3. Психологічні особливості під час вагітності і пологів

Особливості психічного стану жінки під час вагітності протягом багатьох років привертають увагу фахівців. При цьому відмічається як емоційно негативна, так й позитивна роль вагітності. Про сприятливий вплив вагітності на різні психічні розлади писав ще Гіппократ, вказуючи: «Істеричним дівчатам я наказую заміжжя, щоб вони вилікувалися вагітністю».

У період вагітності відмічається типова динаміка психологіч­них проявів.

Звичайно в перші місяці вагітна відчуває себе невпевненою, за­лишається амбівалентною відносно майбутнього материнства. Страх перед невідомістю може призвести до пригніченості. Так, при небажаній вагітності її І триместр пов'язаний з тривогою та депресією.

Реактивна депресія, що розвивається на початковому етапі вагітності, в більшості випадків припиняється до 4 — 5-го місяця, не дивлячись на те, що ситуація нерідко залишається напруже­ною. При наявності виражених психопатичних рис вдачі депре­сія набуває затяжного характеру, триває до кінця вагітності.

За літературним даними, реактивна депресія у початковому пе­ріоді вагітності була пов'язана з несприятливою сімейною ситуа­цією. У більшості випадків депресивні стани продовжувалися до 3-го місяця вагітності, в деяких випадках був зроблений аборт. Іноді реактивний стан, незважаючи на переривання вагітності, набув затяжного характеру, причому у клінічній картині вже до­мінувала не депресія, а дратівливість та примхливість.

При бажаній вагітності жінка більш чи менш задоволена своїм станом, їй хочеться бути предметом уваги і турбот, в той же час вона відчуває, що дорослішає, в ній борються мовби дві тен­денції — інфантильність та дорослість. Ця подвійність, що часто спричиняє тривогу, може стати причиною зміни настрою, не завж­ди зрозумілого оточуючим.

У II триместрі спостерігається відносний спокій у стані вагіт­ної, близькі ставляться до неї дбайливо, оберігають від різних при­крощів і проблем.

Основна межа III триместру — «занурення в дитину». У цей період можуть виникати страх перед майбутніми пологами та не­спокій, пов'язаний із невпевненістю у нормальному розвитку пло­да. Дитина є зосередженням помислів, інтересів та занять майбут­ньої матері.

Безпосередньо поперед пологами наростає тривога, що прояв­ляється гіперактивністю вагітної, яка бажає прискорити події.

На 6—8-му місяці вагітності може спостерігатися декомпенса­ція психопатологічних рис вдачі, які частіше за все зумовлені не­повноцінністю ендокринно-діенцефальних систем.

Психопатологічні симптоми при вагітності частіше виникають у жінок, в анамнезі яких є раніше перенесені психічні розлади, а також, ймовірно, наявність яких-небудь серйозних проблем зі здо­ров'ям, що впливають на перебіг вагітності, наприклад цукрового діабету. Хоча серед вагітних поширені незначні афективні симп­томи, однак, серйозні психічні розлади у них зустрічаються рідше, ніж у невагітних жінок того ж віку Поліпшення стану у таких жінок відмічається через декілька місяців після пологів. Виключеннями є ядерна форма психопатії та декомпенсація, що, можливо, носять характер не ситуаційно-ре­активний, а біологічний.

Шизофренія, що почалася під час вагітності, відрізняється не­сприятливим перебігом та призводить до тяжких змін особистості. Так само несприятливий перебіг відмічається і при ендогенній депресії. Як шизофренія, так і ендогенна депресія, що почалася під час вагітності, не пов'язані з соматичними змінами, які відбувають­ся у цьому періоді в організмі.

Важливою психосоматичною проблемою є гестози вагітних. Відомо, що у жінок з вираженим небажанням мати дитину час­тіше спостерігається тяжка форма гестозу, на відміну від жінок з запланованою вагітністю. Представники зарубіжної медицини, користуючись концепцією символічної мови органів, інтерпрету­ють блювання вагітних як символічний прояв небажання вагіт­ності та народження дитини. Інші вчені, засновуючись на прин­ципах вчення З.Фрейда, розглядають ранні гестози вагітних як наслідок «ослаблення свободи до материнства у зв'язку з розвит­ком цивілізації» або як прояв несвідомої огиди до чоловіка.

Аналізуючи причини гестозу та супроводжуючих його афектив­них розладів у пацієнток цієї групи, необхідно пам'ятати, що будь-яка вагітність, у тому числі й абсолютно нормальна, сама по собі є джерелом більшого або меншого психологічного напруження, внас­лідок чого байдужі у минулому елементи середовища і ситуації набувають іншого суб'єктивного значення і стають причиною осо­бистих реакцій.

