I поколение (классические)

Димедрол; Фенкарол; Пипольфен; Диазолин; Супрастин; Тавегил

II поколение

Терфенадин; Астемизол; Кларитин; Цетиризин

III поколение (неметаболизируемые)

Дезлоратадин; Фексофенадин

Особенности I поколения

• оказывают седативный и снотворный эффект (кроме фенкарола, диазолина)

• нарушают концентрацию внимания

• холиноблокирующий эффект (тавегил, супрастин, дипразин, фенкарол)

• гипотензивный эффект (дипразин)

• привыкание

Особенности II поколения

• не оказывают седативного и снотворного эффекта (плохо проникают через ГЭБ)

• не обладают холиноблокирующими и a-адреноблокирующими свойствами

• быстро проявляют эффект (30-60 мин)

• не вызывают привыкания

• снижают выделение медиаторов из тучных клеток и базофилов

• действуют длительно (около 24 ч), но их с осторожностью назначают пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью, лицам пожилого возраста. Во время их приема противопоказано употребление алкоголя. Ряд препаратов этой группы (астемизол, терфенадин) обладает кардиотоксичным эффектом и с 2001 г. запрещены к применению.

Антигистаминные препараты III поколения

• являются метаболитами препаратов II поколения,

• не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают седативного, холино- и адренолитического действия,

• не обладают кардиотоксичностью, так как не вызывают изменений функции кальциевых и калиевых каналов.

• не подвергаются метаболизму в печени и выводятся через желудочно-кишечный тракт и почки в неизмененном виде,

• не требуют коррекции дозы для пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью и лиц пожилого возраста.

Иммунодепрессанты

Применяются, в основном, для профилактики отторжения пересаженных тканей (трансплантата), для лечения тяжелых аутоиммунных заболеваний (например, коллагенозов)

Классификация

1) Глюкокортикостероиды

2) Интерфероны

• α-интерферон (из лейкоцитов)

• β-интерферон (из фибробластов и эпителиальных клеток)

• γ-интерферон (из Т-лимфоцитов)

3) Циклоспорин (сандиммун)

Угнетает раннюю стадию дифференцировки Т-лимфоцитов, блокирует их активацию за счет снижения продукции ИЛ-2

4) Антитела

• антилимфоцитарные

• моноклональные

• иммуноглобулины

5) Цитостатики

Тормозят гуморальное и клеточное звено иммунитета, снижают продукцию аутоАт и иммунных комплексов

Метотрексат; Циклофосфан; Азатиоприн

Побочные эффекты цитостатиков

• анемия, лейкопения, тромбоцитопения

• гепатотоксичность

• снижение функций половых клеток

• алопеция

• зуд, кожная сыпь

• инфекционные осложнения

• тератогенный, канцерогенный эффект

Иммуномодуляторы

1) Препараты микробного происхождения

Продигиозан; Пирогенал; ИРС-19; Натрия нуклеинат; Рибомунил; группа эубиотиков

2) Препараты тимуса

Тималин; Т-активин

3) Синтетические препараты

Левамизол; дибазол; метилурацил; пентоксил; рекомбинантные интерфероны;

цитокины (ронколейкин); индукторы интерферона (циклоферон)

4) Препараты костного мозга

Миелопид

5) Растительного происхождения

Препараты эхинацеи пурпурной (Echinacea purpurea): Иммунал

Краткая характеристика иммуномодуляторов

ИРС-19

Очищенный бактериальный лизат (содержит антигены 19 штаммов наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей).Выпускается в виде аэрозоля для носа.

Назначается с целью лечения и профилактики ринита, ринофарингита, для профилактики отита, синусита.

Рибомунил

Комплексный препарат, содержащий рибосомальные фракции бактерий и протеогликаны клеточной мембраны Klebsiella pneumonia. Применение препарата ведет к выработке секреторного IgA, Ат к Klebsiella, Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenza. Выпускается в виде таблеток и гранул.

Пирогенал

Липополисахарид бактерий, оказывает пирогенный эффект, повышает проницаемость тканей, снижает развитие рубцовой ткани, способствует проникновению препаратов в очаг поражения. Применяют при аллергических заболеваниях, при затяжных инфекциях, для рассасывания рубцов и спаек.

Миелопид

Комплекс миелопептидов костного мозга. Увеличивает количество В- и Т-лимфоцитов, плазматических клеток, фагоцитов. Эффективен при транзиторных иммунодефицитах на фоне хирургических вмешательств, травм, химиотерапии.

Циклоферон

Стимулирует синтез α, β,γ-интерферонов. Доказана эффективность при комплексной терапии герпетической инфекции, цитомегаловирусной инфекции, вирусных гепатитах, дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов, ОРВИ.

Иммунал

Содержит сок эхинацеи пурпурной.

Стимулирует кроветворение, повышает количество гранулоцитов, повышает активность фагоцитов и клеток РЭС печени, обладает противовирусным действием в отношении гриппа и герпеса. Применяется для профилактики ОРВИ, при ИДС, при хронических воспалительных заболеваниях.

