Документ Microsoft Word

Самоконтроль і самовладання як одна з форм самоконтролю забезпечують свідоме саморегулювання особистістю своєї поведінки, мотивів і цілей діяльності. Самоконтроль необхідний і в процесі виховання і самовиховання. Ефективність самоконтролю, його дієвість визначаються як рівнем розвитку свідомості і самосвідомість особистості, так і матеріальної та духовної життям суспільства в цілому.

У взаємовідносинах медичного персоналу з психічно хворим важливе значення має такий моральний принцип, як доброта. Однак у практичній діяльності лікаря-психіатра зустрічаються випадки, коли окремі хворі та їхні родичі зловживають цією якістю, використовуючи добрі відносини до них в суто егоїстичних цілях. У таких випадках зловживання добротою розцінюється як несправедливість і підлягає моральному осуду. Подібні ситуації іноді зустрічаються, наприклад, в наркологічній практиці, коли пацієнти бувають нещирі, зловживають довірою і добротою навколишніх на шкоду своєму здоров'ю і здоров'ю інших людей. У таких випадках лікар, спираючись на професійний і моральний досвід, повинен бути справедливим і неупередженим при оцінці своїх і чужих дій, бо там, де порушується етична міра справедливості, як правило, створюються об'єктивні умови для виникнення моральних конфліктів.

Етична категорія справедливості тісно пов'язана з поняттями "моральний ідеал лікаря", "лікарський борг" та іншими категоріями медичної етики і деонтології. Відомо, що психічно хвора людина поза хворобливих переживань тонко відчуває ставлення до себе з боку медичних працівників та оточуючих його людей, тому лікар-психіатр завжди повинен прагнути до справедливості у відносинах з ним, з його рідними і близькими. А це вимагає від лікаря розвиненого морального почуття совісті, і чим глибше він усвідомлює свій обов'язок перед суспільством і конкретним хворим, тим суворіше лікар оцінить свої вчинки і дії, виходячи з усвідомлених ним моральних переконань.

У лікарській практиці справедливість охоплює не тільки область взаємин хворого з лікарем, але соціальне буття пацієнта, включаючи матеріальні умови його життя, право та інші аспекти життєдіяльності. Совість ж лікаря і пацієнта виступає як властивість їх особистості, яка виявляється у здатності кожного з них до самоконтролю, об'єктивної оцінки своїх думок, почуттів, вчинків по відношенню до себе і до інших людей. У процесі медичної практики відступу від вимог справедливості можуть порушувати моральне задоволення як лікаря, так і пацієнта, викликаючи в них важкі моральні переживання. Справедливість у діяльності лікаря-психіатра невіддільна від його професійного боргу, що виражає найбільш повно його моральні обов'язки перед психічно хворими і суспільством. Саме під лікарський борг реалізуються на практиці гуманістичні принципи радянської медицини. Глибоко усвідомивши свій борг, лікар-психіатр вступає у відповідність з ним і спонукає до цього весь медичний персонал і суспільство в цілому.

Моделі психічних захворювань

Відомо, що психічна хвороба проявляється не тільки на рівні біологічних закономірностей. Вона зачіпає особистість хворого, змінюючи напрям думок і спосіб дій. У такому розумінні хвороба є екстремальною ситуацією як для хворого, так і для членів його сім'ї. Кожна хвороба сприймається і оцінюється особистістю в залежності від її індивідуальних особливостей, характеру захворювання і наявною у неї медичної інформації. В даний час досить часто зустрічаються пацієнти, які ще до приходу до лікаря у своєму розпорядженні деякими відомостями про свою хворобу. Цю інформацію вони отримали або з доступної їм медичної літератури, або з інших джерел. Іноді аналогічною інформацією розташовують і родичі хворого, але їх ставлення до неї може істотно відрізнятися від оцінки її хворим. Оцінка захворювання хворим і його родичами часто не збігається з оцінкою лікаря. Таким чином, ми маємо три реально існуючі моделі хвороби. Їх повна або часткова несумісність служить іноді приводом для утворення конфліктних етико-психологічних ситуацій. Вони можуть виникати при вирішенні питання про стаціонірованія хворого до лікувального закладу, при виборі форм і методів лікування, при постановці і зняття діагнозу, при перекладі хворого на інвалідність та з інших причин. У кожному конкретному випадку перед лікарем стоїть складне завдання-сформувати у хворого і його родичів таке уявлення про хворобу, яке сприяло б успішному проведенню всього лікувального реабілітаційного процесу. Для цієї мети він використовує всі засоби для впливу на їх свідомість і самосвідомість, створює навколо них відповідну навколишнє оточення, діючи при цьому словом і ділом.

