Ф-МК-003/074

МЕЖДУНАРОДНЫЙ КАЗАХСКО-ТУРЕЦКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени Х.А.ЯСАВИ

Медицинский факультет

Кафедра «Скорая медицинская помощь»

Предмет: общая иммунология

Методическая разработка к практическим занятиям

Специальность: 5В051301 - «Общая медицина» 2-курс

IV-семестр

2016 год

Обсуждена на заседании кафедры

Протокол № _ от «__» _____2016 г.

Утверждена заведующией кафедрой,

к.м.н., и.о доцента Бабаева А.С.

____________________

1-занятие

Тема: Понятие иммунодефицита. Первичные иммунодефицитные состояния.

2. Цель: дать студентам современные представления о первичном иммунодефиците, укрепить навыки путем лабораторной оценки.

3. Задачи обучения

Студент должен знать:

• Понятия иммунодефицита;

• Первичный иммунодефицит,

• Классификация первичного иммунодефицита;

• Принципы оценки иммунного статуса;

• Особенности клинических проявлений нарушений клеточного, гуморального и комбинированного нарушения иммунитета;

• Патогенез первичных иммунодефицитов, клиника, принципы лабораторной диагностики;

Студент должен уметь:

• Установить диагноз по результатом иммунных исследований;

• Объяснить показателей иммунограмм;

• самостоятельная работа с научными, медицинскими литературами и интернет-ресурсами.

4. Основные вопросы темы:

1. Определение первичного иммунодефицита.

2. Классификация первичного иммунодефицита.

3. Причины развития первичного иммунодефицита.

4. Признаки иммунодефицита.

5. План иммуно-лабораторного исследования.

6. Дефицита гуморального иммунитета;

7. Дефицит клеточного иммунитета

8. Комбинированные иммунодефициты

9. Дефицит системы фагоцитов

10. Дефицит компонентов системы комплемента

11. Болезнь Брутона

12. Общий вариабельный иммунодефицит

13. Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей

14. Синдром Ди-Джоржи (гипо, аплазия тимуса)

15. Хронический слизисто-кожный кандидоз

16. Тяжелый комбинированный иммунодефиц

17. Атаксия-телеангиоэктазия (синдром Луи-Барра)

18. Синдром Вискота-Олдрича

19. Хронический грануламатоз

20. Синдром Чедиака Хигаса

21. Синдром Джоба (гипериммуноглобулинемия Е)

22. Врожденный Ангионевротический отек

5. Методы обучения и преподавания: выполнение лабораторных работ (работа с лабораторным оборудованием, постановка и/или интерпретация результатов лабораторных тестов по оценке иммунного статуса совместное с преподавателем обсуждение теоретического материала; работа с учебной литературой, выполнение заданий (письменные ответы на вопросы, заполнение таблиц, зарисовка схем и т.д.); тестирование; устный опрос; решение ситуационных задач; работа в малых группах, моделирование ситуаций.

6. Литература

Основная:

1. Шортанбаев А.А., Кожанова СВ. «Общая иммунология», Алматы, 2008

2. Хаитов P.M. «Иммунология», Москва, 2002

3. Мейл Д., Бростофф Дж., Ройт Д.Б. «Иммунология», Москва, 2007

4. ЯрилинА.А. «Основы иммунологии», М., 1999

5. Калиакбарова Г.Т. «Цитокины», Алматы, 2004

Дополнительная:

1. Медуницын Н.В. «Вакцинология», Москва, 2004

2. Кетлинский С.А.,. Симбирцев А.С «Цитокины», С-Петербург, 2008

3. Балпанова Г.Т. «Основы трансплантационного иммунитета. Система HLA», Алматы, 2003

4. Бижигитова Б.Б. «Роль системы комплемента и антигенпредстав-ляюших клеток в иммунном ответе», Алматы, 2006

5. Мухамбетова С.Г., Каракушикова А.С, Кожанова СВ., Садвакасова Г.С. «Оценка иммунного статуса человека в клинике», Алматы, 2005