Эубиотики

Препараты, представляющие собой культуры бактерий-сапрофитов и предназначенные для восстановления и нормализации микрофлоры кишечника при дисбактериозах.

Лактобактерин; Бифидумбактерин; Бификол; Бактисубтил; Линекс

Анафилактический шок

Наиболее тяжелое системное проявление реакций немедленного типа.

Основные причины: лекарственные средства (антибиотики, анальгетики, витамины), пищевые продукты, укусы насекомых, диагностические процедуры.

Клиника

• Коллапс с потерей сознания (при тяжелой степени шока), гипотензия с оглушенностью (при менее тяжелой)

• Нарушение дыхания (вплоть до асфиксии) из-за отека гортани и бронхоспазма

• Боли в животе, груди, пояснице

• Крапивница, кожный зуд

Терапия анафилактического шока

1. Пациента поместить на твердую ровную поверхность на спину, приподнять ему ноги, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть (профилактика западения языка.

2. Прекратить поступление аллергена: перекрыть капельницу (оставить иглу в вене), место инъекции или укуса можно инфильтрировать 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. Иногда накладывается жгут выше места инъекции.

3. Введение адреналина

При нетяжелом течении: п\к или в\м 0,3-0,5 мл 0,1% раствора. Не рекомендуется вводить в одно и то же место более 1 мл адреналина (сужение сосудов тормозит собственное всасывание адреналина). При выраженном нарушении дыхания и резком падении АД адреналин можно вводить в\в (локтевая, бедренная, яремная) 3-5 мл 0,01% раствора (1 мл 0,1% адреналина+9мл изотонического раствора). При в\в введении желательно иметь наготове электродефибриллятор (возможна фибрилляция желудочков)

4. Обеспечить проходимость дыхательных путей

Проведение интубации с переходом на ИВЛ

5. Применение вазопрессоров

6. Восполнение ОЦК: в\в введение кристаллоидных и коллоидных растворов

7. При необходимости проведение реанимационных мероприятий

8. Антигистаминные препараты: не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Желательно вводить после восстановления гемодинамики (могут снизить АД)

9. Глюкокортикоидные гормоны: тормозят дегрануляцию тучных клеток, снижают отек гортани и бронхоспазм, повышают АД. В\в медленно 240 и более мг преднизолона.

10. Введение эуфиллина: купирует бронхоспазм (если введение адреналина его не устранило) 10 мл 2,4% раствора с 10 мл физиологического раствора медленно

11. Гидрокарбонат натрия: при наличии ацидоза в\в капельно 4% раствор

Базисная терапия коллагенозов

4-Аминохинолиновые препаратыпреимущественно иммунодепрессивного действия – основные представители средств длительного действия в ревматологии – были введены в ревматологическую практику в 1951г. Пейджем. Механизм лечебного действия аминохинолиновых препаратов полностью не раскрыт. Клинический опыт показывает, что хинолиновые производные (хлорохин, гидроксихлорохин) проявляют свой лечебный эффект после длительного применения и не действуют на остротекущие воспалительные реакции. Иммунодепрессивный эффект хлорохина (делагил) в процессе длительного лечения рассматривается как следствие общего антипролиферативного действия препарата со значительным угнетением иммунокомпетентных клеток. Множество новых эффектов обнаружено у хинолинов - фотопротективный, противовоспалительный, иммуномодулирующий, антиоксидантный, антимикробный, антипролиферативный, антиагреационный, гиполипидемический и гипогликемический. Одним из возможных механизмов действия антималярийных препаратов является повышение pH цитоплазмы, что в свою очередь влияет на превращения антигенов в макрофагах. Кроме того, антималярийные препараты подавляют синтез интерлейкина (ИЛ-1), экспрессию ИЛ-2 рецепторов и индуцированное ИЛ-1 разрушение хряща. Впервые делагил был применен как эффективное антималярийное средство. В последние 20 лет его все шире используют в медицине, особенно в ревматологии. При этом главным общим показанием к его назначению служит наличие хронического аллерговоспалительного процесса, устойчивого к лечению обычными противовоспалительными средствами. Большим своеобразием хинолиновой терапии является очень медленное наступление лечебного эффекта и связанная с этим необходимость многомесячного приема препарата. Первые признаки улучшения обычно проявляются только через 3-6 недель после начала лечения, иногда позднее. Развитие максимального эффекта отмечается иногда лишь через 6-10 месяцев непрерывной терапии. Поэтому короткие курсы назначения делагила нерациональны. Делагил хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Стационарная концентрация в крови устанавливается через 10 дней регулярного приема, Т1/2 равен 6 сут. В неизмененном виде 70% хлорохина выделяется с мочой, небольшая часть препарата метаболизируется. Препарат накапливается в печени, селезенке, почках, легких, ЦНС, клетках крови. Основными лечебными дозами считаются 0,25 (1 таблетка) делагила и 0,3-0,4 (1,5-2 таблетки) плаквенила, принимаемые только после еды. Лишь в начале лечения (на 10-14-й день) некоторым больным (особенно с диффузными болезнями соединительной ткани) назначают более высокие дозы: 0,5-0,75 г делагила и 0,6-0,8 г плаквенила. Хинолиновые препараты рационально комбинировать с салицилатами, кортикостероидами. Несмотря на длительность лечения хинолиновыми препаратами, переносимость их хорошая. Наиболее частые побочные явления при приеме терапевтических доз препаратов: гастралгии, тошнота, кожные сыпи, зуд, реже головокружение и головные боли, похудение, изменение цвета волос (депигментация), нарушение сна. Выраженные лейкопения или тромбоцитопения развиваются крайне редко. Указанные побочные эффекты полностью обратимы при отмене препарата или уменьшении его дозы. Наиболее серьезными осложнениями при лечении хинолиновыми препаратами являются сравнительно редко встречающиеся изменения глаз: отложение хлорохина в роговицу (исчезающие в течение нескольких месяцев после его отмены). Особенно опасны изменения в сетчатке, которые во многом зависят от повышенного связывания хинолиновых средств с меланином глаза, из-за чего защитная функция этого пигмента оказывается недостаточной. С целью профилактики подобных осложнений больные в процессе хинолиновой терапии должны получать консультацию окулиста 1 раз в 3-4 месяца. При первом появлении жалоб на нарушение зрения препарат отменяют. При своевременной отмене хинолиновых средств изменения глаз претерпевают обратное развитие.

