Искусственное вскармливание

Искусственное вскармливание - это такой аид кормления, когда на первом году жизни ребенок вообще не получает грудного молока или доля последнего составляет менее 1/5 суточного объема рациона.

Отечественные и зарубежные нутрициологи называют перевод ребенка первых месяцев жизни на искусственное вскармливание экологической катастрофой - столь велики отличия женского молока от коровьего и искусственных смесей, особенно по биологическим свойствам.

Основным показанием к переводу ребенка на искусственное и смешанное вскармливание является гипо- или агалактия, частота которых в последние годы существенно возросла.

Гипогалактию связывают с занятостью кормящих матерей на производстве, учебой, отсутствием соответствующей психологической установки, социальными условиями и т.д.

Основой профилактики гипогалактии являются режим и диета кормящей матери, регулярное сцеживание грудного молока, соблюдение правил кормления грудью.

Искусственные смеси, применяемые для вскармливания детей первого года жизни

Основной вопрос организации искусственного вскармливания - проблема заменителей женского молока. При этом необходимо сразу же подчеркнуть условность этого термина, т.к. "заменить" женское молоко невозможно - его свойства уникальны. Тем не менее, при отсутствии у матерей молока врач вынужден искать ему "замену", и речь, следовательно, может идти лишь о том, чтобы эта "замена" в наибольшей степени соответствовала физиологическим потребностям малыша.

Основным продуктом питания при искусственном вскармливании являются питательные смеси, приготовленные из коровьего молока или (реже) из молока других животных.

К недостаткам коровьего молока следует отнести преобладание в нем грубодиспереных фракций белка (казеина) и его высокую антигенную активность. Удаление значительной части казеина повышает возможность переваривания и всасывания молока, приближая его по питательной ценности к грудному. Это делает возможным использование его в качестве заменителя женского молока для искусственного вскармливания детей.

Молочные смеси, используемые для искусственного вскармливания, подразделяются на две группы:

1) неадаптированные или простые;

2) адаптированные (частично адаптированные и высокоадаптированные) или сложные.

В каждой из этих групп выделяют две подгруппы:

а) сладкие;

б) кисломолочные.

Неадаптированные сладкие смеси, приготовленные из цельного коровьего молока путем его разведения, существенно отличаются по качеству от грудного молока. Для разведения используются 5% слизистые отвары круп (рисовой, гречневой, овсяной) с добавлением 5% сахара.

В зависимости от соотношения в простой смеси молока и крупяного отвара различают смеси №1 или А-смеси (1 часть молока и 2 части отвара), №2 или Б-смееи (соотношение составных частей 1:1) и №3 или В-смеси (2 части молока и 1 часть отвара). Слизистые отвары способствуют более мелкому створаживанию коровьего молока, что облегчает его усвоение, уменьшают процессы брожения в кишечнике, улучшают солевой состав смеси. Однако пищевая их ценность не велика, они являются адаптирующими (подготавливающими желудочно-кишечный тракт ребенка) к переходу на кормление коровьим молоком. Обогащение простых смесей 5% сахара необходимо, так как при разбавлении молока значительно уменьшается содержание сахара, количество которого в коровьем молоке меньше, чем в женском.

Кисломолочные смеси приготовляются из коровьего молока путем бактериальной ферментации. Они имеют ряд преимуществ перед нативными (сладкими) смесями:

более медленно и равномерно эвакуируются из желудка;

молочная кислота гидролизует жир и обеспечивает более нежное створаживание молочного белка;

накапливающаяся при створаживании молочная кислота способствует повышению секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, поэтому кисломолочные смеси лучше перевариваются;

очень ценно свойство кисломолочных смесей уменьшать брожение в кишечнике, подавлять и вытеснять болезнетворные микробы и гнилостную флору кишечника

В то же время кисломолочные смеси обладают рядом недостатков:

они имеют повышенное содержание белка при дефиците некоторых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, галактозы;

при употреблении кисломолочных смесей отмечается повышенная экскреция с мочой аммиака, усиленное выделение солей;

их осмолярность выше, что может вызывать нарушения резорбции в просвете кишечника и учащение стула;

с кисломолочными продуктами в организм вводится большое количество кислых радикалов, нейтрализация которых у детей грудного возраста затруднена, что ведет к развитию ацидоза.