Наукова модель психічної хвороби дуже мінлива і залежить від ряду об'єктивних і суб'єктивних факторів. Вона відображає як об'єктивні медико-біологічні закономірності патологічного процесу, так і пов'язану з ним систему відносин суспільства до хворого, тому кожному етапу розвитку психіатрії властиві свої уявлення про хворобу, її клінічних, етико-психологічних і правових аспектах. У своїй узагальненій формі наукова модель хвороби знеособлена, але в кожному конкретному випадку вона знаходить дієву силу, ставлячи психічно хворої людини у відповідні рамки практичної медицини, медичної етики і права.

Хворий і його родичі, усвідомлюючи або не усвідомлюючи дану ситуацію, об'єктивно стикаються з нею, так як вона санкціонована суспільством і зведена в ранг наукових положень, правових норм і моральних принципів. І завдання лікаря-психіатра полягає в тому, щоб привести їх подання у відповідність з реальною дійсністю. Звичайно, немає необхідності вводити хворого і його родичів у коло професійних знань про хворобу, але дати (з урахуванням медичної етики і деонтології) вичерпну інформацію про проблеми, які постали перед ними у зв'язку з хворобою,-професійний і моральний обов'язок лікаря-психіатра.Це можуть бути питання, що стосуються вибору методів лікування хвороби, її прогнозу, працездатності та дієздатності хворого, взаємин його в сім'ї і в інших формальних і неформальних соціальних групах, де формується певна громадська думка про хворого і його захворюванні. При вирішенні цих проблем можуть виникати моральні конфлікти. У конфліктній ситуації, що виникає або у сфері міжособистісного спілкування лікаря і пацієнта, або в самій особистості, людина поставлена ​​перед необхідністю вибору одного вчинку і дії з двох можливих, але взаємовиключних один одного. Тому вихід з морального конфлікту завжди пов'язаний для особистості з усвідомленням змістовної цінності моральних норм стосовно конкретної життєвої ситуації і своєї поведінки в ній. У таких випадках перед особистістю лікаря і пацієнта можуть виникнути проблеми двоякого плану: вибір з двох моральних вимог одного, вибір морального чи внеморальном (правового та ін) поведінки.

Моральні конфлікти в психіатрії

Моральні конфлікти у сфері медичної практики завжди зачіпають інтереси особистості, але виникнення конфліктів, їх розвиток і результат іноді не залежать від волі цієї особистості, тому що в них бере участь і друга сторона, що володіє певними поглядами, юридичними правами, інтересами, волею. Тому моральні конфлікти в психіатричній практиці, маючи об'єктивний характер, зачіпають інтереси не тільки окремих особистостей (лікаря і пацієнта), але стосуються інтересів і оточуючих їх людей, набуваючи для кожного з них певне суспільне значення і особистісний смисл. Не випадково тому моральні конфлікти у сфері медичної практики завжди викликають інтерес у громадськості, змушуючи учасників конфлікту важко і нерідко болісно переживати цей факт.

Вихід з назріваючих або вже відбуваються моральних конфліктів може бути знайдено лише шляхом прийняття свідомого рішення лікарем або пацієнтом з урахуванням найвищих моральних цінностей. Моральні конфлікти можуть виникати у роботі кожного лікаря. За їх причин і результату можна ретроспективно судити про моральне обличчя медичного працівника, його життєвої позиції, переконань, принципам.