На английском языке

Основная:

1. Kindt T.J,Goldsby., R.A., Osborne B.A. //Kuby Immunology, 6^th edition, W.H. Freeman and C°, 2007, New York

2. DeFranco A.L., R.M. Locksley, M. Robertson //Immunity, New Science Press, London, 2007

Дополнительная:

1. Challenges in Immunology, Science, 2007, V.317, Iss. 5838, p.p. 611-629

2. Richard M. Hyde //Immunology, 3^rd edition, Willams&Wilkins, the USA, 1995

Электронная литература:

1. Иммунная система человека. М.Р.Сапин, Л.Е.Этинген. 1996.

2. Иммунология. Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. 2002.

3. Иммунодиагностика в эпидемиологии и клинике. И.К.Рейнар. 1998.

4. Медицинская вирусология. А.М.Королюк, В.Б.Сбойчаков. 2002.

5. Клиническая иммунология и аллергология. Лолор.

Дидактический блок

Иммунодефициты изменения иммунного статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа.

По происхождению все ИДС подразделяются на:

- физиологические;

-первичные (наследственные, врожденные). Они являются результатом генетического дефекта, обусловливающего нарушения процессов про-лиферации, дифференцировки и функционирования клеток иммуноком-петентной системы;

- вторичные (приобретенные в постнатальном периоде). Развиваются под влиянием различных факторов физического или биологического характера.

Первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) - это многочисленная группа генетически детерминированных заболеваний, обусловленных нарушением сложного каскада реакций, необходимых для элиминации чужеродных агентов из организма и развития адекватных воспалительных процессов . В настоящее время расшифровано более 140 точных молекулярно-генетических дефектов, приводящих к стойким иммунным дисфункциям . В большинстве случаев первичные ИДС дебютируют в детском возрасте в виде инфекционного, аллергического, аутоиммунного, онкологического симптомокомплексов.

Классификация первичных ИД:

1. Недостаточность гуморального В- звена иммунитета (50-70%);

2. Недостаточность клеточного Т- звена иммунитета (5-10%)

2. Комбинированные, включающие недостаточность нескольких звеньев иммунологической реактивности и стволовых клеток. При всех Т- клеточных дефектах страдает функция В клеток (10-25%).

3.   Недостаточность системы комплемента (2%);

4. Дефекты фагоцитоза полинуклеаров и моноцитов-макрофагов (18%);

• Дефицит системы гуморального иммунитета: заболевания вызванные пиогенными микроорганизмами, стафилакокками, стрептококками

• Повреждения системы клеточного иммунитета: заболевания вызванные внутриклеточными бактериями, грибами, ДНК-содержащими вирусами

• Дефицит системы фагоцитов: заболевания вызванные грамотрицательными кишечными и пиогенными бактериями, грибами

• Дефицит системы фагоцитов: заболевания вызванные грамотрицательными кишечными и пиогенными бактериями, грибами

Дефицит гуморального иммунитета

Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия (Болезнь Брутона)

Специфический дефект: Отсутствие В-клеток, низкие уровни всех Ig

При этом заболевании выявляются пре-В-клетки, но они не способны дифференцироваться в зрелые В-лимфоциты вследствие мутации гена тирозинкиназы-важного белка, участвующего в трансдукции сигнала созревании В-лимфоциты. Клинические особенности: характеризуется рецидивирующими гнойными инфекционными заболеваниями легких, приносовых пазух, среднего уха, кожи, ЦНС-синуситом, пневмонией, менингитом, отитом, вызванными Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas и д Начало заболевания регистрируется на 5-9 м месяце жизни, когда материнский IgG перестает защищать организм ребенка.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляют:

1. Очень высокие уровни всех классов Ig.

2. Отсутствие циркулирующих В-лимфоцитов.

3. Отсутствие всех терминальных центров и плазматических клеток в лимфатических узлах.