Поэтому назначение особенно больших количеств кисломолочных смесей нецелесообразно. Более рационально чередовать кормления ребенка с ис­пользованием кисломолочных и сладких смесей. Таким образом, объем кисломолочных смесей в рационе не должен превышать 1/2.

34

¹

Среди неадаптированных кисломолочных продуктов для вскармливания детей первого года жизни наиболее широкое распространение получили кефир и его разведения рисовым отваром (Б-кефир и В-кефирХ

Ценным кисломолочным продуктом является биолакт. Он обладает преимуществами перед кефиром как по усвояемости, так и по профилактической ценности (предупреждает кишечные инфекции, аллергию). Для приготовления биолакта используется закваска из специальных штаммов молочнокислых бактерий, разновидность ацидофильных палочек, вследствие чего использование смеси в питании ребенка помогает устранить дисбактериоз. Биолакт содержит протеазу, липазу, амилазу, лизоцим и продукты расщепления белка, что способствует его хорошей усвояемости.

Смесь "Биолакт-2" имеет улучшенный состав, по сравнению со смесью "Биолакт", за счет коррекции витаминного состава аскорбиновой и никотиновой кислотой, а также микроэлементов железа и меди.

N8! Неадаптированные смеси неполноценны по содержанию аминокислот, жира, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов. Эти смеси не рекомендуется использовать в качестве основного источника питания на длительный срок. В случае же их применения необходимо систематически проводить коррекцию рациона ребенка.

Адаптированные молочные смеси по составу в наибольшей степени приближены к женскому молоку по всем его компонентам.

Современная классификация адаптированных молочных смесей представлена на табл. 5.

Все адаптированные молочные смеси по степени приближения их состава к грудному молоку можно разделить на три категории: высоко адаптированные, менее адаптированные и частично адаптированные. Причем, заменители грудного молока, в зависимости от степени адаптации, и сроков (по возрасту ребенка) применения делятся на «базисные формулы» (для детей от 0 до 6 месяцев), «последующие формулы» (для детей от 6 до 12 месяцев) и «нестандартные формулы» (для недоношенных и детей с малой массой тела при рождении). В названиях смесей, относящихся к «последующей формуле» обычно присутствует цифра «2».

Таблица 5 Современная классификация адаптированных молочных смесей (поИ.Я. Конь, 1999)

По сравнению с коровьим молоком в адаптированных молочных смесях снижено общее содержание белка (до 1,4-1,6 г/100 мл), причем белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке (45:55). Сывороточные белки образуют в желудке значительно более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их лучший контакт с пищеварительными ферментами и вследствие этого более высокую степень переваривания и усвоения.

В молочных смесях этого класса оптимизирован также состав жирового компонента: молочный жир полностью или частично заменен смесью растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, рапсового, кокосового, пальмового и др.), которые подбирают так, чтобы обеспечить максимальное приближение жирно-кислотного состава молочных смесей к жирно-кислотному составу женского молока. Эта замена необходима, поскольку жир коровьего молока содержит иную комбинацию жирных кислот, чем жир женского молока: в нем выше содержание насыщенных жирных кислот, но ниже уровень ПНЖК (динодевая, линоленовая, декозогексаеновая и эйкозопентаеновые кислоты).

Основным углеводом в большинстве адаптированных молочных смесей служит лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т.е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что часть лактозы не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для В.ЪШёиз, под влиянием которой она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты.

