Квалифицированная медицинская помощь

Цель – устранение угрожающих жизни раненых и больных последствий ранений, поражений и заболеваний, предупреждение развития и них осложнений и подготовка нуждающихся к дальнейшей эвакуации.

Она подразделяется на хирургическое и терапевтическое мероприятия, каждое из которых в свою очередь делится на две группы:

• неотложные – по поводу последствий ранений и заболеваний, представляющих непосредственную угрозу жизни раненых (больных);

• мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено – направлены на профилактику у раненых и больных опасных осложнений, создание благоприятных условий для их быстрейшего излечения и возвращения в строй.

Квалифицированная хирургическая помощь

а) неотложные мероприятия – устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания;

• окончательная остановка внутреннего и наружного кровотечения;

• комплексная терапия острой кровопотери, шока, травматического токсикоза;

• некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, вызывающих расстройство дыхания и кровообращения;

• лечения анаэробной инфекции;

• хирургическая обработка и ушивание ран при открытом пневмотораксе, негерметизируемом окклюзионной повязкой, ранении сердца, наружном клапаном пневмотораксе;

• лапаротомия при ранениях и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, при внутрибрюшном повреждении мочевого пузыря и прямой кишки;

• декомпрессионная трепанация черепа при ранениях и повреждениях сопровождающихся сдавлением головного мозга.

б) мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено, делятся на две подгруппы.

1-ая группа – мероприятия, отсрочка выполнения которых, как правило, будет приводить к тяжелым осложнениям:

• ампутация при отрывах, разрушениях и ишемическом некрозе конечностей;

• наложение надлобкового свища при повреждении уретры и противоестественного заднего прохода при внебрюшинном повреждении прямой кишки;

• хирургическая обработка ран, зараженных отравляющими веществами, а также ран со значительными разрушениями мягких тканей.

2-ая группа – мероприятия, отсрочка выполнения которых не исключает развитие тяжелых осложнений, но опасность их возникновения может быть уменьшена применением антибиотиков и других средств;

• первичная хирургическая обработка ран (за исключением включенных в предыдущую подгруппу и ран, не подлежащих хирургической обработке);

• некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, не вызывающих расстройства дыхания и кровообращения;

• туалет сильно загрязненных поверхностей;

• наложение пластинчатых швов при лоскутных ранениях лица;

• лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти с дефектом.

Квалифицированная терапевтическая помощь

а) неотложные мероприятия – санитарная обработка раненых и больных при заражении отравляющими веществами:

• введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

• комплексная терапия острой сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма;

• комплексная терапия острой дыхательной недостаточности;

• дегидратационная терапия при отеке головного мозга;

• коррекция глубоких нарушений кислотно-основного состояния и электролитного баланса;

• комплекс мероприятий при попадании внутрь отравляющих и других ядовитых веществ;

• введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противорвотных, противосудорожных и бронхолитических средств;

• применение транквилизаторов, нейтралептиков при острых реактивных состояниях;

• назначение противозудных средств при распространенных ипритных дерматозах.

б) мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено:

• введение (дача) антибиотиков и сульфаниламидов с профилактической целью;

• гемонтрансфузия с заменительной целью при умеренной анемизации;

• применение симптоматических медикаментозных средств.

В ОмедБ соединения (ОМО, МОСН) квалифицированная помощь оказывается, как правило, в полном объеме. Сокращение ее объема осуществляется за счет полного или частичного отказа от выполнения мероприятий, которые могут быть вынужденно отсрочены. При чрезвычайных условиях, крайне неблагоприятной обстановке, когда задержка раненых и больных в ОмедБ (ОМО) для оказания медицинской помощи невозможно или грозит более тяжелыми последствиями, чем ее отсрочка и могут выполняться только безотлагательные мероприятия квалифицированной медицинской помощи. К их числу относятся те мероприятия, отказ от выполнения которых может привести к смертельному исходу в ближайшее время (например: шок, кровотечение, асфиксия и т.д.). При сокращении объема квалифицированной медицинской помощи в ОмедБ (ОМО) обязательно должен проводиться комплекс врачебных мероприятий, снижающих опасность отсрочки в ее оказании, и приниматься меры к быстрейшей эвакуации раненых и больных в лечебные учреждения госпитальной базы объединения.

