Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

В дальнейшем переходят на примене! ние ЛС пролонгированного действия — бензатин пенициллина.

См. «Профилактика».

При непереносимости препаратов пе! нициллина применяют макролиды или линкозамиды.

См. «Профилактика».

Взрослым и подросткам:

Диклофенак внутрь 75—150 мг/сут в 3 приема в течение 1,5—2 мес.

Детям:

Диклофенак внутрь 2—3 мг/кг/сут в 3 приема в течение 1,5—2 мес.

При необходимости курс лечения дик! лофенаком продлевают до полного исчез! новения показателей активности воспа! лительного процесса (до 3—5 мес).

Патогенетическая терапия

Основные цели противовоспалительной терапии следующие:

nподавление активности ревматического процесса;

nпредупреждение формирования поро! ка сердца у больных первичным ревмо! кардитом.

У больных с повторной атакой ОРЛ про! ведение такой терапии предусматривает восстановление общего состояния и пре! дупреждение прогрессирования имею! щихся пороков сердца.

При остром течении заболевания с яр ко и умеренно выраженным кардитом (панкардитом), полисерозитами, макси мальной и умеренной активности воспа лительным процессом (CОЭ 30 мм/ч и более) применяют ГКС.

Взрослым и подросткам:

Преднизолон внутрь 20 мг утром после еды, до достижения терапев@ тического эффекта (обычно в тече@ ние 2 нед).

Детям:

Преднизолон внутрь 0,7—0,8 мг/кг утром после еды, до достижения терапевтического эффекта (обычно в течение 2 нед).

В последующем дозу ЛС постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5—7 сут) вплоть до полной отмены. Общая продол! жительность курса лечения 1,5—2 мес.

При слабо выраженном ревмокарди те, ревматическом артрите без кардита, минимальной активности процесса (СОЭ менее 30 мм/ч), необходимости в длительном лечении после стихания высокой активности и отмены ГКС, по вторной ОРЛ на фоне РПС назначают

НПВС.

Симптоматическая терапия

Принимая во внимание специфические особенности воздействия ЛС на белко! вый и минеральный обмен, а также до! статочно высокий уровень дистрофиче! ских процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, дополнительно назначают препараты калия и магния в сочетании с метабо лическими ЛС и анаболическими сте роидами:

Калия и магния аспаргинат внутрь по 1—2 табл. 3 р/сут, 1 мес

+

Инозин внутрь 0,6—1,2 г/сут в 3 приема, 1 мес

+

Нандролон в/м 1 мл/нед, всего 10 инъ@ екций.

Терапия сердечной недостаточности

Лечение застойной сердечной недоста! точности (СН) у больных ОРЛ и РПС ана! логично фармакотерапии хронической СН другой этиологии.

См. гл. 29. «Сердечная недостаточ@ ность».

У больных с вялотекущим кардитом на фоне РПС следует учитывать воз! можное взаимодействие назначаемых ЛС с НПВС. При сохраняющемся воспа! лительном процессе в миокарде требу! ется особая осторожность в случае при! менения сердечных гликозидов и β!бло! каторов.

за 30 мин до процедуры (взрослым); в/в в виде инфузии 20 мг/кг в тече@ ние 1—2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры (детям младше 12 лет).

Оценка эффективности лечения

На фоне адекватной противоревматичес! кой терапии у больных ОРЛ отмечается быстрое обратное развитие суставного синдрома без каких!либо остаточных яв! лений, нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов сердца, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение расширившихся границ сердца, исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов недостаточности кровообращения. Боль! ные, страдающие малой хореей, становят! ся спокойнее, уравновешеннее, общитель! нее. Выраженность гиперкинезов посте! пенно уменьшается, они появляются реже и впоследствии полностью исчезают.

nтетрациклины;

nсульфаниламиды;

nко!тримоксазол;

n«ранние» фторхинолоны (ципрофлок! сацин, пефлоксацин, офлоксацин, ло! мефлоксацин).