Вместе с тем в ряде случаев в состав смесей включают также декстрин-мальтозу, которая всасывается медленнее, чем лактоза, вызывая более постепенное нарастание гликемии. Вследствие этого чувство голода возникает у детей позднее, что способствует более спокойному поведению детей между кормлениями и обеспечивает возможность удлинения интервалов между ними.

Важнейшим звеном адаптации коровьего молока к женскому является оптимизация минерального состава смесей. Она заключается, с одной стороны, в снижении в смесях по сравнению с коровьим молоком общего количества солей, а также содержания кальция, калия, натрия, которые значительно выше в коровьем, чем в женском молоке, и, наоборот, во введении в смеси ряда микроэлементов, уровень которых ниже в коровьем, чем в женском молоке. Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит при потреблении их детьми первых месяцев жизни к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям водно-электролитного баланса, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей и др. Это является одной из причин, в силу которых в нашей стране неадаптированные молочные продукты не рекомендуются детям первых 6-8 месяцев

36

жизни, а в США - на протяжении всего первого года

С другой стороны, оптимизация минерального состава молока предусматривает дополнительное внесение в смесь ряда необходимых микроэлементов, и прежде всего железа, цинка, меди, йода, фтора, содержание которых в коровьем молоке ниже, чем в женском. Еще более важно, что в женском молоке присутствуют специальные транспортные белки, обеспечивающие высокую усвояемость микроэлементов, присутствующих в относительно небольших количествах в женском молоке (например, переносчик железа - гликопротеид лактоферрин).

Наряду с микроэлементами в адаптированные молочные смеси вносят необходимые количества водо- и жирорастворимых витаминов (включая витамин К). Усвояемость витаминов из коровьего молока ниже, чем из женского, поэтому содержание их в смеси должно быть несколько выше, чем физиологические потребности ребенка в этих нутрнентах.

Помимо указанных микронутриеитов, во многие смеси вносят условно эссенциальиую аминокислоту - таурин, необходимую детям первых недель и месяцев жизни для формирования органа зрения и головного мозга; витаминоподобное соединение - карнитин, способствующий транспорту жирных кислот в митохондрии и их окислению; небольшие количества лецитина - как эмульгатора жиров смеси.

В последние годы к числу микронутриеитов, обнаруженных в женском молоке и имеющих важное физиологическое значение, были отнесены нуклеотиды. которые являются, по-видимому, важными регуляторами иммунного статуса детей. В связи с этим некоторые компании уже разработали молочные смеси, обогащенные этими соединениями.

Мы рассмотрели состав смесей, адаптированных к женскому молоку по всем своим компонентам. Среди них можно назвать новое поколение отечественных смесей Детолакт-плюс и Детолакт-бифидус (Балтский молочноконсервный комбинат детских продуктов, Украина). К их числу относятся также такие хорошо известные сухие молочные смеси, как Ншпапа-РКЕ, Ншшпа-1, Нцтапа-2 Ро1§епн1сп (Хумана, Германия), ), Зетрег ВаЬу-1 и ВаЬу-2, ВШёш (Семпер, Швеция), Нугрилон (Нутриция, Нидерланды), КАК (Нестле, Швейцария), ХиПП-1 (ХиПГТ, Австрия), 8МА (Вайт Нутришкл Интерн., США), Галня-1 (Данои, Франция), Фризолак (Фризланд, Нидерланды) и др. Очень близки к ним по составу смеси Бона и Туттели (Нестле, Финляндия) и Пилтти (Валио, Финляндия), не содержащие, однако, таурин и карнитин.

В табл. 5 указана также группа казеиновых формул, к которым относятся, в частности, "Симилак" (Эббот Лэбораторго, США) и Нестожен (Нестле, Голландия). Особенностью этих смесей является их белковый компонент: в отличие от всех упомянутых адаптированных смесей, в которых преобладают белки молочной сыворотки, в казеиновых формулах доминирует казеин, на долю которого приходится 80% от общего белка продукта. При этом казеин подвергают специальной обработке, повышающей его усвояемость. Состав необходимых компонентов казеиновых формул также максимально

приближен к составу женского молока, поэтому они могут использоваться в питании детей с первых дней жизни.