Існують різні підходи до пояснення моральних конфліктів, що виникають у медичній практиці, в тому числі і в психіатрії. Одні автори вважають, що причина їх лежить у сфері об'єктивних соціальних явищ, інші бачать їх у сфері психологічних взаємовідносин людей один з одним. Є й такі точки зору, які заперечують існування моральних конфліктів.

Для справді наукового розуміння об'єктивних і суб'єктивних причин моральних конфліктів у медицині необхідно виявити об'єктивні витоки моральних протиріч. Оперативний збір, обробка та оцінка об'єктивної інформації про конфліктну ситуації дозволяє знайти найбільш ефективний "інструмент" для ліквідації конфлікту. Усі моральні конфлікти, що виникають у практичній діяльності лікаря-психіатра, можуть бути дозволені двоєдиним шляхом: зміною об'єктивних умов, що створюють конфліктну ситуацію; вдосконаленням моральних відносин, подальшим поліпшенням морального виховання і самовиховання особистості. У цьому і виявляється діалектична єдність об'єктивних і суб'єктивних чинників у виникненні, розвитку і результаті моральних конфліктів у медицині.

Вже давно помічено, що в психіатричних лікарнях відзначаються "хороші" зміни санітарок і медичних сестер, коли поведінка хворих стає більш впорядкованим і різко скорочується кількість конфліктних ситуацій між ними. Цей факт з повсякденного лікарняного життя свідчить про те, що моральне виховання персоналу є невід'ємною частиною його професійної підготовки.

Етика медсестри психіатричного закладу

У 1997 р. Асоціацією медсестер Росії був розроблений і прийнятий Етичний кодекс медичної сестри. Створення цього документа стало важливим етапом реформи сестринської справи в нашій країні, основною метою якої стало твердження автономії і самодостатності цієї професії. Етичний кодекс складений з урахуванням нових ідей, що визначають зміст медичної етики взагалі та професійної етики медсестри, зокрема. Кодекс в розгорнутому вигляді відобразив сучасні уявлення про права пацієнта, які як би диктують зміст конкретних обов'язків медсестри, визначають формулу її морального боргу. Він складений на основі Статуту ВООЗ (1946), Етичного кодексу медичних сестер Міжнародної ради медичних сестер (1973) і ряду інших міжнародних документів, у тому числі Кодексу професійної етики психіатра (прийнятий Російські суспільством психіатрів у 1993 р.).

У відповідності з цими документами, медсестри є не просто помічниками лікаря, виконавцями його доручень, а представниками самостійної професії, які володіють навичками комплексного, всебічного догляду за пацієнтами, полегшення їхніх страждань, реабілітації, мають у своєму розпорядженні знаннями в галузі психології та психотерапії в межах своєї компетенції. Згадаємо ще раз слова медичної сестри Флоренс Найтінгейл, сказані нею майже 100 років тому; «Сестра повинна мати потрійну кваліфікацію: серцеву - для розуміння хворих, наукову - для розуміння хвороб, технічну - для догляду за хворими».

Як бачимо, перше місце в цій формулі займає «серцева кваліфікація», у вищій мірі необхідна медсестрам установи психіатричного профілю. Не секрет, що зі словом «психіатрія» у багатьох людей пов'язані малоприємні асоціації. Зазвичай особи, що спостерігаються або лікуються у психіатрів, неохоче діляться цим з оточуючими, а в деяких випадках намагаються приховати цю обставину. Медсестра будь-якого психіатричного закладу - стаціонару або психоневрологічного диспансеру - повинна розуміти, що, звертаючись до таких установ, пацієнт відчуває особливу напругу, хвилювання, а іноді і страх, і ці переживання накладаються на ті страждання, які змусили його звернутися до психіатра.

