Двойные каналы

Частым анатомическим вариантом является наличие в одном корне двух каналов- двойные каналы. Типичное их расположение: вестибуляр­ный и язычный каналы. Они могут заканчиваться общим апикальным отверстием или двумя раз­дельными. Их трудно определить и клинически, и рентгенологически. Помогает знание об их воз­можном наличии. На рисунке 1-14 представлены зубы и корни с двойными каналами и приблизи­тельной частотой встречаемости по данным скан­динавских исследователей¹⁶⁴.

Рис. 1-14. Классификация магистрального корневого канала по диаметру Buchanan'a. Широкие каналы - синие, средние - зеленые и узкие - красные. Частота в процентах двойных каналов (числи­тель) и заканчивающихся двумя апикальными отверстия­ми (знаменатель).

Buchanan¹³⁷ предложил простую классифика­цию магистрального канала зубов по его размеру: канал широкий, средний и узкий (рис. 1-14). Ши­рокий - верхние: резцы, клык, второй премоляр; нижние: клык, премоляры. Средний - верхние: небные корни моляров нижние: дистальные кор­ни моляров. Узкий - верхние: первый премоляр, щечные корни моляров, нижние: резцы, мезиальные корни моляров.

Магистральный канал имеет конусообразную форму, суженную к верхушке. Он заканчивается апикальным отверстием. Анализ 9 литературных источников, охватывающий почти 11 тысяч зубов, показывает, что апикальное отверстие совпадает с верхушкой только в 23%. В остальных случаях расстояние между ними, колеблясь от 0,1 до 3 мм, составляет в среднем 0,42 мм (табл. 1-2).

Таблица 1-2.

Анатомическое положение апикального отверстия к верхушке зуба в миллиметрах.

Авторы	Число зубов	Среднее расстояние	Размах
Kulter (1956)	268	0,55
Green (1960)	700	0,39
Burke (1968)	700		0,4-0,7
Vande Voorge et al. (1969)	120	0,3
Palmer et al. (1971)	40		1,0-2,5
Pineda et al. (1972)	7275		2,0-3,0
Burch, Hulen (1972)	877	0,5
Dummer et al. (1984)	270	0,38	0-1,93
Teo et al. (1988)	635	0,16	0,1-1,2

Самая узкая часть приходится на место сочле­нения дентина и цемента (рис.1-15). Этот участок в англо-саксонской литературе называют апи­кальным сужением, в немецкой и французской - физиологическим отверстием. Боровский и Жохова¹⁷ с целью упрощения называют апикальные отверстия верхушками - «физиологическая и ана­томическая верхушки» в отличие от рентгеноло­гической верхушки.

Рис. 1-15. Верхушка корня зрелого зуба, гистологи­ческая картина. Увеличение ×25.

1. Отклонение апикального отверстия в результате мезиальной миграции зуба. Отложение вторичного цемента, вызывающее сужение апикальной части канала.[177], 2. Тоже, стрелками показано четко выраженное сужение на границе цемент/дентин. [163]. С - цемент, D - дентин.

Некоторые авторы¹⁹⁶ в едином канале различают два конуса: большой дентинный и малый цементный, соединенных физиологиче­ским апикальным отверстием. Его диаметр со­ставляет 0,21 - 0,22 мм. Положение апикального сужения большинством эндодонтистов рассма­тривается как оптимальный уровень конца корне­вой пломбы. Расстояние между физиологическим отверстием и верхушкой корня, на которую ориен­тируется клиницист, приблизительно составляет 1 мм. Существует несколько вариантов апикального сужения (рис. 1-16).

Рис. 1-16. Классификация апикальных сужений. Стрелкой показано самое узкое место корневого канала [150].

Проблемы кальцификации пульпы встречаются в22—40% у взрослых¹¹⁹. Приблизительно в 6% мо­жет наблюдаться полная блокада проходимости корневого канала. При рентгенологической оценке непроходимости канала, которую наблюдали в 8%, когда корневой канал на снимке не определялся, оказалось, что в некоторых случаях он становил­ся все же доступным для эндодонтического файла №10 (0,1 мм)¹⁹³.

Рис. 1-17. Форма и размер канала отражают на­ружную поверхность корня. Верхняя часть рисунка показывает связь конфигурации канала с формой корня. Поперечные разрезы через корни верхнего моляра демонстрируют основные формы каналов, которые могут быть в одном зубе [255].

Если рассматривать форму канала на попереч­ном разрезе, то и здесь она окажется не менее сложной. В разных каналах она приближается к кругу, овалу, щели, капле, «восьмерке». Форму ка­нала определяет форма самого корня (рис. 1-17).

Так как чаще всего корни сплющены мезио-дистально, то соответственно выглядят и каналы. Если в сплющенном корне находится два узких канала, то их форма приближается к круглой. Клиницист стремится в процессе препарирова­ния упростить форму канала, придав ему на про­дольном разрезе равномерную конусность не ме­нее6%, а на поперечном - круглую.