К числу жидких смесей относятся смеси АГУ-1 (сладкая и кисломолочная), выпускаемые в России (г. Москва). Обе смеси практически идентичны по своему составу, который максимально приближен к составу женского молока, в том числе и по содержанию микронутриеитов, включая таурин. Однако кисломолочная смесь заквашена смесью бифидобактерий и ацидофильной палочки и вследствие этого сочетает в себе полезные для ребенка свойства адаптированной смеси и кисломолочных продуктов.

Необходимо отметить, что в соответствии с современными представлениями, готовые к употреблению смеси имеют бесспорные преимущества перед сухими смесями. Во-первых, их значительно легче использовать матерям (избегая процедуры восстановления сухих смесей) и при этом невозможно допустить ошибки в разведении сухих смесей, сопряженные с нарушением их состава, во-вторых, технологический процесс производства сухих смесей ведет к большим нарушениям нативности белковых молекул, чем процесс производства жидких смесей.

Следует кратко рассмотреть вопрос о частично адаптированных молочных смесях. Этот термин уже сам по себе указывает на особенности данной группы продуктов - в отличие от адаптированных смесей их состав лишь частично приближен к составу женского молока: в них снижено общее содержание белков. Но поскольку основой смесей служит казеин, усвояемость которого ниже, чем белков молочной сыворотки, то это снижение (до 1,8-2,0 г/100 мл) не столь значительно, как в адаптированных смесях (1,4-1,6 г/100 мл). В состав продуктов введены растительные масла, но степень оптимизации жирно-кислотного состава ниже, чем в адаптированных смесях. Частично адаптированные смеси обогащают не лактозой, а сахарозой, которая лишена многих важных свойств лактозы (в частности, ее бифидогенных свойств и способности стимулировать всасывание кальция); в них вносятся лишь часть микронутриеитов, присутствующих в адаптированных смесях. Тем не менее частично адаптированные смеси также могут использоваться в питании детей первого года жизни, в особенности с учетом сложной социально-экономической обстановки в стране и более низкой стоимости этих смесей.

К числу частично адаптированных смесей, хорошо известных отечественным педиатрам, относятся сухие смеси «Малютка» и «Малыш» (МКК, Хорол, Украина; МКК_? Истра, Россия; МКК, Вылковысск, Белорусия), «Детолакт» и «Солнышко» (МКК_Э Балта, Украина), а также «Милумил» (фирма «Милупа», Германия), «Милазан» (фирма «Митгельальбе», Германия).

К частично адаптированным молочным смесям следует отнести также украинскую группу продуктов - «Виталакт-ДМ», «Виталакт обогащенный» и «Виталакт М» (модернизированный), «Ладушка». Но так как белковая основа этих продуктов -казеин/сывороточные белки существенно приближена к показателям грудного молока, то при дальнейшем усовершенствовании и других параметров технологии этих продуктов их можно будет квалифицировать, как высокоадаптированные молочные смеси.

38

^

Все перечисленные сухие молочные смеси - заменители грудною молока, кроме отечественных, ныне существующих, являются инстантными, т.е. быстро растворимыми и не требующими кипячения,