Кожен з нас хоча б раз перебував у лікарні чи звертався в поліклініку, і враження про лікувальному закладі залежало не тільки від того, яке лікування було проведено, але і від того, як нас зустріли лікар і медсестра. В умовах лікувального закладу перший з контакт пацієнта з медичним персоналом і, зокрема, з медсестрою має особливо принципове значення; саме він надалі визначає взаємовідносини з обох сторін, почуття довіри чи недовіри, приязні чи неприязні, наявність або відсутність партнерських відносин.

Все в медсестрі повинно розташовувати до себе пацієнта, починаючи з її зовнішнього вигляду (підтягнутість, акуратність, зачіска, вираз обличчя). Абсолютно неприйнятно звернення «хворий», як ніби пацієнт втратив право на ім'я та по батькові. Щоб між медсестрою і пацієнтом склалися партнерські відносини, пацієнт з повинен відчувати, що ви хочете йому допомогти. Тільки тоді виникає той довірчий діалог, під час якого медсестра дізнається необхідні їй відомості про пацієнта, особливості його особистості, його думка про захворювання, стаціонірованія, надії на одужання, плани на майбутнє. Під час таких бесід виявляються відношення пацієнта до родичів, роботу, інші проблеми, а всі ці відомості дають медсестрі можливість поставити свій сестринський діагноз.

При всьому цьому медсестра постійно повинна пам'ятати, що партнерські відносини з хворими не повинні переходити в панібратські: провідна роль завжди залишається за нею. Вона співчуває хворому, між ними встановлюється струм звана емпатія, тобто медсестра здатна пізнати суть і глибину переживань і страждань пацієнта, але вона не ідентифікує себе з його переживаннями. Пацієнт завжди повинен бути впевнений, що їх розмови носять конфіденційний характер.

Знаючи особливості переживань хворого, його особистості, медсестра тактовно пояснює пацієнту не тільки його права, але й обов'язки, розповідає в доступній для хворого формі про необхідні обстеженнях, підготовці до них, про майбутній лікуванні. Згідно із Законом Російської Федерації «Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні», всі маніпуляції, обстеження і необхідна терапія проводяться з особистої згоди хворого або (в дитячій психіатрії) за згодою батьків дитини. Лише у випадках, передбачених ст. 29 «Закону» для стаціонірованія і терапії не потрібна згода хворого (якщо його обстеження або лікування можливі лише в стаціонарних умовах, а психічний розлад є важким і обумовлює його безпосередню небезпеку для себе або оточуючих або безпорадність і нездатність здійснювати основні життєві потреби).

Відмова пацієнта від того чи іншого виду обстеження або лікування не повинен викликати до нього негативного ставлення з боку медичного персоналу.

Обов'язок медсестри - бути чесною і правдивою по відношенню до пацієнта, але розмови про діагноз, особливості захворювання не можуть виходити за рамки, позначені лікуючим лікарем. Це відноситься і до бесід медсестри з родичами пацієнтів.

У той же час відомості, які дають родичі, можуть виявитися дуже цінними для розуміння психічного стану хворого, особливостей його особистості. Їх слід відобразити в щоденникових записах і довести до лікаря. З іншого боку, всі відомості про хворого, методи лікування можна повідомляти родичам лише за погодженням з лікарем. Сім'я повинна розглядатися як сфера соціальної адаптації, що грає певну роль при лікуванні. Змінюють один одного медсестри повинні обмінюватися інформацією про хворих враховуючи особливості темпераменту і характеру колег.

Погляди лікаря і медсестри на якісь особливості догляду за хворим можуть не збігтися. Тоді потрібно дуже тактовно обговорити спірні питання з лікарем, і, якщо згода буде досягнуто, це полегшить роботу. Обговорювати ж такі ситуації з іншими особами або відразу звертатися зі скаргами до керівництва не варто - це може призвести до взаємних образ, небажаної обстановці в колективі. Право відстоювати свою точку зору повинно поєднуватися з високою вимогливістю до себе. здатністю визнавати і виправляти свої помилки, виявлені самостійно або колегами.