Особенности терапии при застойной СН

у больных с ОРЛ и РПС:

nкардиотонические ЛС нецелесообразно применять при первичном ревмокарди! те (как правило, бывает только у детей), поскольку в этих случаях явный тера! певтический эффект может быть до! стигнут при применении преднизолона в высоких дозах (40—60 мг/сут);

nГКС не следует применять у больных РПС без явных признаков ревмокарди! та из!за риска нарастания миокардио! дистрофии;

nнитраты ухудшают прогноз у больных РПС;

nцелесообразность применения ингиби торов АПФ у больных с ревмокардитом на фоне РПС нуждается в дальнейшем изучении, поскольку одновременное применение НПВС и ингибиторов АПФ может привести к ослаблению сосудо! расширяющего действия последних.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Могут возникнуть осложнения, харак! терные для применяемых ЛС. Например, для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макроли! дами, развитие побочных реакций, осо! бенно желудочно!кишечных.

У больных с продолжающимся миокар! дитом:

nв случае применения сердечных глико! зидов быстро возникают признаки ин! токсикации (аритмии, блокады);

nв случае применении β!блокаторов су! ществует опасность дальнейшего сни! жения сократимости миокарда.

Ошибки и необоснованные назначения

Из!за устойчивости БГСА при первичной профилактике ОРЛ неэффективны:

Прогноз

Непосредственная угроза жизни в связи с развитием ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз определяется состоя! нием сердца (наличие и тяжесть порока, выраженность СН). Весьма важны сроки начала лечения, так как при отсроченной фармакотерапии (или в отсутствие тако! вой) риск развития РПС резко возрастает.

Литература

1.Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В. и др. Применение бензатин@пеницил@ лина для вторичной профилактики ревматизма: проблемы и подходы к их решению. Научно@практич. ревмато@ логия, 2000; 2: 30—6.

2.Насонова В.А., Белов Б.С., Страчун@ ский Л.С. и др. Антимикробная тера@ пия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита. Российская рев@ матология, 1999; 4: 20—7.

3.Dajani A.S., Ayoub E., Bierman F., et al. Guidelines for the diagnosis of rheumatic

fever: Jones criteria, updated 1992. Circu@ lation 1993; 87(1): 302—7.

4.Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W., et al. Prevention of bacterial endocar@ ditis: recommendations of American Heart Association. JAMA 1997; 277: 1794—801.

Узелковый полиартериит . . . . . . . . . .526 Микроскопический

полиангиит . . . . . . . . . . . .532 Гранулематоз Вегенера . . . . . . . . . . . . . . .535 Синдром Черджа—Стросса (аллергический ангиит

и гранулематоз) . . . . . . . .540 Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна—Геноха) . . .544 Гигантоклеточный артериит и ревматическая

полимиалгия . . . . . . . . . . .548 Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит) . . . . . . . .552 Эссенциальный криоглобулинемический васкулит . . . . . . . . . . . . . . .557

Системные васкулиты — гетерогенная группа забо леваний, основным морфологическим признаком ко торых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также активно сти системного воспаления.

Эпидемиология

Системные васкулиты встречаются в любом возрасте, но чаще развиваются у лиц средних лет; мужчины бо леют чаще, чем женщины (табл. 35.1). Пик заболевае мости приходится на зиму и весну. Системные васку литы относятся к числу относительно редких заболе ваний: заболеваемость составляет около 4,2 на 100 000 населения в год, однако в последнее время отмечена тенденция к увеличению их распространенности.

В таблице приведены данные об эпидемиологии от дельных системных васкулитов. Чаще всего встреча ется геморрагический васкулит, который наиболее часто бывает у детей. В пожилом возрасте преоблада ет гигантоклеточный васкулит.

Классификация

В 1994 г. на Международной Согласительной конфе ренции в Чапел Хиле (Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of Systemic Vasculitis) разработана номенклатура наиболее часто встречаю щихся форм системных васкулитов (J.C. Jennette и соавт., 1994), представленная в таблице 35.2.

Этиология

Этиология большинства первичных системных васку литов неизвестна. Предполагается, что практически любые инфекционные агенты способны вызывать вос палительные реакции в сосудах разного калибра. Только некоторые формы системных васкулитов (и у отдельных больных) удается четко связать с опреде ленными причинными (или пусковыми) факторами, такими как лекарственная гиперчувствительность

(васкулит гиперчувствительности), вакцинация или

проведение специфической десенсибилизации, вирус гепатита В — ВГВ (классический узелковый полиарте риит — УП), вирус гепатита С — ВГС (эссенциальный

криоглобулинемический васкулит). Неко торые формы васкулитов связаны с инфи цированием вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), парвовирусом В19, ци томегаловирусом (ЦМВ) и др.