Многие искусственные молочные смеси могут использоваться и для лечебного питания. При анемии применяются «Энфамил с железом», «Семилах с железом», «Нутрилон-2». При непереносимости белка коровьего молока - «Детолакт-соя» (МКК, Балта, Украина); «Алсоя», «Фитоеит», «Нутри»Соя», «Пепти-Юниор», детям с недостатком лактазы «Низколактозный нутрилон», «Энфамил Соя», «Хипп А», «Нутри-Соя», «Алсоя», «Фитовит», «АЬ-ИО», с аллергией - «Дншрянка-К», «АУРАКБ». Детям с дизбактериозом кишечника показаны Детолакт-бифидус (МКК. Балта, Украина), «НАН», «Нестожен», с синдромом систематической рвоты - «Нутрилон Антирефлюкс», нарушенным кишечным вскармливанием «Пенти-Юниор», «АЬРАКЕ», «Прегистамин», с малой массой тела и гипотрофией «АЬР2ЕМ», «Ненатал», «Энфалак», после перенесенного гастроэнтерита «АЬ-110», «АЬРА&Е», «Дншрянка-К», детям с фенилкетоурисй «Лофеналак», «Фенил-Фри». Очень интересную Программу лечебного и профилактического питания для детей предлагает компания «Нитапа» (см. приложение 2).

Определенный вклад в удовлетворение потребностей детей первого года жизни в специализированных продуктах детского питания вносят молочные кухни, в особенности в сельской местности. К сожалению, неудовлетворительная техническая оснащенность многих действующих кухонь не позволяет им выпускать современные адаптированные смеси, и их ассортимент во многих случаях включает только детское молоко, кефир и творог. В связи с этим следует еще раз подчеркнуть, что неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рационы до 6-8 месяцев жизни даже в очень сложных социально-экономических условиях. В самом крайнем случае при невозможности использования в питании малышей современных адаптированных или частично адаптированных смесей лучше вернуться к прежней практике применения В-смесей, т.е. разведении молока и кефира, оказывающих менее неблагоприятное действие на организм младенцев, чем цельные молочные продукты. В этом случае безусловно необходимо дополнительное включение в рацион поливитаминов и более раннее введение прикорма. Указанные рекомендации несомненно носят "авральный" характер и могут рассматриваться лишь как крайний и временный вариант.

Использование донорского грудного молока Искусственное вскармливание ребенка первого года жизни следует рассматривать, но определению ряда исследователей, как «метаболический стресс». Установлена взаимосвязь между искусственным вскармливанием и повышенным риском возникновения ожирения, диабета, кардиоваскулярных и других заболеваний. В связи с этим дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны находится под особым

наблюдением педиатров, С целью отсрочки раннего и форсированного перехода на искусственное вскармливание рекомендуется, хотя бы частично, использовать донорское молоко, содержащее: белков - 8_?8 г/л, жиров - 29 г/л, углеводов - 75 г/л. Однако оно не может быть полноценным заменителем материнского молока по следующим причинам;

Сцеженное женское молоко, как правило, попадает к ребенку через 6-12 часов после сцеживания.

В теплое время года кислотность его повышается до 6-7 вместо 2-4 градусов по Тернеру.

Оно содержит значительное количество кишечной палочки. Поэтому такое молоко перед введением ребенку подвергается тепловой обработке - стерилизации или пастеризации. При этом часть белков денатурируется, меняется дисперсность молочного жира, солевое равновесие, количество витаминов снижается, ферменты инактивируются, в том числе и наиболее ценный - липаза; разрушаются иммуноглобулины.

Учитывая все сказанное, необходимо соблюдать ряд условий при получении, обработке и транспортировке донорского молока:

Доноры должны быть обследованы всесторонне.

Сцеженное молоко должно храниться в холодильнике,

Желательно сцеживать молоко в присутствии медицинского персонала

При сравнении влияния грудного материнского молока и донорского молока на развитие ребенка отмечено, что разница в прибавке массы в 1,5-2 раза выше в том случае, если ребенок вскармливается грудью матери.

Установлено, что донорское стерилизованное молоко является ценным продуктом питания детей первых месяцев жизни, но вскармливание им по своей сути приближается к вскармливанию высокоадаптированными молочными смесями.

В настоящее время предпринимаются попьггки создания специальных банков грудного молока. При этом предусматривается использование щадящих методов пастеризации с последующим замораживанием молока и хранением его в течение длительного времени (до 6 мес).