Рис. 1-18. Нижний моляр с С-формной системой каналов: М- мезиальная, Д- дистальная, Яз- язычная, В- вестибулярная поверхность

С-формные каналы— вариант сложной формы системы каналов нижних моляров в их поперечном сечении. Приблизительно в 1% случаев у второго нижнего моляра при слиянии обоих корней мезиальные каналы или канал соединены с дистальным каналом.¹⁶⁴ На поперечном срезе эта система кана­лов напоминает букву С. Каналы в области апекса часто заканчиваются раздельно (рис. 1-18).

Рис. 1-19. Принцип определения на рентгенограмме степени из­гиба корневого канала [28].

Другая классификация каналов по их кривиз­не представлена Ingle (1976), Haapasalo, Fridman (2002), в которой кривизна оценивается не толь­ко по углу, но и по ее радиусу^164,174. Равномерная кривизна - это большой ее радиус и большой вы­бор инструментов для обработки канала. Крутая и штыковидная или S-образная кривизна создает большие трудности при инструментации канала и опасности в виде образования ступеньки, перфо­рации и фрактуры инструмента (рис. 1-20)

Zidel²⁶⁴ по сложности делит каналы на четыре класса.

Класс 1. Несложный канал с апикальным суже­нием (зрелый постоянный зуб).

Класс 2. Сложный канал с апикальным сужени­ем (зрелый постоянный зуб):

а) сильная кривизна;

б) резкая кривизна;

в) штыкообразная кривизна (рис. 1-20);

г) апикальное искривление (рис. 1-15);

д) апикальная бифуркация;

е) дополнительные каналы.

Класс 3. Незрелые корневые каналы (только про­резавшийся постоянный зуб).

Класс 4. Первичные (молочные) зубы с физиоло­гической резорбцией.

Рис. 1-20. Разделение корневых каналов по характеру кривизны: А - равномерная, В - крутая, С - штыковидная (S-образная).

Эта классификация используется в модификации Ingle.¹⁸⁵· К сложным каналам может быть отнесена и необычная длина канала, которая нередко сочетает­ся с его кривизной (рис. 1-21).

Связь пульпы и периодонта осуществляется не только через магистральные, но и через дополни­тельные (accesory) каналы (рис. 1-22). Их также назы­вают латеральными, потому что они располагаются под прямым углом к основному каналу. Нередко они определяются в области фуркаций постоянных мо­ляров. Дополнительные каналы иногда бывают на­столько мощными, что превращаются в основной источник кровоснабжения пульпы.

Рис. 1 21. Очень длинный зуб (26,8 мм) с очень изогну­тым корнем.

Апикальная дельта, помимо главного отвер­стия, или вместо него, может содержать отвер­стия мелких разветвлений (рис.1-3, 1-7, 1-8, 1-9). Это главное место расположения дополнитель­ных апикальных каналов. С возрастом апикаль­ные и латеральные каналы, по-видимому, облитерируются. Некоторые авторы указывают на относительную частоту дополнительных кана­лов, другие - на редкость. Скорее правы первые.

Рис. 1-22. Продольный разрез нижних моляра и премоляра, демонстри­рующий дополнительные каналы [234]. 1 - дополнительный канал, 2 - апикальное отверстие.

Vertucci^250,251 исследовал обширный анатомиче­ский материал по каждому зубу. Эти данные представлены в таблице 1-3. Довольно большие расхождения имеют место между европейскими и американскими авторами по частоте обнару­жения дополнительных каналов и апикальной дельты.

Рис. 1-23. Первый верхний премолярс тремя корня­ми. Вид с небной стороны.

Рис. 1-24. Тауродонтизм: разные степени [184]

Таблица 1-3.

Частота дополнительных каналов и апикальных разветвлений в процентах у разных зубов²⁴

Верхние зубы	Корни	Число зубов	Дополнительные каналы	Апикальная дельта
Центральный резец		100	24	1
Боковой резец		100	26	3
Клык		100	30	3
Первый премоляр		400	49,5	3,2
Второй премоляр		200	59,5	15,1
Первый моляр	Щечно-мезиальный	100	51	8
	Щечно-дистальный	100	36	2
	Небный	100	48	4
Второй моляр	Щечно-мезиальный	100	50	3
	Щечно-дистальный	100	29	2
	Небный	100	42	4
Нижние зубы
Центральный резец		100	20	5
Боковой резец		100	18	6
Клык		100	30	8
Первый премоляр		400	44,3	5,7
Второй премоляр		400	48,3	3,4
Первый моляр	Мезиальный		45	10
	Дистальный		30	14
Второй моляр	Мезиальный		49	6
	Дистальный		34	7