2. Психологічні особливості хворих при терапевтичних та хірургічних захворюваннях.

А. Психологічні і психічні прояви окремих соматичних захворювань.

При різних соматичних захворюваннях появляються специфічні, характерні тільки для них переживання. Найчастіше лікарю приходиться стикатись з психологічними проблемами при серцево - судинних захворюваннях. При захворюваннях серця відмічається мозкова гіпоксія, при ураженні мозкових судин виникають гіпоксичні зміни в серці.

При обстеженні хворих з патологією серцево-судинної системи у них виявляється наявність виражених форм особистісних реакцій. Недостатність кровообігу, яка виникає при вадах серця, призводить до хронічної гіпоксії мозку, виникненню загальномозкової і вогнищевої неврологічної симптоматики, в тому числі і у вигляді судомних нападів.

Хворі із вродженими вадами серця часто відчувають себе стигматизованими. У них виникає страх за майбутнє, який деякі пацієнти стараються компенсувати високими досягненнями.

Реакція на хворобу у пацієнтів після кардіохірургічного втручання, є наслідком не тільки церебрально-судинних порушень, але і особистісної реакції. Виділяють так званий “кардіопротезний психопатологічний синдром”, який часто виникає при імплантації мітрального клапану або після багатоклапанного протезування. Внаслідок шумових явищ, пов’язаних з діяльністю штучного клапану, порушення рецептивних полів в місці його вживляння і розладу ритму серцевої діяльності увага хворих прикута до роботи серця. В них виникають переживання і страхи про можливий “відрив клапану”, його поломку. Знижений настрій посилюється вночі, коли шум від роботи штучних клапанів чути особливо чітко. Тільки вдень, коли хворий бачить коло себе медичний персонал, він може заснути. З’являється негативне відношення до активної діяльності, виникає тривожно-депресивний фон настрою з можливістю суіцидальних дій.

Астенія при нирковій недостатності, як правило, з’являється до діагностики ураження нирок. Відмічаються неприємні відчуття в тілі, “несвіжа голова”, особливо зранку, кошмарні сновидіння, затруднення в зосередженні уваги, розбитість, подавлений настрій, соматоневрологічні прояви (обложений язик, сірувато-блідий колір обличчя, нестійкість артеріального тиску, озноби і профузна пітливість ночами, неприємні відчуття в попереку).

При наростанні ниркової недостатності астенічний стан може змінитися порушенням свідомості. Характерною рисою нефрогенної астенії являється адинамія з неможливістю або важкістю мобілізувати себе на виконання дій при розумінні необхідності такої мобілізації. Хворі більшу частину часу проводять в ліжку, що не завжди оправдано важкістю ниркової патології. Іноді у цих хворих спостерігається виражене зниження настрою.

Порушення психічних функцій при патології травної системи частіше за все обмежуються загостренням характерологічних рис, астенічним синдромом, і неврозоподібним станом. Гастрит, виразкова хвороба і неспецифічний виразковий коліт супроводжуються виснаженням психічних функцій, сенситивністю, лабільністю або торпідністю емоційних реакцій, гнівливістю, схильністю до іпохондричної трактовки хвороби, канцерофобії. При шлунково-травному рефлюксі спостерігаються явища настирливості, які часто передують розладам травного тракту. Ствердження хворих про можливість у них злоякісного новоутворення відмічаються в рамках надцінних утворень. Скарги на погіршення пам’яті пов’язані з розладами уваги, обумовленими як фіксацією на враженнях, викликаних захворюванням травної системи, так і депресивним настроєм.

Б. Соматичні і фізичні наслідки хронічного захворювання або фізичного дефекту в дитячо-підлітковому віці і їх психологічна корекція

Хронічні захворювання і фізичні дефекти зустрічаються в дитячо-підлітковому віці відносно часто, втім взагалі за останні роки число множинної патології збільшилось (мультиморбідність). Приблизно кожна десята дитина, за даними П.М. Вемайєра [2001] має хронічне захворювання або фізичний дефект. Ступінь важкості захворювання може змінюватись, але спектр їх широкий – від відносно легких (наприклад, атопічна екзема) до важких і навіть смертельних (наприклад, муковісцидоз, ниркова недостатність, злоякісна пухлина).

В дитячому віці соматичні симптоми мають особливе значення, так як хронічні захворювання і фізичні вади, пов’язані з соматичною хворобою, часто ведуть до серйозних змін сприйняття і поведінки. Ці зміни в решті решт впливають на загальний розвиток особистості. Хворі діти часто обмежені в повсякденному житті і не можуть отримати в повному об’ємі життєвий досвід. Крім того, вони повинні приймати ті обмеження, які пов’язані з лікуванням даного захворювання.

Численні хронічні захворювання потребують постійного медикаментозного лікування (антиконвульсантами при епілепсії або інсуліном при цукровому діабеті), яке пов’язане з відомими проблемами комплайєнса. Інші хвороби потребують довготривалої госпіталізації (наприклад, для проведення діалізу при нирковій недостатності) або пов’язані з фізичними вадами, які порушують соціальну інтеграцію дітей (наприклад, випадіння волосся після хіміотерапії лейкемії). Крім того, дитина повинна часто розлучатися з батьками, сибсами і друзями і постійно знаходитись в ситуаціях, до яких вона не звикла. Хронічні захворювання або фізичні дефекти можуть настільки впливати на повсякденне життя дітей, що з часом це приводить до розвитку психічних розладів.

