проекци­онной техники. При использовании орторадиальной проекции точность определения рабочей длины увеличивается на 7% (Rocke, 1993).