Гуманізм професії створює основу для захисту особистої гідності медсестри, її фізичної недоторканності, права на допомогу при виконанні професійних обов'язків. До речі, і її життєвий рівень повинен відповідати статусу її професії. Медичних працівників і медсестер, зокрема, не можна примушувати до роботи на неприйнятних для них умовах.

Вимоги Етичного кодексу обов'язкові для всіх медсестер Росії, в тому числі психіатричного профілю. Право перегляду Кодексу та тлумачення його окремих становище належить Міжрегіональній Асоціації медичних сестер Росії.

Психотерапевтична роль медсестри

Психотерапевтична роль медсестри дуже велика, де б вона не працювала. Не випадково спочатку, коли інститут медсестер лише створювався, вони називалися сестрами милосердя, так як дбали не тільки про тіло, а й про душу хворих.

Мистецтво сестринської справи полягає в гармонійному поєднанні творчого підходу та наукової обгрунтованості процедур, посібників, словесних впливів і бесід в процесі догляду за хворим; в умінні часом захистити пацієнта від хвилюють його негативних думок і почуттів, як відомо, суттєво затягують одужання, Такий захист важлива для людей будь-якого віку, але особливо для дітей та літніх людей.

Щоб здійснити її, медсестра повинна бути готова до співпереживання, повинна проявляти доброту, чуйність, участь. Але в ряді випадків просто хороших людських якостей недостатньо. Щоб застосовувати їх професійно, а значить, з високим ступенем надійності, треба засвоїти певні елементи медичної психології та психотерапії.

Психотерапевтична діяльність медсестри територіальної поліклініки перш за все повинна бути спрямована на такий складний патопсихологічних комплекс, яким є внутрішня картина хвороби, тобто розуміння пацієнтом характеру свого захворювання. Ставлення хворого до своєї хвороби може носити гіпернозогнозіческій або анозогнозіческій характер; крім того, можливо безліч перехідних станів.

Гіпернозогнозія - це суб'єктивна переоцінка тяжкості хвороби, її можливих ускладнень, ймовірності несприятливого результату. Вона, як правило, виникає при різко розвиваються, гострих соматичних хворобах (напади стенокардії, гострі шлунково-кишкові болі і т.д.). В особистостей з тривожно-недовірливим, демонстративними (істеричними), рідше - з авторитарно-напруженими (епілептоідним) рисами характеру. Людям з тривожно-недовірливими рисами характеру властиві постійна готовність до тривоги за будь-яких приводів, постійні побоювання за своє здоров'я і здоров'я своїх близьких. Природно, що соматичне захворювання для них - майже катастрофа: а раптом хвороба не пройде, перейде в хронічну форму? може, лікар помилився чи приховує від мене справжній стан справ, і все набагато серйозніше? про раптом це закінчиться смертю? і т.д. Ці пацієнти іноді, «про всяк випадок» або спеціально можуть перебільшувати свої скарги, щоб з ними «уважніше розібралися». Вони також схильні тривожно прислухатися до себе, до своїх самим незначним відчуттям. Такі хворі потребують заспокоєнні, від них не можна «відмахуватися» - це тільки посилить їхні страхи і ускладнить перебіг захворювання.

У них, як правило, лабільна вегетосудинна система, яка легко відповідає на нервові перевантаження коливаннями артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, появою екстрасистол. Вимірювати артеріальний тиск у них треба не відразу після прибуття в кабінет, а після хоча б короткої заспокійливої ​​бесіди і по можливості не фіксуючи їх увагу на цій процедурі. Інакше тиск може підвищитися, що буде відображати тільки тривожний стан пацієнта, а не бути симптомом соматичної хвороби.

