Гострий простий бронхіт

• у дітей рідко буває самостійним захворюванням і звичайно є одним з проявів ГРВЗ.

Етіологія

Винуватцями ГРЗ можуть бути біля 200 вірусів і 50 різних бактерій.

При даному бронхіті частіше:

у дітей раннього віку:

• РС-вірус

• парагрип

• цитомегаловірус

• риновірус

• віруси грипу

у школярів і дошкільнят:

• грип

• аденовірус

• вірус кору

• мікоплазма

При гостриму бронхіті з хронічним перебігом інфекцій в носоглотці збудниками можуть бути:

• гемофільна паличка

• пневмококи

• стафілококи

• стрептококи

• грам негативні м/о

Фактори, які є фоном:

• переохолодження

• перегрівання

• забруднене повітря

• пасивне куріння

Патогенез

Віруси, які мають тропізм до епітелію дих.шляхів,

• розмножуються

• пошкоджують його

• пригнічують бар’єрні можливості стінки бронхів

• розвиваються умови для розмноження умовно-патогенної флори

Крім того респіраторні віруси можуть викликати пошкодження нервових провідників і гангліїв – порушується нервова регуляція бронхіального дерева і його трофіка

Клініка - Залежить від збудника

Передвісники:

• підвищення температури

• біль голови

• слабкість

• явища риніту,

• фарингіту (покашлювання, першіння в горлі)

• ларингіту (сухий болючий кашель)

• кон’юктивіту

Основний симптом – кашель, спочатку сухий, потім (через 4-8 тиж) більш мякий, вологий

Перебіг

• частіше хвилеподібне

• здебільшого наприкінці 1 тиж кашель стає вологим

• повторна лихоманки можна пояснити нашаруванням вторинної бактеріальної інфекції чи перехрестям вірусної інфекції

• при мікоплазменній, аденовірусній і РС-інфекціях кашель може бути протягом 3 і більше тижнів

• про затяжне протякання можна говорити тоді, коли лікування продовжується більше 3 тижнів. В цих випадках шукати: пневмонію, стороннє тіло бронхів, хронічну аспірацію їжі, муковісцидоз, тубінфікування

Аускультативно: - дані досить варіабельні

• сухі

• потім вологі середньо пухирцеві хрипи на вдосі і на початку видиху

• жорстке дихання

• хрипи розсіяні, симетричні, різко зменшуються чи зникають після кашлю

Перкуторно:

• ясний легеневий звук

ДН або її немає або І ступеня

Харкотиння як правило діти не викашлюють, а проковтують

Рентгенологічно:

• симетричне посилення легеневого малюнку мякотканинного характеру в прикореневих і нижнє медіальних зонах

Лікування

Режим ліжковий протягом 2-3 тижнів, особливо в лихоманковий період

Дієта: щадяча молочно-рослинна. При гарячці багато пити (в 1,5-2 рази більше вікових норм).

Лікування лихоманки:

Призначається при:

• температурі вище 39,0⁰С

• при температурі вище 38,5⁰С у дітей з перинатальними енцефалопатіями, ВВС, спадковими аномаліями обміну речовин, судоми в минулому, діти , які тяжко її переносять

НПЗС

За вираженістю зниження лихоманки НПЗС можна розмістити так:

• вольтарен

• анальгін

• індометацин

• напроксен

• амідопірин

• ібупрофен

• бутадіон

• парацетамол=ацетилсаліцилова кислота

Анальгін за кордоном знятий з виробництва у зв’язку з високою судомною готовнютю при його застосуванні, ураженням нирок, гіпопластичною анемією, раптовою смертю. 50% 0,1 мл/рік життя

Аспірин не застосовується у дітей менше 12 років із-за можливого розвитку синдрому Рея. Доза для зниження лихоманки 3-5 мг/кг.

Парацетамол. Доза для зниження температури 10-15 мг/кг 3-4 рази на день.