У другій групі картина захворювань відрізняється значним поліморфізмом: крім блювання та нудоти, у вагітних часто відміча­ються озноби з гіпертермією, головні болі, непритомність, лабіль­ність, гіпергідроз. Афективні порушення зустрічаються частіше і носять більш виражений характер: у жінок спостерігаються три­вога, почуття безпредметного неспокою та напруження, виникаю­чого без їхньої волі. У багатьох відмічаються невротичні розлади і вегетативні порушення, що не спостерігалися у них раніше. Виражені перепади настрою й інші емоційні зміни тривалий час розглядалися як характерні фізіологічні особливості вагітних, однак ці прояви є психічними розладами, У жінок на пізніх стро­ках вагітності розвиваються інтровертність, пасивна залежність, депресивність, відсутність впевненості у своїх силах та страх пе­ред майбутнім материнством.

У вагітної, як правило, виявляються декілька видів тривожно­го стану:

1. Генералізований.

2. Фізичний (жінка тяжко переносить фізичні аспекти вагіт­ності).

3. Страх за долю плода, його фізичне здоров'я.

4. Страх перед необхідністю доглядати за новонародженим.

5. Страх перед пологами (жінка боїться болів, боїться за жит­тя своє і дитини).

6. Страх перед годуванням новонародженого.

7. Психопатологічний феномен тривоги.

У літературі описаний також феномен пренатальної тривоги.

Тривога з приводу майбутнього материнства більш характер­на для жінок старших за віком.

Частота депресивних феноменів різної тяжкості коливається від 10 до 14%, спостерігається тенденція зростання впродовж ва­гітності. Відмічається виражена залежність депресії від психотравмуючих чинників сімейного характеру та серйозних побоювань, пов'язаних з народженням дитини. Депресія залежить від таких психогенних чинників, як психіатричне обтяжений анамнез, под­ружні конфлікти під час вагітності, почуття втрати у II і III три­местрах, паління під час вагітності.

Одним з найбільш відомих патологічних феноменів поведінки вагітних вважається «синдром грубого поводження з плодом», ха­рактерний для осіб, які мають підвищену збудливість. Цей синд­ром відмічається в період відносно пізньої вагітності та характе­ризується агресією, направленою саме на плід на відміну від випадків навмисної провокації аборту. Це прямий фізичний вплив на плід (удари по передній черевній стінці) з боку самих вагітних. Подібна агресивна поведінка може відмічатися і у жінок з бажа­ною вагітністю.

Пологи — фізіологічний процес зганяння плода з матки після досягнення ним життєздатності. За нормальних фізіологічних умов пологи наступають в середньому на 280-й день вагітності, вва­жаючи за її початок перший день останньої менструації. Це - складний фізіологічний процес, який виникає у результаті взає­модії багатьох органів і систем. До теперішнього часу причини залишаються не зовсім ясними, однак загальновизнано, що в склад­ному та надійному механізмі, який контролює початок пологів, бе­руть участь багато факторів.

Пологовий акт — велике випробування духовних і фізичних сил жінки, яке пред'являє нервовій, ендокринній і судинній систе­мам підвищені вимоги і може при деяких обставинах (а особливо при ускладнених пологах) привести до більш або менш вира­жених психічних розладів. Звичайно ці розлади короткочасні.

Більш досконала акушерсько-гінекологічна допомога в цей час пом'якшує, але не усуває пологових труднощів.

Фізичне напруження, психічне збудження, астенія, гіпоглікемія, коливання судинного тонусу і артеріального тиску й, нарешті, тривалі болі, що повторюються, призводять іноді до порушення свідомості, неправильної поведінки роділлі. Не можна виключи­ти можливість настання непритомності внаслідок сильних поло­гових болів, але це порушення зустрічається надто рідко та в ос­новному в емоційно нестійких жінок, у жінок з істеричними рисами характеру. Навіть здорова та зрівноважена жінка через сильні болі стає збудженою, неспокійною в ліжку, голосно кричить та може бути агресивною. Цей стан надмірної афективності ви­никає на фоні звуженої свідомості. Треба зазначити, що ці тяжкі переживання згодом забуваються і тільки в рідких випадках страх перед повторним випробуванням пологами зберігається на все життя.

Усі описані порушення належать до невротичного рівня пси­хічних розладів, вони короткочасні, самі усуваються з припинен­ням болів і надалі не залишають сліду в психіці жінки.