В. Определение понятия, назначения медицинской сортировки. Организация медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации

Основной организации ЛЭМ является медицинская сортировка. Ее цель – обеспечить быстрейшее оказание медицинской помощи максимальному числу нуждающимся в ней раненым и больным.

Медицинская сортировка предусматривает распределение раненых и больных на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, объемом оказываемой медицинской помощи и принятым порядком эвакуации.

Основы медицинской сортировки были разработаны Н.И.Пироговым. Наблюдая в Севастополе (1854г.) картину переполненного перевязочного пункта, Н.И.Пирогов писал: «Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью, прежде всего, действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи» (Н.И.Пирогов «Начала общей полевой хирургии», 04.01.1941г. с.23). Таким административным (т.е. организационным мероприятием Н.И.Пирогов считал медицинскую сортировку).

Сортировка раненых и больных проводится на каждом ЭМЭ и осуществляется во всех его функциональных подразделениях. Содержание сортировки зависит от задач, возлагаемых на то или иное функциональное и ЭМЭ в целом, а также условий боевой и медицинской обстановки.

При проведении медицинской сортировки, раненые и больные обычно распределяются на группы:

• исходя из нуждаемости в санитарной обработке и необходимости в изоляции;

• исходя из нуждаемости в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации, места и очередности ее оказания;

• исходя из возможностей и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, используемых при эвакуации, очередности и способа транспортирования, эвакуационного назначения (начиная с ОмедБ соединения (ОМО).

Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью специальных сортировочных марок, а также в первичной медицинской карточке, истории болезни.

Медицинская сортировка, как правило, ведется на основе определения диагноза поражения (заболевания), его прогноза и поэтому всегда носит диагностический и прогностический характер.

Медицинская сортировка проводится всем медицинским персоналом ЭМЭ, а также специальными подразделениями (сортировочно-эвакуационное отделение МПБр (МПП), ОмедБ соединение, приемно-эвакуационное отделение ОМО, приемно-сортировочное ВПГ).

3. Определение понятия «медицинская эвакуация» и ее значение. организация медицинской эвакуации.

Составной частью лечебно-эвакуационных мероприятий, которая неразрывно связана с процессом оказания медицинской помощи раненым и больным и их лечением, является медицинская эвакуация.

Под медицинской эвакуацией понимают совокупность мероприятий по доставке раненых и больных на медицинские пункты в лечебные учреждения в целях своевременного и полного оказания медицинской помощи и лечения.

Медицинская эвакуация способствует освобождению медицинских пунктов и лечебных учреждений от раненых и больных, обеспечивает возможность их свертывания и следования за войсками. Путь, по которому осуществляется транспортировка раненых и больных в тыл, получил наименование пути медицинской эвакуации.

Совокупность путей эвакуации, развернутых на них медицинских пунктов, лечебных учреждений, и работающих санитарно-транспортных средств, обеспечивающих определенную, как правило, крупную группировку войск, получила название эвакуационного направления. Эвакуационное направление обычно создается в соответствии с системой коммуникации объединения.

Эвакуация с медицинской точки зрения не может считаться положительным явлением для раненых и больных и является неизбежным мероприятием. Поэтому эвакуация не должна быть самоцелью, она должна быть лишь средством, способствующим достижению наилучших результатов в оказании медицинской помощи раненым и больным.

Для эвакуации раненых и больных применяются различные транспортные средства:

а) Автомобильный транспорт – санитарные транспортеры:

• санитарные автомобили (УАЗ-452А, АС-66);

• санитарные автобусы (ПАЗ-672, ЛАЗ-625, ЛИАЗ и т.д., т.е. обычные автобусы, переоборудованные для перевозки раненых и больных).

б) Железнодорожный транспорт:

• военный санитарный поезд;

• военно-санитарная летучка.

в) Авиационный транспорт:

• пассажирские самолеты, переоборудованные для перевозки раненых и больных;

• транспортные вертолеты, переоборудованные для перевозки раненых и больных.

г) Водный (морской или речной) транспорт:

• пассажирские и транспортные суда, переоборудованные для перевозки раненых и больных.