Ібупрофен. Доза для зниження температури 5-10 мг/кг

Згідно з клініко-фармакологічною характеристикою існує така градація муколітичних і відхаркуючих середників, яка дозволить зрозуміти декотрі механізми до застосування їх:

У тих випадках, коли частий і тривалий кашель погіршує стан хворого відхаркуючи терапію проводять у поєднанні з протикашлевими препаратами, до яких відносять:

1. Лікарські середники, які діють на кашлевий центр:

• наркотичні – кодеїн (разова доза 0,001 г/рік життя), діонін, мор­фін, які пригнічують кашлевий центр в продовгуватому мозку;

• ненаркотичні - глауцину гід­рохлорид і глаувент, які мають протикашлеву, гіпотензивну, спазмолітичну дію, не пригнічують дихання, не тормозять моторику кишечника, не викликають привикання;

2. лікарські препарати, які подавлюють чутливість кахлевих рецепторів або діють на аферентні шляхи регуляції:

• місцеві анестетики – лідокаїн;

• препарати змішаної дії – лібексин (1/4-1/2 табл)

Вібраційний масаж з поступальним дренажем

Вітамінотерапія – С, В1, В2

Антигістамінні препарати: показані при наявності алергічних проявів або при надмірних вологих хрипах в легенях, так як вони “сушать слизові”

Антибіотикотерапія в більшості випадків не показана. Застосовують:

• дітям перших місяців життя, які знаходяться на стацлікуванні з преморбідним фоном (родова травма, недоношеність, гіпотрофія)

• при температурі більше 39⁰С

• ознаки інтоксикації

• запальні зміни з боку крові

За даними ВОЗ а\б призначають при:

• кашлі

• западінні мідреберних проміжків

• відказ від пиття

• ЧД більше 50/хв. ( у дітей після 1-го року більше 40/хв.)

Призначають всередину:

• ампіокс

• сучасні макроліти - азітроміцин, кларітроміцин

• оральні цефалоспорини 2-го покоління

Фізіотерапія

• в умовах поліклініки не призначають

• в стаціонарі: УВЧ, УФО місцево

• після стихання процесу: е/фрез, парафіноозокерит

Гострий обструктивний бронхіт

- це гострий бронхіт, який протікає з синдромом бронхіальної обструкції, тобто експіраторною задишкою

Частота: з всіх бронхітів – 20-25%. Особливо часто у дітей 1-го року життя тому, що в перші 6 міс життя 80% всієї поверхні легень припадає на дрібні бронхи (діаметром менше 2 мм), а у дитини 6-ти років – уже 20%. А обструктивний синдром тим більше ймовірний, чим дистальніше ураження бронхів.

Етіологія

• різні респіраторні віруси: РС, аденовірус, парагрип

• цитомегаловірус

• мікоплазми

• хламідії

Фактори, які сприяють:

• пасивне куріння

• фетальний алкогольний синдром

• затримка внутріутробного розвитку

• ЕКД, ЛГД

• при алергії-спадковість

Патогенез

Обструкція спричинена:

• накопичення харкотиння в просвіті бронха

• потовщення стінки

• скорочення бронхіальних м’язів (при алергії)

• зменшення сили рефракції легені

• розрушення дих.шляхів без відповідної втрати альвеолярної тканини

• компресія дих. шляхів

Клініка

Спочатку захворювання визначається симптомами вірусної інфекції:

• підвищення температури

• катар верхніх дих.шляхів

• порушення загального стану дитини

Ознаки експіраторного затруднення дихання можуть появлятись і в перші дні:

• поступово збільшується частота дихання, тривалість видиху

• дихання стає шумним, свистячим. Це пов’язано з тим, що по мірі накопичення харкотиння і збільшення явищ лихоманки секрет “підсихає”

• аускультативно появляється жужжачі (низькі) і свистячі (високі) сухі хрипи

• хрипи локалізуються симетрично. Можна чути і на відстані

ДН ІІ ступеня. Більш виражена при меншому віці - ознаки вздуття легень (наслідок спазму дрібних бронхів на видосі – вентиляційна емфізема):

• звуження меж відносної серцевої тупості

• коробковий відтінок легеневого звуку

Рентгенологічно

• посилення двобічно легеневого малюнку

• розширення коренів легень

• низьке стояння куполів діафрагми

• горизонтальне розміщення ребер

Лікування

Загальні принципи як при гострому простому бронхіті

Госпіталізують дітей: з середньо- і тяжким протіканням.