4. отсутствие или гипоплазию миндалин.

5. сохранную функцию Т-лимфоцитов.

Общий вариабельный иммунодефицит(гипогаммаглобулинемия)

Специфический дефект: снижение уровня IgM, IgA, IgG . Количество В-лимфоцитов в норме.Дефицит антителообразования. Часто обнаруживаются дефекты функции Т-лимфоцитов.

Клинические особенности: По клинической картине очень напоминает гипогаммаглобулинемию Брутона, однако основное отличие состоит в том что начало заболевания отмечается не в детском возрасте , а на 15-35-м году жизни.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляют:

1. Нормальное или несколько сниженное содержание циркулирующих В-лимфоцитов.

2. Снижение синтеза или секреции иммуноглобулинов, что проявляется снижением уровня сывороточных Ig.

3. Снижение уровня Т-хелперов и повышение уровня Т-супрессора.

Дефицит клеточного (Т-звена) иммунитета

Синдром Ди-Джоржи ( гипо-, аплазия тимуса )

Сецифический дефект: нарушение развития тимуса, щитовидной и паращитовидных желез. Снижение количества Т-лимфоцитов. Снижение способности продуцировать антитела при нормальном количестве В-лимфоцитов.

Клинические особенности: Синдром Ди Джорджи характеризуется, глубоким нарушением функции Т-лимфоцитов, что проявляется рецидивирующими вирусными, паразитарными, некоторыми бактериальными инфекциями и микозами. Характерно также наличие признаков нарушения функции паращитовидных желез гипопаратиреоидизм. Сножение уровня ионов кальция сопроваждается развитием судорог- одного из самых ранних симптомов заболевания. При внешнем осмотре у ребенка обнаруживают дисморфию лица неправильно сформированные и низко посаженные уши, антимонголоидный разрез глаз. Часто имеются и другие пороки развития: атрезия пищевода, недоразвитие почек и мочеточников. Могут наблюдаться психические отклонения.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляют:

1. Лимфоцитопению.

2. Снижение количества и пролиферативной активности Т-лимфоцитов.

3. Снижение кожных реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Хронический слизисто-кожный кандидоз

Специфический дефект: селективный дефицит ответа Т-клеток на Candidа-антиген. Гуморальные ответ не нарушен

Клинические особенности: характеризуется хроничсеким поражением кожи, ногтей, волосистой части головы, вызванные Candida albicans. В основе заболевания лежит уникальный дефект реагирования Т-звена иммунитета: на фоне нормального количества Т-лимфоцитов и их нормального пролиферативного ответа на фитогемагглютинин отмечается резкое снижение способности Т-лимфоцитов активироваться и продуцировать лимфокины в присутствии антигена Candida albicans. При этом ответ на другие антигены может быть не нарушен.

Комбинированные Т- и В-иммунодефициты

Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Барр )

Специфический дефект: Нарушение функции Т- и В- лимфоцитов. Снижен уровень Ig A, Ig E и Ig G. Гипоплазия тимуса, селезенки, миндалин.

Клинические особенности: Телеангиэктазия кожных покровов и глаз, рецидивирующая инфекцияприносовых пазух и легкихвирусной и бактериальной природы. Заболевание чаще всего диагностируется в 5-7летнем возрасте одинаково часто у мальчиков и девочек. У половины больных отмечается отставание в умственном развитии, заторможенность, адинамия, ограниченность интересов. Некоторые больные доживают до 20 и даже 40 лет.

Синдром Вискотта-Олдрича

Специфический дефект: Наршена активация CD4+ и CD8+ клеток. Нарушение продукции IgM .Уровень IgG в норме. Уровнь IgA и IgE повышен. Колическтво В-лимфоцитов в норме. Количество В лимфоцитов в норме.

