Свищ (fistula) - патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляциями и соединяющий орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или полости между собой.
Свиши классифицируют с учетом причины возникновения, строения, характера отделяемого, по их отношению к внешней среде.
Причины возникновения свищей различны; они бывают врожденными - следствие нарушения эмбрионального генеза (пороки развития) и приобретенными — в результате травмы, опухоли, воспалительных заболевании {патологические свиши), а также операций, заканчивающихся формированием внутреннего или наружного свища; окончательным или промежуточным этапом операции могут быть гастростома, эн-теро- и колостома, эпидистостома и лр. (искусственные свиши).
По строению выделяют эпитсгизированные (трубчатые) свиши, стенки которых покрыты эпителием; губовидные — эпителий слизистой оболочки полого органа переходит непосредственно на кожные покровы; гранулирующие свиши, стенки которых покрыты грануляциями. Эпителизированные свиши (чаше врожденные, гранулирующие) - патологические, приобретенные, губовидные - чаще искусственные.
По отношению к внешней среде свищи делятся на внутренние (если патологический ход соединяет между собой полые органы) и наружные (если свищевой ход соединяет орган с внешней средой).
По характеру отделяемого свищи могут быть гнойными, слизистыми, слюнными, желчными, мочевыми, каловыми, ликворными и пр.
Особенностями строения врожденных свищей является то, что их внутренняя поверхность покрыта эпителием (эпителизированные трубчатые свищи), а отделяемым являются слизь (при свище шеи), кишечное содержимое (при свище пупка, вызванном незаращением желточного протока), моча (при пузырно-пупочных свищах, связанных с незаращением мочевого протока). Образование таких свищей связано с патологией развития (см. главу 16).
Приобретенные свищи внутренних органов формируются в результате механической травмы органов: повреждений при эндоскопии, бужировании или зондировании; повреждения инородными телами, химическими веществами или лучевым воздействием; вследствие оперативных вмешательств, связанных с прямой травмой органа во время операции; нарушения кровоснабжения органа в результате операции или разрушения его стенки гнойным процессом, изъязвлением, растущей злокачественной опухолью; наличия инородных тел (лигатуры, трансплантаты).
Обследование больного со свищами строится по общему плану.
1. Жалобы: наличие свища, характер и количество отделяемого, взаимосвязь с приемом пищи, актом дефекации, мочеиспускания и др.
2. Анамнез: происхождение свиша (врожденный, приобретенный) и причина его возникновения (травма, операция, другие причины).
3. Осмотр: наличие свиша, его локализация, строение (трубчатый, губовидный), характер и количество отделяемого.
4. Лабораторный и инструментальные методы исследования: зондирование, рентгенологические (фистулография, фистулоскопия), эндоскопические.
Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами включают 3 основных фактора: 1) местное лечение; 2) общее лечение; 3) оперативные методы ликвидации спища. Местное лечение - лечение раны; предохранение тканей, окружающих свищ, от воздействия отделяемого; санация гнойных свищей. Принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свиша такие же, как при лечении инфицированных ран. Проводят защиту кожи от раздражения и переваривающего действия отделяемого свишей (гноя, мочи, желчи, кишечного, желудочного содержимого и др.) физическими способами, используя различные мази, пасты, присыпки и др. (пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризуюшую пленку, силиконовые пасты и др.), которые накладывают вокруг наружного отверстия свища, чтобы препятствовать соприкосновению кожи с отделяемым и способствовать его адсорбции.
Химические способы преследуют цель предупредить раздражение кожи нейтрализацией ферментов кишечного отделяемого. Для этого применяют ингибиторы ферментов, сырое мясо и др.
Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделений из свища с помощью различных приспособлений (пелоты, обтураторы, специальные аппараты). Наилучшие обтураторы те, которые не только закупоривают свищ, но одновременно обеспечивают нормальный пассаж содержимого органов, например кишечного содержимого.
Санация гнойных свищей достигается промыванием их растворами антисептических средств.
Гранулирующие свищи могут закрываться самостоятельно после устранения причины (удаления лигатуры, костного секвестра, прекращения поступления по ним отделяемого - желчи, мочи). Эггителизированные и губовидные свищи требуют оперативного лечения — иссечения свища, ушивания отверстия в органе, иногда резекции органа.