При вираженій ДН – терапія киснем

Відволікаючі процедури:

- горячі ручні і ніжні ванни з поступовим підвищенням температури до 41⁰С протягом 10-15 хв

• горяче обгортання грудної клітки

• але не гірчичники, банки

Бронхолітики:

• еуфілін – всередину 12-16 мг/кг/д, 2мг/кг/д д/м

Симпатоміметики:

• селективні β2-адреноміметики: сальбутамол всередину 1мг/раз 2-4 міс і 2мг/раз 2-4 роки; д/м 0,05% 0,2мл 2-12 міс і 0,4мл 2-4 роки

• холінолітики: атровент, беродуал

При відсутності ефективності названих препаратів показані стероїди

А/б терапія при неускладнених формах не показана.

Гострий бронхіоліт

- захворювання в більшості дітей перших 2-ох років життя, з генералізованою обструкцією бронхіол і дрібних бронхів.

Етіологія

В 60% випадків вірусного походження:

• РС

• парагрип

• цитомегаловірус

• аденовірус

• мікоплазма

• хламідії

Патогенез

Достатньо недавно описали послідовність змін при бронхіоліті:

• набряк слизової дрібних бронхів

• звуження просвіту їх

• порушення вентиляції легень

• вздуття легень

• дихальна недостатність

• спазм легеневих судин

• гостре легеневе серце

Клініка

В більшості випадків появі клініки бронхіолі ту передують помірно виражені ознаки риніту, назофарингіту.

Потім (коли гостро, коли поступово- 2-3 день):

• стан дитини різко погіршується

• дитина вяла з періодами подразливості

• знижується апетит

• появляється спочатку нав’язливий, сухий, досить щвидко переходячий у вологий кашель

• наростає задишка – до 60-80/хв.

• затруднення дихання

• втягнення податливих місць грудної клітки

• роздування крил носа

• блідість

• пероральний або більш генералізований ціаноз

• тахікардія

• грудна клітка розширена в переднє-задньому розмірі

• перкуторно: коробковий відтінок

• діафрагма опущена, тому нижче пальпується край печінки і селезінки

• тони серця глухі, слабі

• межі серцевої тупості звужені

• ау-но: маса незвучних дрібнопухирцевих і крепітуючих хрипів на вдосі і на самому початку видоху

• свистячі сухі хрипи на видосі

• після кашлю поширеність хрипів не змінюється

• при вираженій задишці і поверхневому диханні хрипи можуть не вислуховуватись

• можуть бути періоди апноє (особливо у недоношених)

• виражена задишка призводить до ексікозу

• температура частіше не висока, або і нормальна

Кров:

• лейкопенія або норма

• збільшення ШОЕ

Рентгенологічно

• підвищена прозорість легеневих полів, особливо до периферії

• низьке стояння діафрагми (1/3 випадків)

• невеликі ділянки ущільнення легеневої тканини (субсегментарні ателектази, ущільнення альвеол)

• відсутні зливні інфільтрати

• інколи д/діагноз з пневмонією є неможливим

Рецидивуючий бронхіт

РБ – це запалення бронхів, що повторюється не рідше 3-4 разів на рік (протягом, мінімально, 2-ох років спостереження), які мають затяжний перебіг (більше 2 тижнів) без клінічних ознак бронхоспазму та без незворотніх фіброзно-склеротичних змін в легенях.

До сьогоднішнього часу обговорюється питання про сутність рецидивуючого бронхіту і хронічного бронхіту. Більшість закордонних авторів], не виділяють окремо РБ, а називають захворювання хронічним бронхітом. В США для позна­чення клінічно різних форм рецидивуючих захворювань органів дихання використовується термін ‘’реактивний бронхіт’’ (reactive bronchitis). Це припускає широкий спектр патології, в тому числі і бронхіальну астму.

РБ є одним з найпоширеніших захворювань і складає третину від усіх ХНЗЛ.

