20.2. Реноваскулярна (вазоренальна) гіпертензія

ВИЗНАЧЕННЯ ТA ЕТІОПАТОГЕНЕЗВГОРУ

Реноваскулярна гіпертензія – це вторинна АГ, спричинена ішемією нирки з наступним надмірним виділенням реніну. Ішемічна нефропатія – зменшення клубочкової фільтрації і порушення інших ниркових функцій, внаслідок суттєвого звуження ниркової артерії.

Причини звуження ниркової артерії: атеросклероз, фібромускулярна дисплазія, васкуліти (нодозний поліартеріїт, хвороба Такаясу), аневризми ниркової артерії, тромбоемболія, оклюзія сегментарної артерії (посттравматична), артеріально-венозний анастомоз (вроджений/посттравматичний), нейрофіброматоз, звуження ниркової артерії трансплантованої нирки, ушкодження ниркової артерії (тромб, викликаний катетеризацією ниркової артерії, ушкодження під час ангіопластики або введення стенту, перев'язки під час операції, травма черевної порожнини, посляпроменеві зміни), проліферативні зміни, ниркова кіста, вроджена гіпоплазія нирки, коарктація аорти, оклюзія ниркової артерії аортальним стент-графтом, атеросклеротично-емболічна хвороба нирок (холестеринова емболія нирок), позаниркові зміни (компресія пухлиною, напр., феохромоцитомою, вроджене фіброзне шнуроподібне утворення, стиснення ніжкою діафрагми, навколониркова гематома, заочеревинний фіброз, нефроптоз).

Гемодинамічно суттєве звуження ниркової артерії або артерій (тобто >60–70% діаметру судини) призводить до гіпоперфузії нирки і підвищення активності системи РАА з її наслідками.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТA ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГВГОРУ

1. Клінічні ознаки реноваскулярної гіпертензії та ситуації, при яких необхідно провести діагностику стенозу ниркової артерії:

1) раптовий початок гіпертензії, поява АГ у осіб, молодших за 30 років

2) поява важкої форми АГ після 55 років

3) резистентна або злоякісна АГ

4) погіршення функції нирок після застосування ІАПФ або АРА

5) невияснена атрофія чи гіпоплазії нирки або різниця у розмірах нирок >1,5 см

6) невияснене прогресуюче погіршення функції нирок

7) ішемічна хвороба серця з поширеним ураженням судин без клінічних симптомів стенозу ниркової артерії або хвороба периферійних судин

8) раптовий, невияснений набряк легень

9) невияснена застійна серцева недостатність або резистентна стенокардія. При фізикальному обстеженні можна вислухати шум у епігастральній і мезогастральній ділянках живота.

2. Типовий перебіг: значний стеноз ниркової артерії, особливо двосторонній, поступово призводить до розвитку ішемічної нефропатії та ниркової недостатності. Фібромускулярна дисплазія також прогресує, з'являються нові звуження і зміни у стінці артерії (аневризми, розшарування).

ДІАГНОСТИКАВГОРУ

Схема дій –›мал. 20-5.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні аналізи: можуть виявити гіпокаліємію і протеїнурію, часто підвищений рівень креатиніну і знижену швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ). Ренінова активність плазми – підвищена.

2. Візуалізаційні дослідження: внутрішньоартеріальна цифрова субтракційна ангіографія – найточніше зображує судини нирок; показана, якщо на підставі неінвазивних досліджень остаточне діагностування неможливе. Дуплекс УЗД – це дослідження першого вибору з метою підтвердження діагнозу стенозу ниркової артерії, моніторування пацієнтів після корекції стенозу, а також оцінки динаміки змін у пацієнтів, які отримують консервативне лікування. Ангіо-КТ і ангіо-МРТ – нормальний результат дозволяє виключити гемодинамічно значимий стеноз головного стовбуру ниркової артерії. Сцинтиграфія нирок – результат в межах норми після прийому каптоприлу дозволяє виключити гемодинамічно значимий стеноз ниркової артерії; перeвага даного методу – неінвазивність і відсутність нефротоксичної дії радіофармацевтичних препаратів (на відміну від рентгенконтрастних речовин).

3. Катетеризація ниркових вен – виконується при встановленні показів до нефректомії (в оцінці ренінової активності плазми венозної крові).

Діагностичні критерії

На підставі результатів візуалізаційних досліджень.

Диференційний діагноз

Враховуйте передусім:

1) первинний і вторинний гіперальдостеронізм (гіпокаліємія)

2) паренхіматозні хвороби нирок (ниркова недостатність).

ЛІКУВАННЯВГОРУ

1. Мета лікування: нормалізація або покращення контролю АТ, а також покращення видільної функції нирок. Лікування включає також модифікацію факторів, сприяючих розвитку атеросклерозу, і лікування супутніх захворювань.

2. Методи лікування (вибір залежить від клінічної картини і ступеню стенозу ниркової артерії –›див. нижче):

1) фармакологічне лікуваня

2) реваскуляризаційне лікування: черезшкірна балонна ангіопластика, черезшкірна ангіопластика зі стентуванням, хірургічна корекція стенозу ниркової артерії.

Фармакологічне лікування

1) блокатори кальцієвих каналів

2) β-блокатори – позитивний ефект може бути частково пов'язаний з пригніченням секреції реніну

3) ІАПФ і АРА – ефективні, але можуть шкідливо впливати на функцію нирки, що кровопостачається звуженою нирковою артерією.Протипоказані пацієнтам з двобічним стенозом ниркових артерій або з артеріальним стенозом єдиної нирки. Обов'язковий контроль функції нирок

4) діуретики – виключно при комбінованому лікуванні, особливо у пацієнтів з супутньою серцевою недостатністю. Петльові і тіазидні діуретики можуть посилювати гіпокаліємію.

Реваскуляризаційне лікування

1. Покази: виправдане у пацієнтів з гемодинамічно значимим стенозом ниркової артерії:

1) із супутньою важкою, резистентною або злоякісною АГ (якщо АТ добре контролюється, можна застосувати з врахуванням загального серцево-судинного ризику)

2) з однобічним або двобічним стенозом або зі стенозом ниркової артерії єдиної нирки і прогресуючою хронічною хворобою нирок

3) з невиясненою рецидивуючою застійною серцевою недостатністю або раптовим епізодичним набряком легень невиясненої етіології

4) з персистуючими симптомами стенокардії, незважаючи на її оптимальне лікування. Можна застосувати ангіопластику ниркових артерій у випадку асимптоматичного, гемодинамічно значного двобічного стенозу ниркової артерії або стенозу ниркової артерії єдиної функціонуючої нирки. Виконання ангіопластики у пацієнтів зі стенозом ниркової артерії циротичної нирки (тобто, при довжині нирки <6 см у жінок і <8 см у чоловіків, з нечіткими контурами паренхіми, визначеною ШКФ на <30 мл/хв та індексом резистентності ниркових артерій (ІР) в УЗД технікою дуплекс >0,8) є безпідставним. Немає показів і до інвазивного лікування пацієнтів похилого віку зі супутніми факторами серцево-судинного ризику, у яких у перебігу однобічного атеросклеротичного стенозу ниркової артерії за допомогою фармакологічного лікування вдається досягнути нормалізації АТ і стабілізації видільної функції нирок, а також у пацієнтів з однобічним атеросклеротичним стенозом ниркової артерії і висхідним високим індексом резистентності ниркових артерій в УЗД технікою дуплекс та/або зі значно зниженою видільною функцією нирки.