Невозможность обеспечить эвакуацию раненых и больных только санитарно-транспортными средствами обусловливает необходимость использовать для этой цели обратные рейсы транспорта подвоза (автомобильного и авиационного).

Использование обратных рейсов транспорта подвоза для медицинской эвакуации обеспечивает размещение медицинских пунктов и лечебных учреждений вблизи путей подвоза и эвакуации и заблаговременным планирование его использования. При этом необходимо учитывать, что автомобильный транспорт должен привлекаться для эвакуации преимущественно легкораненых и легкобольных, а авиационный – для эвакуации всех категорий раненых и больных. Транспорт общего назначения при использовании его для эвакуации раненых и больных нуждается в дополнительном оборудовании (оснащение автомобилей и самолетов специальными приспособлениями для установки носилок, устройств сидений, настилов, оборудования кузовов тентами и т.д.).

При эвакуации раненых на большие расстояния обязательно выделяются сопровождающиеся из числа медицинских работников.

Эвакуация раненых и больных их медицинских пунктов и лечебных учреждений организуются вышестоящими начальниками медицинской службы (например: из МПБ в МПБр начальником медицинской службы бригады) и осуществляется подчиненными ему транспортными средствами. Такой порядок эвакуации называется эвакуацией «на себя». Однако не исключено в определенных случаях и эвакуации «от себя», «на соседа», «через себя».

4. Основные принципы организации лечебно-эвакуационных мероприятий, проводимых медицинской службой при ликвидации последствий применения противником средств массового поражения.

В основе работы медицинской службы при ликвидации последствий применения противником оружия массового поражения лежат общим принципы организационных мероприятий. Вместе с тем, в этих условиях требуются и несколько иные формы и методы работы.

Прежде всего, на организацию ЛЭМ окажет влияние характер санитарных потерь. Характер ядерного, химического и бактериологического оружия обусловливают одномоментное возникновение массовых санитарных потерь. При этом пораженные будут находиться, как правило, на относительно ограниченной территории, т.е. в очаге поражения. Учитывая вышесказанное, ясно, что в этих условиях медицинская служба должна осуществлять в крайне сжатые сроки большой по объему комплекс ЛЭМ, часть которых проводится непосредственно в очаге.

Важным условием деятельности медицинской службы при применении ОМП является сложность заблаговременного определения места, времени и масштабов их применения противником. В связи с этим, необходимы своевременная информация медицинской службы о возникновении очагов массового поражения, а также создание постоянного резерва сил и средств, определение общего порядка его использования и поддержания всех сил и средств медицинской службы в постоянной готовности к проведению мероприятий по ликвидации последствий применения противником ОМП.

Территория очага поражения в ряде случаев может быть заражена РВ, ОВ и БС, что вызовет необходимость пользования специальными средствами для защиты пораженных и личного состава медицинской службы, потребует проведения санитарной обработки, а также дезактивации, дегазации их обмундирования на ЭМЭ.

Важнейшим условием деятельности медицинской службы при применении противником ОМП является характер боевой обстановки, в первую очередь наличие или отсутствие угрозы выхода противника в район очага массового поражения. При наличии такой угрозы основной задачей будет быстрейшая эвакуация пораженных из района очага. Объем помощи на ЭМЭ в этих условиях сокращается. При отсутствии такой угрозы силы и средства медицинской службы (ЭМЭ) максимально приближаются к границам очага поражения (при угрозе выхода противника в тыл, они располагаются на более далеком расстоянии от границ очага) и обеспечивают оказание медицинской помощи в более широком объеме.

ЛЭМ в очагах массового поражения осуществляется одновременно с восстановлением нарушения управления и боеспособности частей (подразделений) в комплексе с другими мероприятиями по ликвидации последствий применения противником ОМП. Они проводятся частями (подразделениями), подвергшимся воздействию ОМП, а также отрядами ликвидации последствий (ОЛП) применения противником ОМП. В состав ОЛП, назначаемого командиром бригады, наряду с войсковыми подразделениями, подразделениями химической, инженерной служб, службы связи, тыловыми службами включаются и медицинское подразделение в составе МПБ, подразделения сбора и эвакуации раненых МПБр и ОмедБ с соответствующим медицинским имуществом.