Частота його виникнення на 1000 дітей у віці від 1 року до 15 років коливається в межах від 1,8 до 3,7. Частіше хворіють діти у віці 3-7 років. Після даного віку діти або виздоровлюють або РБ переходить в хронічний чи БА.

Етіологія

Ендогенні фактори:

• частіше це віруси грипу, парагрипу. Тривала персистенція вірусу після ГРВІ в організмі до 3-6 міс

• бактеріальна флора відіграє меншу роль: паличка інфлюенси, стафілококи, стептококи. У даних дітей часто є хронічна патологія ЛОР-органів: хронічні тонзиліти, аденоїди, синусити

• відіграє немаловажну роль змішана вірусно-бактеріальна флора

• сімейна схильність до ХНЗЛ

Екзогенні фактори:

• кліматичні особливості місцевості (підвищена вологість, низький атмосферний тиск, значні перепади температури)

• забруднення атмосфети. Частіше хворіють діти, які живуть у містах

• пасивне куріння

• несприятливі соціально-побутові умови

• рецидиви бронхіту спостерігаються здебільшого в холодні пори року

Патогенез

Пов’язане з недостатністю захисних механізмів зі сторони легень, зниженняю загальної імунологічної резистентності організму. Про це свідчить:

• зниження sIgA (місцевий імінітет)

• дисфункціаональні зміни клітинного імунітету: дисбалансс між Т- і В-лімфоцитами, зниження рівня Тхелперів → призводить до тривалого перебуванння віруса в організмі після чергового ГРВЗ→ виникають повторні затяжні бронхіти затяжного характеру

• пасивне куріння → порушується захисне функція миготливого епітелію→виділяється більше бронхіального слизу → бронх закупорюється → зменшується синтез сурфактанту → пригнічується місцевий імунітет → а при дії несприятливих факторів розвивається повторний бронхіт → запальний процес в легенях постійно підтримується цим пасивним вдихання диму від тютюну

Класифікація

Періоди:

• загострення

• ремісії

За морфологією:

• катаральний

• катарально-гнійний

Клініка

Клінічна картина під час загострення складається з симптомів затяжного бронхіту.

Загострення виникає на фоні ГРВІ, активації хронічних вогнищ інфекції ЛОР-органів, в разі переохолодження

• початок: помірне 2-4 денне підвищення температури тіла, але може бути і нормальною

• симптоми інтоксикації проходять протягом 2-3 днів

• появляється біль голови

• ознаки риніту: нежить

• ознаки фарингіту: сухий кашель, що мучить дитину

• в подальшому кашель стає вологим здебільшого зранку, продуктивним з виділенням слизистого або слизисто-гнійного харкотиння.

• кашель зберігається протягом 3-4 тижнів і більше

• кашель може посилюватись після фізичного навантаження з виникненням задишки. Діти викашлюють після 7 років

• перкуторно над легенями: можливо і без змін, ясний легеневий звук, вкорочення в міжлопатковій ділянці внаслідок збільшення внутрігрудних л/в

• аускультативно: жорстке дихання може зберігатись протягом 2-3 місяців

• розсіяні сухі або середньомухирцеві хрипи непостійної локалізації

• хрипи зникають раніше від кашлю

• можливий подовжений видих

Ремісія

• діти почувають себе здоровими

• кашлю немає або тільки вранці. Можлива підвищена кашлева готовність: кашель після фізичного навантаження, переоходження

• фізикальні зміни бронхолегеневої системи відсутні

• іноді вислуховується жорстке дихання, частіше у міжлопатковій ділянці

Рентгенологічно:

• розширення коренів легень і нечіткість контурів бронхів

• рівномірне посилення легеневого малюнку

• зміни зберігають тривалий час

Лабораторно:

• помірна гіпохромна анемія

• лейкопенія або незначний лейкоцитоз

• часто збільшення ШОЕ до 20 мм.год

• помірне підвищення α2- і γ-глобулінових фракцій, сіалових кислот, появляється С-реактивний протеїн

Спірографія:

• зниження ОФВ1, індексу Тіфно, помірне зниження ЖЄЛ