Подібні особи схильні до позерства, театральне рисовке, прагненню «не бути, а здаватися»; вони тpeбy ^ до себе особливого ставлення, схильні до навмисним перебільшенням, егоцентризму яскравим, бурхливим у зовнішніх проявах, але непостійним і неглибоким емоціям. Гіпернозогнозія у них звичайно формується за механізмами «вдруге вигоди», «втечі у хворобу» - хворий з допомогою хвороби вирішує свої внутрішні чи міжособистісні проблеми (наприклад, відкладається рішення важкого сімейного конфлікту, він як би говорить оточуючим: «Не чіпайте мене, я хворий ! "). Які б почуття ні викликали подібні прояви у медичного працівника, вести себе він все-таки повинен коректно. Не можна піддаватися істеричним npоявленіям і оточувати такого хворого особливою турботою (це призводить зазвичай лише до посилення демонстративності), в той же час ні в якому разі не варто ігнорувати скарги, оскільки мотиви такої поведінки несвідомі і «вторинної вигоди» пацієнт не усвідомлює; крім того , наявність істеричних рис характеру і істеричних перебільшень саме по собі зовсім не виключає існування дійсно серйозною соматичної патології.

В особистостей з грунтовною, тугорухоме, в'язким, авторитарним мисленням гіпернозогнозія може формуватися і за механізмами так званих «надцінних oобразованій». Для цих людей характерні підвищена вимогливість до оточуючих, небажання рахуватися з їх думкою, егоїзм, образливість, підозріливість. Переконати їх нелегко, тут треба користуватися жорсткими «наукоподібними» аргументами; звичайно, це справа лікаря, а й медсестра повинна йому всіляко у цьому допомагати.

Якщо хворий погано піддається разубежденію, не змінює своєї поведінки, незважаючи на відсутність об'єктивних ознак хвороби (дані клінічного та параклінічних досліджень), може знадобитися консультація психотерапевта. При направленні хворого на таку консультацію і лікар, і сестра повинні бути вкрай уважними. У пацієнта ні в якому разі не повинно скластися враження, що його приймають за удавальника-симулянта, не оцінюють тяжкості його стану або вважають «божевільним Потрібно пояснити йому, що від різних нервових розладів часто страждають не менше, а навіть більше, ніж від фізичних болей , і що звернення до психотерапевта говорить не про божевілля, а про наявність серйозних емоційних невротичних проблем, з якими можна впоратися в результаті грамотного лікування, яке повинен проводити кваліфікований спеціаліст.

Анозогнозія - навпаки, активне заперечення хвороби, недооцінка очевидного, приписування наявних симптомів випадковим обставинам чи іншим, не серйозним, захворювань. Анозогнозія спостерігається при поступовому, повільному розвитку хвороби, без яскравих, які лякають проявів (наприклад, при хронічному туберкульозі легенів).

Анозогнозіческая внутрішня картина хвороби формується в особистостей вольових (надупевнену в собі), гіпертімних (схильних до піднесеному, ейфоричного настроєм), а також у легковажних людей. При роботі з такими пацієнтами необхідно наполягати на обов'язковому, регулярному відвідуванні лікувальних процедур, підкреслюючи їх важливість, пояснювати можливість різних ускладнень при несумлінному ставленні до лікування, роблячи акцент на тому, що несприятливий перебіг захворювання або поява ускладнень суттєво знизить здатність пацієнтів до соціального функціонування. Хворих цієї категорії іноді не гріх навіть трохи налякати, збір фарби, проте дуже обережно, щоб не викликати зворотної, гіпернозогнозіческой реакції.

Пацієнти старечого віку потребують особливої ​​уваги. Такі вікові психічні зміни, як зниження пам'яті, уваги, зниження рухливості психіки в цілому, погіршення процесів пристосування психіки до нових вимог, емоційна лабільність, загострення характерологічних рис, психологічні проблеми (наприклад, пов'язані з перенесеними втратами, обмеженнями, почуттям самотності, покинутості, з «конфліктом поколінь») роблять їх особливо уразливими для негативних психологічних впливів.

Пацієнт, що потребує в сестринській догляді і отримує його, - це насамперед людина, особистість, що характеризується певними особливостями.Психологічно комфортний клімат має найпотужнішим лікувальним впливом - про це треба пам'ятати і медсестрам, і молодшому медичному персоналу, і медрегістраторам, тому що, як і театр, поліклініка починається з вішалки.