Однак часто психічні розлади виходять за межі фізіологічних рамок. При тривалих пологах, внаслідок втрати крові, астенії ро­ділля може впасти у прострацію, що зовні проявляється повною байдужістю до навколишнього. Цей стан глибокої апатії може бути попередником колапсу або тяжкого затьмарення свідомості, як, наприклад, аменція.

У більшості випадків емоційним порушенням і змінам свідо­мості передують тривожність роділлі, страх перед пологами, що проявляється надмірною збудливістю. Цьому можуть сприяти як байдужість, так і нервозність оточуючих, зокрема персоналу.

Особливого розгляду потребують ятрогенії, які часто виника­ють у передпологовому періоді. Так, одна роділля чекала смерті під час пологів, бо вважала, що вмирає тільки тому, що лікар вия­вив у неї напередодні патологію щитовидної залози і сказав, що їй не можна народжувати. Інша жінка дуже тяжко переживала пологи, оскільки недостатньо кваліфікований акушер при огляді повідомив їй, що у неї ненормальна вагітність і, можливо, двійня­та. Жодне з припущень лікаря згодом не підтвердилося.

Можливість виникнення психічних порушень під час пологів зростає при наявності у роділлі преморбідного фону у вигляді істе­ричних або психопатоподібних рис вдачі. Особливо несприятли­вим чинником є психічна патологія, як, наприклад, епілепсія, шизофренія, психопатія тощо. За цих умов психомоторне збуджен­ня стає більш вираженим. Зі всіма вагітними жінками, як прави­ло, проводиться профілактична підготовка до пологів. Іноді ця ро­бота буває не зовсім кваліфікованою, внаслідок чого у жінок зі слабким типом нервової системи часто спостерігаються зриви у поведінці під час пологів.

Іноді на фоні збудження у роділлі виникає сноподібне затьма­рення свідомості. Привертає увагу повна дезорієнтація хворої, блідість шкірних покривів та особливо обличчя, зіниці розширені, погляд «відсутній», на навколишнє не реагує, поведінка неадекват­на. Разом з тим вона «бачить» біля себе своїх близьких, розмов­ляє з ними, а їх «мовчання» пояснює забороною розмовляти з нею. Такий стан звичайно Поліпшення стану у таких жінок відмічається через декілька місяців після пологів. Виключеннями є ядерна форма психопатії та декомпенсація, що, можливо, носять характер не ситуаційно-ре­активний, а біологічний.

Показник поширеності психічних розладів у вагітних коли­вається. від 6 до 34%. Вони представлені як донозологічними проявами психофізіологічної дезадаптації так й клінічними пси­хопатологічними симптомами.

Шизофренія, що почалася під час вагітності, відрізняється не­сприятливим перебігом та призводить до тяжких змін особистості. Так само несприятливий перебіг відмічається і при ендогенній депресії. Як шизофренія, так і ендогенна депресія, що почалася під час вагітності, не пов'язані з соматичними змінами, які відбувають­ся у цьому періоді в організмі.

Важливою психосоматичною проблемою є гестози вагітних. Відомо, що у жінок з вираженим небажанням мати дитину час­тіше спостерігається тяжка форма гестозу, на відміну від жінок з запланованою вагітністю. Представники зарубіжної медицини, користуючись концепцією символічної мови органів, інтерпрету­ють блювання вагітних як символічний прояв небажання вагіт­ності та народження дитини. Інші вчені, засновуючись на прин­ципах вчення З.Фрейда, розглядають ранні гестози вагітних як наслідок «ослаблення свободи до материнства у зв'язку з розвит­ком цивілізації» або як прояв несвідомої огиди до чоловіка.

У вітчизняній медицині більшість авторів оцінюють феноме­нологію гестозів у залежності від функціонального стану нерво­вої системи та психологічного стану (в тому числі характерологіч­ного премобіду) вагітної.

За даними літератури, виділяють дві групи пацієнток. До пер­шої групи належать жінки з незначними афективними порушен­нями, що виявляються дратівливістю, сльозливістю та образли­вістю. Ці порушення виникають на висоті гестозу та швидко усуваються услід за зникненням блювання і нормалізацією загаль­ного стану. У всіх жінок цієї групи психологічна характеристи­ка практично не відрізняється від здорових вагітних. Є позитив­на установка відносно вагітності, сприятлива сімейна ситуація, їх характеризує гармонічний склад особистості, реалістичний підхід до життєвих труднощів.

Аналізуючи причини гестозу та супроводжуючих його афектив­них розладів у пацієнток цієї групи, необхідно пам'ятати, що будь-яка вагітність, у тому числі й абсолютно нормальна, сама по собі є джерелом більшого або меншого психологічного напруження, внас­лідок чого байдужі у минулому елементи середовища і ситуації набувають іншого суб'єктивного значення і стають причиною осо­бистих реакцій.