Як ми відзначили вище, хронічні соматичні захворювання і фізичні дефекти призводять до специфічних і неспецифічних психологічних і психопатологічних впливах на пацієнта. До неспецифічних відносяться страхи і депресивні фази. Більшість пацієнтів відмічаються замкнутістю і рідко розкривають свої проблеми. Їм часто з важкістю доводиться розповісти про свої переживання і виразити свої емоції. Діти дошкільного віку часто відчувають себе провинними і переживають свою хворобу як покарання. Діти в віці від 7 до 10 років вже розуміють, що з їх тілом щось не в порядку, і буде проводитись лікування, щоби вони знову стали здоровими. Але, не дивлячись на періодичне розуміння і співробітництво, у хворих дітей в процесі лікування часто виникають страх і сумнів, обумовленні їх труднощями. В таких ситуаціях перевантажень і фрустрації можливі спалахи агресії. Іноді готовність до співпраці настільки зменшується, що це веде до припинення лікування. Тому метою психотерапії, хоча і не головною, повинно бути, звичайно, припинення обриву терапії. Можно коротко перечислити задачі психологічної корекції при хронічних захворюваннях і фізичних дефектах у дітей і підлітків [П.М. Вемайєр 2001]:

1. Підтримка загальносоматичного лікування.

2. Допомога в досягненні комплайенса.

3. Психологічна підтримка пацієнта.

4. Терапія психічних розладів.

5. При необхідності кризисне втручання.

6. Контроль за симптоматикою.

7. Профілактика.

8. Допомога в досягненні психосоціальної адаптації.

9. Допомога в соціальній реінтеграції.

10. Реабілітація.

Успішна терапія має на меті (незалежно від виду хронічного захворювання або фізичного дефекту) розуміння психології пацієнта і сімейної ситуації. Підключення до лікування психолога або психотерапевта, зазвичай сприяє налагодженню дружніх стосунків з пацієнтом і його сім’єю. Оскільки діти з хронічними захворюваннями або фізичними дефектами часто не схильні розповідати про свої відчуття, слід використовувати невербальні підходи (наприклад, спільну гру, малювання, музику), що є ґрунтом для розмови, а також для підтримуючих втручань.

У випадку вираженого психічного розладу може бути потреба в професійній психотерапії. Для цього існують самі різні методи, які при комбінованому лікуванні можуть проводитися і паралельно (наприклад, психодинамічна, поведінкова терапія, клієнт-центровані методи, глибинно-психологічні методи, ігрова терапія, методи релаксації). Лікування проводиться в рамках індивідуальної або групової психотерапії. В підтримку пацієнтів рекомендоване обов’язкове консультування родини по соматичним і психіатричним питанням.

Steinhausen в 1996 році сформував наступні задачі психологічної підтримки дитини з хронічними захворюваннями:

Задачі батьків

Задачі лікарів

Сімейне виховання за допомогою: - емоційного контакту - адекватного керівництва і контролю - допомога соціальної інтеграції - адекватної фізичної активності

- пред’явлення інформації - консультування сім’ї і соціального оточення по медичним питанням; - консультування сім’ї і соціального оточення з педагогічно-психологічних питань, забезпечення лікувальних програм; - консультування сім’ї і соціального оточення в медичному плані; - психологічна профілактика; - зменшення страху при діагностико-терапевтичних заходах за допомогою підготовки і пояснення; - батьківські групи і тренінг батьків; - психотерапія; - індивідуальна психотерапія дитини або батьків; - групова терапія підлітків - партнерська терапія - поведінкова терапія - сімейна терапія

Головне, щоб батьки здійснювали достатню підтримку дитині в процесі терапії. До цього ж відноситься емоційний контакт, певна ступінь керівництва і контролю, допомога соціальній інтеграції і бажання до адекватної фізичної активності. Терапевт повинен бути разом з батьками при виконанні цих важких задач. В ряді випадків має значення проведення сімейної терапії або терапії пар.

Брати і сестри пацієнтів потребують не меншої уваги. Їх бажання часто недооцінюються, хоча саме вони мають особливо великі труднощі в пристосуванні до змін в сімейній ситуації. Якщо зацікавленості сібсів не враховуються, в них розвиваються психічні вади. Більшість випадків потребує велика психосоціальна допомога, як пацієнтам, так і ії сім’ї, включаючи сібсів. Психосоціальна підтримка - це не означає гіперлпіку і не повинна вести до втрати самостійності, а скоріше допомагати мобілізації їх власних ресурсів.

В. Психологічні і психічні розлади післяпологового періоду

Як і при хронічних, так і при ендокринних захворюваннях існує специфічна і неспецифічна психологічна і психопатологічна дія хвороби на пацієнта. При більшості ендокринних захворювань часто розвиваються розлади особистості (неспецифічний ендокринний психопатоподібний психосиндром). Для нього характерні зниження психічної активності, зміна захоплювань, інстинктів і настрою. Зниження психічної активності може бути виражено в різній ступені – від підвищеної виснажуваності і пасивності в рамках астенічного стану до повної аспонтанності із значним звуженням кола інтересів і спрощенням контактів з оточуючим, коли стан наближується до апатико-абулічного.