Патогенез

Выделяют несколько основных патогене тических механизмов, которые определя ют клинические особенности той или иной формы системных васкулитов.

n Поражение сосудов, связанное с им

мунными комплексами:

—геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна—Геноха);

—криоглобулинемический васкулит;

—васкулит при системных ревматиче ских болезнях;

—болезнь;

—васкулиты, связанные с инфекцией;

—паранеопластический васкулит;

—болезнь Бехчета.

nПоражение сосудов, связанное с анти нейтрофильными цитоплазматиче скими антителами (АНЦА):

—гранулематоз Вегенера;

—микроскопический полиангиит (МПА);

—синдром Черджа—Стросса;

—некоторые лекарственные васку литы.

nПоражение сосудов, связанное с орга носпецифическими антителами:

—синдром Гудпасчера (антитела к ба зальной мембране клубочков почки);

с протеиназой 3 и миелопероксидазой, являются не только серологическим мар кером соответственно гранулематоза Ве генера и МПА, но играют важную роль в патогенезе этих заболеваний. Протеина за 3 и миелопероксидаза экспрессируют ся на мембране нейтрофилов при стиму ляции цитотоксинами (фактор некроза опухоли, интерлейкин 8 (ИЛ 8) или в процессе апоптоза нейтрофилов. Связы вание АНЦА с формами этих ферментов, ассоциированными с мембранами, приво дит к активации нейтрофилов, индуциру ет хемотаксис, продукцию оксида азота, адгезию нейтрофилов к эндотелию, ги перэкспрессию молекул адгезии на мемб ране нейтрофилов и эндотелиальных клеток, синтез ИЛ 8, а также тканевого фактора и тромбомодулина. Активация нейтрофилов на фоне гиперпродукции АНЦА имеет как антигенспецифический, так и антигеннеспецифический характер.

Наряду с АНЦА важное значение в па тогенезе системных васкулитов имеют антитела, реагирующие с эндотелием, ко торые могут повреждать (комплементза висимый цитолиз или антителозависимая клеточная цитотоксичность) или модули ровать функциональную активность эн дотелиальных клеток. АНЦА обладают способностью к перекрестному взаимо действию с эндотелием, т.е. проявляют активность антиэндотелиальных антител.

Обсуждается роль антител к фосфоли пидам; эти антитела могут быть как мар керами эндотелиального повреждения, так и факторами, принимающими учас

ясу (антиэндотелиальные антитела).

nПоражение сосудов, связанное с нару шением клеточного иммунного ответа и образованием гранулем:

—ГКА;

—артериит Такаясу;

—гранулематоз Вегенера.

Особенно большое значение имеют АНЦА, реагирующие с различными фер ментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь протеиназой 3 и миело пероксидазой, реже с лактоферином, ка тепсином G и др. Антитела, реагирующие

Иммунные комплексы также играют важную роль при некоторых формах вас кулитов, в первую очередь при васкули тах, связанных с лекарственной гипер чувствительностью или инфекциями (на пример, УП, связанный с инфицировани ем ВГВ), а также при вторичных васкули тах на фоне системных ревматических за болеваний. Примерами первичных имму нокомплексных васкулитов являются ге моррагический васкулит (иммунные ком плексы, содержащие IgA) и эссенциаль ный криоглобулинемический васкулит.

Большое значение в патогенезе систем ных васкулитов (особенно при васкули тах с гранулематозной реакцией) имеют клеточные иммунологические реакции, характеризующиеся преобладанием Th1 типа иммунного ответа и гиперпро дукцией ИЛ 2 и интерферона (ИФН) γ.

Клинические признаки и симптомы

Оценка активности васкулита

При оценке активности васкулита прини мают во внимание только признаки, обус ловленные васкулитом на момент осмот ра, а также симптомы, появившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования больного, кото рые в зависимости от локализации пора жения или вовлечения определенной сис темы органов разделены на 9 групп. Для

оценки активности васкулитов в баллах применяют специальную шкалу BVAS

(Birmingham Vasculitis Activity Score; R.A. Luqmani и соавт., 1994):

3. Слизистые оболочки/ глаза