У другій групі картина захворювань відрізняється значним поліморфізмом: крім блювання та нудоти, у вагітних часто відміча­ються озноби з гіпертермією, головні болі, непритомність, лабіль­ність, гіпергідроз. Афективні порушення зустрічаються частіше і носять більш виражений характер: у жінок спостерігаються три­вога, почуття безпредметного неспокою та напруження, виникаю­чого без їхньої волі. У багатьох відмічаються невротичні розлади і вегетативні порушення, що не спостерігалися у них раніше.

Усунення тривожного очікування та негативних емоцій у роділлі є основною передумовою для її активного ставлення до процесу пологів. Цьому може сприяти обережне ведення пологів, навіюван­ня упевненості у безболісності процесу. Дуже важливо заспокоїти роділлю за допомогою раціональної психотерапії, підтримати діяльність кори великих півкуль, завдяки чому стримуються при­мітивні підкіркові прояви. При необхідності провести медикамен­тозне обезболювання.

Необхідно враховувати, що під час вагітності жінка особливо емоційна та вразлива, а тому повинна бути огороджена від заля­кування оточуючих. Медичний персонал також повинен створю­вати сприятливу емоційну атмосферу в акушерських установах, дотримуватися деонтології та не висловлювати в присутності ва­гітної свої припущення про особливості протікання вагітності і пологів.

Післяпологова депресія — один з найпоширеніших варіантів післяпологових психозів. Вона починається на 10 14-й день після пологів. Вже після повернення жінки з пологового будинку звер­тає на себе увагу її незібраність, підвищена сенситивність. Вона не може виконувати обов'язки по догляду за дитиною. Перші озна­ки ідеаторної та моторної загальмованості виявляються надзви­чайною повільністю, незібраністю. Соматичні скарги рідкі. Три­вога іноді досягає ажитації, на піку якої спостерігаються аментивні та онейроїдні епізоди. Жінкам дуже важко пристосуватися до нових умов життя. Якщо під час вагітності жінка була об'єктом підвищеної уваги близьких, їхньої турботи, то після народження малюка вона сама повинна ходити за дитиною та чоловіком. Мо­лоді матері часто виявляються безпорадними, беруться за багато справ, не доводячи почате до кінця. Постійно відчувають втому, що посилюється безсонням. Нерідко безсоння виникає ще в поло­говому будинку, але бажання роділлі та її близьких швидше ви­писати її додому не сприяє адекватній оцінці цього симптому. Перший час жінки ще намагаються ходити за дитиною, але потім за­кидають усі справи, лягають у ліжко. Неможливість виконувати обов'язки матері та дружини викликає ідеї самозвинувачення. У деяких хворих депресія супроводжується проявами деперсона­лізації та дереалізації.

На відміну від власне післяпологових психозів при післяпологовій депресії різні сома­тичні чинники зустрічаються значно рідше. Багато хворих заяв­ляли, що «хвороба почалася, як тільки повернулася додому». Відсутність зв'язку із соматичними чинниками і нарівні з цим ряд відмінностей від типової ендогенної депресії, насамперед пов­не видужання та відсутність повторних приступів депресії тощо, були основою припущення про реактивний характер післяполо­гової депресії. Звичайно захворювання починалося з тривоги за дитину, іноді після конфліктів з чоловіком або його родичами. У зв'язку з тим, що дитина не спала, кричала, у матері виникало почуття провини. Ідеї самозвинувачення зустрічалися набагато ча­стіше, ніж ворожість до дитини, яка спостерігалася лише у тяж­ких випадках. Незважаючи на тісний зв'язок з післяпологовою ситуацією, депресія ближче за своєю структурою до ендогенної, ніж реактивної.