Очаг разбивается на секторы, в которых поочередно осуществляется ЛЭМ. Первая медицинская помощь раненым и больным в очагах ядерного и химического поражения оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также личным составом ОЛП. Санитарные инструкторы и фельдшера из состава этих отрядов руководят мероприятиями по оказанию первой медицинской помощи, оказывает ее наиболее тяжелораненым и больным.

Раненые и больные подлежат вывозу (выносу) на незараженные участки местности в возможно короткие сроки с соблюдением необходимых мер защиты.

После оказания раненым и больным первой медицинской помощи они эвакуируются на МПБр или ОмедБ соединения (ОМО, отдельные медицинские роты). При невозможности быстрой эвакуации раненых и больных, находящихся на местности с высоким уровнем радиации или зараженной ОВ, на МПБр они вначале вывозятся (выносятся) за пределы этой местности, где ожидают дальнейшей эвакуации.

5. Особенности организации ЛЭМ в вооруженных конфликтах малой интенсивности, при ликвидации последствий стихийных бедствий, аварий, катастроф, а также особенности медицинского обеспечения подразделений в составе тактического десанта, засад, при патрулировании населенных пунктов, при участии в операциях ООН поддержанию мира.

Медицинское обеспечение войск организуется исходя из общепринятых принципов медицинского обеспечения с учетом особенностей и специфики конкретного вида вооружения конфликта. При этом принципы лечебно-эвакуационного обеспечения могут быть представлены в виде двух основных групп:

1. Первая группа характеризует общие принципы построения лечебно-эвакуационной системы – эшелонирование, приближение, специализация медицинской помощи, лечение легкораненых «на месте».

2. Вторая группа отражает принципиальные основы тактики применения сил и средств медицинской службы в бою или операции – построение группировок медицинских частей учреждений, применение всех видов маневра, усиление, создание резерва.

Принципы эшелонирования медицинской помощи наиболее полно реализуется в условиях крупномасштабной войны, когда происходит отмобилизование всех формирований военного времени с развертыванием ЭМЭ войскового (передового), объединенных районов и тыла страны. Вместе с тем принцип эшелонирования сохраняет свое значение и для условий военных конфликтов ограниченного масштаба. Передовой догоспитальный район, где раненому (больному) оказывается неотложная медицинская помощь в том или ином объеме, выделяется при любом подходе к организации лечения в экстремальной ситуации, обусловленной военной или крупной катастрофой. Число же промежуточных этапов зависит от конкретной обстановки (интенсивности, продолжительности, масштабов боевых действий и других факторов).

1. Таким образом, принцип эшелонирования медицинской помощи объективно обусловлен самим характером развития экстремальной ситуации, которая предлагает развертывание абсолютно необходимого количества этапов медицинской эвакуации в данных конкретных условиях.

2. Относительно противоположенную тенденцию в лечебно-эвакуационном процессе характеризует принципы приближения медицинской помощи к раненому (больному).

Развитие принципа осуществляется в двух основных направлениях:

а) повышение качества оказания медицинской помощи раненым и больным в войсковом звене и объединенном районе без осуществленного увеличения ее объема.

б) усиление роли эвакуации воздушным транспортом в тактических и оперативных зонах боевых действий.

1. Решение проблемы качества медицинской помощи в передовом районе – это, прежде всего, приближение к раненому неотложной помощи – обязательными элементами первой и доврачебной помощи должны быть мероприятия инфузионной терапии тяжелораненых при кровопотерях, а также искусственная вентиляция легких с ингаляцией кислорода при асфиксии.

Оценивая опыт событий в Чечне, можно считать, что в зоне вооруженного конфликта был обеспечен достаточно высокий уровень качества оказания медицинской помощи раненым и больным.

В медицинских пунктах раненым оказывается первая врачебная помощь, а за счет усиления медицинских пунктов хирургами и анестезиологами обеспечивалось качественное выполнение установленного объема первой врачебной помощи, а также ряд мероприятий неотложной квалифицированной помощи.

Квалифицированная хирургическая помощь в полном объеме оказывалась в развернутых вблизи районов боевых действий медицинских отрядах специального назначения (МОСН), которые усиливались специалистами.