Клинические особенности: Первые проявления возможны с 1,5-месячного возраста. Для синдрома характерна триада-экзема, тромбрцитопения, частые пиогенные инфекционные заболевания, начинающиеся, как правило, с 6-месячного возраста. Впоследствии развиваются аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, геморрагический синдром (мелена, пурпура, носовые кровотечения). С возрастом возможна стабилизация состояния, но при сохранении тромбоцитопении.

Дефицит системы фагоцитов

Хронический гранулематоз

Специфический дефект: Нарушение переваривающей активности нейтрофилови из-за нарушения кислородзависимого метаболизма, снижения активности НАДФ-оксидазы.

Клинические особенности: Характеризуетсярецидивирующими инфекционными заболеваниями, вызванными различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами.В различных органах и тканях формируются гранулемы, появление которых обусловлено неспособностью нейтрофилови тканевых макрофагов разрушать поглощенные микроорганизмы . Вирусные и паразитарные инфекции не характерны. В различных тканях и органах (кожа, печень, легкие) формируются гранулемы, появление которых обусловлено неспособностью нейтрофилов и тканевых макрофагов разрушать поглощенные микроорганизмы. Хронический грануломатоз может проявиться впервые как у детей в раннем возрасте , так и у взрослых. Одним из ранних клинических признаков хронического грануломатоза являются гнойничковые инфильтраты в коже и экзематозный дерматит с типичной локализацией вокруг рта, ушей, носа.

Синдром Чедиака-Стейнбринка-Хигаси

Специфический дефект: потеря нейтрофилами способностивысвобождать лизомальные ферменты при сохранении способности к слиянию фагосом и лизосом. Нарушение хемотаксиса.

Клинические особенности: Характеризуется альбинизмом, фоточувствительностью кожи и тяжелыми рецидивирующими пиогенными инфекциями, вызванными стрепто- и стафилакокками. У таких больных нейтрофилы содержат гигантские лизосомы, которые сохраняют способность сливаться с фагосомами, но теряют способность высвобождать содержащиеся в них ферменты.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляют: Выявляется нарушение хемотаксиса и фагоцитоза нейтрофилов на фоне нормальной функции В- и Т-клеток, а также уровня комплемента. Отмечается дефицит естественных киллеров.

Синдром гипериммуногло-булинемии Е ( Синдром Джоба )

Специфический дефект: Снижена продукция гамма-интерферона Т-хелперами 1-го типа. Повышена продукция Ig E, высвобождается гистамин, который нарушает хемотаксис.

Клинические особенности: характеризуется рецидивирующими, так называемыми холодными стафилакокковыми абсцессами, хронической экземой, воспалением среднего уха. Абцессы получили название холодных из-за отсутствие нормальной воспалительной реакции.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляют: нарушение хемотаксиса нейтрофилов при их сохранной поглотительной и переваривающей активности. Также Т-хелперы 1-го не могут продуцировать гамма-интерферон. Это приводит к повышению функции Т-хелперов2-го типа и гиперпродукции IgE последний вызывает освобождение гистамина , который блокирует развитие воспаления, хемотаксиса нейтрофилов, что является характерным признаком синдрома Джобанейтрофилов.

Дефицит компонентов системы комплемента

Врожденный ангионевротический отек

Специфический дефект: обусловлен недостаточностью ингибитора первого компонента комплемента – С1-ингибитора.

Клинические особенности: Основным клиническим симптомом заболевания является рецидивирующий отек кожи и слизистых оболочек без признаков воспаления. Наиболее частая локализация отека: 1) конечности, 2) лицо, 3) слизистая оболочка желудка и кишок, глотки, гортани. Врожденный отек отличается от аллергического отека: ограниченность по площади, плотная консистенция, беловатая окраска, отсутствие зуда.

2-занятие

1.Тема: Вторичные иммунодефицитные состояния, классификация, этиология, лабораторная диагностика.

2. Цель: дать студентам современные представления о вторичном иммунодефиците, патогенезе и клинике вторичного иммунодефицита,укрепить навыки путем лабораторной оценки.