У разі народження дітей з потворністю, смерті малюка і т. п. спостерігаються типові реактивні депресії. Післяпологові депресії нерідко супроводжуються елементами ажитації та діенцефальними розладами, а на висоті психозу в окремих випадках були онейроїдні та аментивні епізоди, тоді як при реактивних станах ці психопа­тологічні синдроми не зустрічаються. Ряд пов'язаних з пологами труднощів є проявом захворювання, що вже почалося, і неможли­вості у зв'язку з тим пристосуватися до нових умов. Хворі скар­жаться на багато труднощів і нових турбот, але по суті залиша­ються абсолютно бездіяльними та безпорадними. Усвідомлення власної безпорадності, постійне почуття виснаження, втоми і не­здатність забезпечити належний догляд за дитиною призводять до появи ідей самозвинувачення. Майже всі хворі зазначали, що у пологовому будинку у них було безсоння. Але його потрібно роз­глядати не як причину, а як ініціальний період психозу. За на­шими спостереженнями, у жодної з хворих не було таких обста­вин, які можна було б розглядати як причину реактивного психозу. Страх за дитину і почуття провини перед чоловіком, що спостері­гаються в ініціальному періоді психозу, надалі переходять у по­чуття відчуженості і ворожнечі. З народженням першої дитини закінчується безтурботний період, до жінки відразу пред'являється ряд додаткових вимог. Залишаючись з чоловіком або родичами, жінки іноді відчувають себе краще, вдень, й особливо вранці, коли всі йдуть на роботу, в неї з'являється почуття самотності та роз­губленості. Хворі перший час не відпускають чоловіка на роботу, щоб він допомагав їм, оскільки в «інших є бабусі або хороша свек­руха». Потім починають гнати його від себе, а в лікарні відмов­ляються від побачень з ним. Дитина, яка була світлою надією, здається мертвою або тяжко хворою. Нарівні з почуттям прови­ни звичайно є страхи та побоювання за своє здоров'я, хворі іпохон­дричні, але їхні скарги рідко досягають іпохондричного марення. Психомоторна та ідеаторна загальмованість, набагато менш вира­жені, ніж при типовій ендогенній депресії, нерідко чередуються з періодами ажитації. Безсоння по ранковому типу та посилення туги ранками зустрічаються не завжди. У деяких спостережен­нях тотальне безсоння, що продовжується декілька днів, чергува­лося з періодами вираженої гіперсомнії.

Профілактика психічних порушень післяпологового періоду повинна включати комплекс заходів, що запроваджуються на усіх етапах вагітності, пологів та післяпологового періоду і будується виходячи з патогенетичних механізмів їх виникнення.

Передусім необхідно активізувати «школи молодих матерів» із залученням кваліфікованих фахівців, які знайомили б вагітних жінок з нормами дійсно існуючих життєвих вимог. Потрібно про­вести навчання молодої матері з догляду за дитиною і устрою по­буту з урахуванням «скрутних ситуацій», які можуть привести до нервового зриву.

Необхідно пам'ятати, що найважчим випробуванням для орга­нізму годувальниці є позбавлення її сну. Для відновлення фізич­них сил і підтримки достатнього рівня догляду за дитиною і емо­ційного комфорту жінка потребує до 9 годин сну і до 7 годин відпочинку. Неухильне дотримання даного режиму вимагає підго­товки відповідного психологічного клімату в сім'ї з дотриманням елементарних норм соціальної деонтології та зміною життєвого стереотипу (виключення прийому гостей або поїздок з новонародженим до рідних, ліквідація додаткового шуму від музичних інструментів та ін.).

Особливу увагу необхідно приділяти догляду за молочними залозами під час лактації, навчанням годуючої матері техніці зцідження молока як профілактиці маститу.

Акушери повинні звертати увагу на стан сну і настрій жінок ще під час перебування їх у пологовому будинку. Педіатри з ди­тячої поліклініки, відвідуючі новонароджених вдома, при адек­ватній оцінці психічного стану матері повинні переконати родичів проконсультувати її у психіатра, оскільки транзиторні психотичні епізоди, а також субдепресивні стани у таких хворих часто не підпа­дають під спостереження лікаря. Це пояснюється, з одного боку, неможливістю критично оцінити свій стан самою хворою, а з іншо­го — активним небажанням родичів класти її у психіатричну лікарню. Іноді це закінчується трагічно: хворі здійснюють суїцид.

У зв'язку з цим профілактика післяпологових психозів не може мати односторонній характер. Необхідно враховувати супутну патологію вагітності і соматичну ЦНС. Особлива увага повинна приділятися створенню охоронного режиму роділлі і психологіч­ного клімату в сім'ї.

Література:

1. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учеб. пособие. – М.:ЛПА «Кафедра-М», 1998.

2. Деонтология в медицине. В 2-х томах. Под общ. ред. акад. Б.В. Петровского. – М.: «Медицина», 1988.

3. Винник М.І., Вітенко І.С. та ін. Основи психодинамічної діагностики і психотерапії. Навчальний посібник. – Івано-Франківськ, вид-во „Місто НВ”. – 2006.

4. Вітенко І.С. Загальна та медична психологія.- Київ:”Здоров”я”, 1994.

Лекцію підготували проф. Винник М.І., ас.Краснопольська І.І.

14