2. Важнейшим направлением реализации принципа приближения к раненому является развитие системы медицинской эвакуации, прежде всего за счет более широкого использования авиасанитарных средств.

По опыту авиасанитарной эвакуации в локальных войнах и вооруженных конфликтах можно отметить два основных варианта действий в зависимости от конкретных условий обстановки.

а) обеспечение ранней эвакуации раненых и больных воздушным транспортом непосредственно из района потерь (Вьетнам, Афганистан).

б) развертывание полевых медицинских формирований вблизи зоны боевых действий с последующей эвакуацией раненых и больных по воздуху (Чечня).

Организация медицинского обеспечения боевых действий общевойсковых подразделений в составе тактического десанта, засад, при патрулировании местности и населенных пунктов, а также при участии в операциях ООН по поддержанию мира.

Медицинское обеспечение организуется в зависимости от:

• боевого и численного состава подразделений действующих в составе тактического десанта, засад и патрулей;

• численности, вооружения и характера действия противника;

• характера местности в районе боевого предназначения;

• времени года, суток и метеорологических условий.

Медицинская служба должна быть готова к организации ЛЭМ при максимальных санитарных потерях в условиях прерывания путей эвакуации и т.д.

Указанные особенности диктуют необходимость усиления медицинской службы подразделения по следующей схеме:

• во взвод (отделение) выделяется санитарный инструктор, в роту – фельдшер, 2 санитарный инструктора, 1 ед. бронированной техники для вывоза и эвакуации раненых и больных;

• в батальон – врач, фельдшер, 4 санитарных инструктора, 3 ед. бронированной техники, машин.

При этом устанавливается следующий объем медицинской помощи – доврачебная и неотложные мероприятия первой врачебной помощи.

Медицинские пункты частей усиливаются врачами хирургами и анестезиологами, медицинскими сестрами, имуществом и оснащением с дополнением первой врачебной помощи в полном объеме отдельными элементами неотложных мероприятий квалифицированной медицинской помощи.

Розыск раненых и пострадавших в населенных пунктах, горной, пересеченной и лесистой местности, ночью целесообразно проводить силами поисково-спасательных групп (2-4 стрелка, 1 санитар-инструктор или санитар).

Медицинское обеспечение частей и подразделений при участии войск в ликвидации последствий стихийных бедствий, аварий, катастроф.

Особенности медицинского обеспечения заключается в:

1. Необходимости организации ЛЭМ не только в отношении пострадавших из числа личного состава бригад (полка), но в основном пострадавшим из числа местного населения.

2. Особенности стихийных бедствий, аварий, катастроф. Уровнем и структуры санитарных потерь среди личного состава подразделений и местности населения.

ЛЭМ организуется по общим принципам их осуществления. При этом силы и средства медицинской службы целесообразно распределять в масштабе региона по трем уровням:

1 – силы и средства медицинской службы, работающие непосредственно в зоне аварии, стихийного бедствия или катастрофы. Создаются медицинские группы в составе фельдшера (медицинской сестры), 1-2 санитарных инструктора, 4-6 санитаров. Они обеспечиваются средствами по оказанию мероприятий первой медицинской помощи и организуют вынос (вывоз) пострадавших в безопасно место.

2 – силы и средства медицинской службы развернутые в непосредственной близости от зоны аварии, катастрофы, стихийного бедствия. Это медицинские пункты бригады (полка) развертываются и организуют работу по общепринятым правилам для оказания пострадавшим первой врачебной помощи. Решением старшего звена медицинской службы МПБр (МПП) может быть усилен врачами хирургами и анестезиологами. Таким образом, МПБр (МПП) оказывает первую врачебную помощь в полном объеме с выполнением неотложных мероприятий квалифицированной медицинской помощи и подготавливает пострадавших к дальнейшей эвакуации.

3 – этапы медицинской эвакуации, подчиненные вышестоящему медицинскому начальнику для оказания квалифицированной медицинской помощи пострадавшим (ОмедБ, ОМО, МОСН). Эти силы и средства развертываются на базе имеющегося регионального лечебного учреждения, либо автономно с использованием приспособленных помещений, как правило, вблизи аэродромов, железнодорожных вокзалов. В последующем пострадавшие эвакуируются в центральные лечебные учреждения.