Техника и правила искусственного вскармливания

Искусственное вскармливание может иметь благоприятные результаты только при тщательном и точном выполнении всех правил искусственного вскармливания (А.Ф.Тур). Еще в 1847 году С.Ф. Хотовицкий писал, что правила искусственного вскармливания состоят "во всевозможном подражании кормления младенца молоком матери".

При организации искусственного вскармливания в рационе детей в качестве основного продукта следует использовать только одну адаптированную молочную смесь или сочетание сладких адаптированных смесей (3/4 - 2/3 рациона) с кисломолочными продуктами (1/4 - 1/3 рациона). Преимущественное использование кислых адаптированных продуктов допускается при различных заболеваниях (дисбактериоз,

-.

ЛЛ

заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергия и т.д.). Но и в этих случаях предпочтительно назначение специальных высоко адаптированных смесей (см. приложение 2).

Суточный объем питания рассчитывается так же, как при естественном вскармливании, объемным методом на фактическую массу тела ребенка.

Смеси, используемые при искусственном вскармливании, дольше задерживаются в желудке, поэтому ребенок раньше (с 4 мес) переводится на 5- разовое кормление.

Смеси дают всегда стерильные и подогретые до 35 - 40°С. Отверстие соски делают небольшим - молоко должно вытекать через него из опрокинутой бутылочки каплями. Бутылочку при кормлении нужно держать так, чтобы горлышко ее все время было заполнено молоком, так как в противном случае ребенок заглатывает воздух, что ведет к обильному срыгиванию и рвоте.

При искусственном вскармливании неадаптированными смесями соки вводят с 1 — 1,5 мес, фруктовые пюре - с 2 мес, яичный желток - с Э мес», творог - по показаниям с 1-2 мес. Введение прикорма осуществляют на 1 месяц раньше, чем при естественном вскармливании: первый назначают с 4-4,5 мес., второй прикорм - с 4,5-5 мес. Однако мясные блюда вводят в те же сроки, что и при естественном вскармливании: мясной бульон - с 7 мес, мясное пюре с 7 - 7,5 мес.

Сроки введения пищевых добавок и прикормов при вскармливании адаптированными смесями занимают промежуточное положение между естественным вскармливанием и искусственным вскармливанием неадаптированными смесями; но они могут быть такими же как и при естественном вскармливании.

Потребности детей в калориях и нутриентах при искусственном вскармливании представлены в приложении 1.

Если ребенок вскармливается только адаптированными смесями, то его калорийная потребность практически идентична таковой при естественном

вскармливании; потребность в белках 2,5-3 г/кг до 4 мес, 3-3,5 г/кг до 9 мес, в последующем - 3,5-4,0 г/кг. В связи с тем, что потребность в жирах и углеводах при всех видах вскармливания одинакова, соотношение нутриентов (Б:Ж:У) при искусственном вскармливании адаптированными смесями составляет 1 : (2,5-3): (5,5-6).

При вскармливании адаптированными молочными смесями витамин О дополнительно (с профилактической целью) не назначается, так как его содержание в смеси полностью удовлетворяет потребности ребенка.

В повседневной практике при искусственном вскармливании наиболее частыми ошибками являются:

1. Слишком частые изменения в пище, особенно у детей первых 3 месяцев. Малейшая задержка нарастания массы тела необоснованно вызывает

изменения в диете. Кратковременные и незначительные уплощения весовой кривой - явление физиологическое, надо помнить, что ребенок к каждой новой пище должен приспособиться, поэтому необоснованно частое изменение диеты нередко ведет к срыву.

Ограничение диеты и перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула Несомненно, нужно весьма осторожно относиться к появившимся расстройствам пищеварения, однако не всегда возникает необходимость в изменении получаемой ребенком смеси.

Слишком упорное кормление одной и той же смесью, несмотря на длительное прекращение нарастания массы тела (в течение 1,5-2 нед.).

Игнорирование индивидуальных особенностей ребенка и условий окружающей среды.