Абсолютных противопоказаний к назначению хинолиновых средств нет. Относительными противопоказаниями считаются заболевания сетчатки, поражение паренхимы печени, психозы, выраженные цитопении (не связанные с основным заболеванием, подлежащим лечению хинолиновыми препаратами).

Препараты золота (Кризанол, Ауранофин)

Механизм действия (окончательно не изучен): препараты накапливаются в системе мононуклеарных фагоцитов и синовиальной оболочке, тормозят функцию макрофагов, нейтрофилов, презентацию макрофагами антигена Т-хелперам, угнетают активность комплемента, синтез провоспалительных простагландинов, выход из лизосом протеолитических ферментов. Побочные эффекты препаратов золота: зудящие сыпи и стоматит, выпадение волос, поражение почек, тромбоцитопения, лейкопения, апластическая анемия, диарея.

D-пеницилламин (купренил)

Механизм действия: ингибирует функции В-лимфоцитов, Т-хелперов, нарушает взаимодействие моноцитов и лимфоцитов, подавляет синтез коллагена. Побочные эффекты нередки (более 25% пациентов): зудящие сыпи, диспепсия, подавление кроветворения, холестатический гепатит, нарушение функции почек, дефицит витамина В6, легочный фиброз.

Название препарата, условия хранения	Форма выпуска, кол-во препарата в упаковке	Способ назначения, средние терапевтические дозы
Кислота ацетилсалициловая (аспирин) Acidum acetylsalicylicum	Порошок Табл. По 0,25, 0,5 N.10,30,50	По 1-4 табл. 3-4 раза в сутки, после еды, тщательно измельчив, запить большим количеством воды
Индометацин (метиндол) Indometacinum (Б)	Табл. (драже, капс.) по 0,05 N. 30, 100 Ректальные супп. по 0,05 N. 10	По 1-2 табл. (др., капс.) 2-4 раза в сутки (во время или после еды) По 1 свече в прямую кишку 2 раза в сутки
Ибупрофен (бруфен) Ibuprofenum (Б)	Табл. По 0,2, 0,4 N.50, 100	По 1-2 табл. 3 раза в сутки (после еды)
Ортофен (вольтарен, диклофенак-натрий) Ortophenum (Б)	Табл. (драже) по 0,025 и 0,05 N.30, 50 Амп.2,5% р-р по 3 мл N.5	По 1-2 табл. (драже) 2-3 раза в сутки ( во время или после еды) По 3 мл в мышцу 1-2 раза в сутки
Напроксен Naproxenum (Б)	Табл. по 0,025 и 0,05 N. 50, 100	По 1/2-1 табл. 2 раза в сутки (утром и вечером)

Кромолин-натрий (интал) Cromolin-natrium	Капс. по 0,02 N.30	Вдыхать с помощью ингалятора «Спинхалер» по 1 капс. 3-4 раза в сутки
Кетотифен Ketotifenum (Б)	Капс. и табл. по 0,001 N. 10, 30	По 1 табл. (капс.) утром и вечером (во время еды)
Димедрол (дифенгидрамин) Dimedrolum (Б)	Табл. по 0,05 N.10 Амп. 1% р-р по 1 мл N. 10	По 1/2-1 табл. 1-3 раза в сутки В мышцу 1-5 мл 1-2 раза в сутки В вену капельно 2-5 мл в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида
Супрастин (хлоропирамин) Suprastin (Б)	Табл. по 0,025 N.20 Амп. 2% р-р по 1 мл N. 5	По 1 табл. 2-3 раза в сутки во время еды В мышцу, в вену 1-2 мл
Диазолин Diazolinum (Б)	Драже. по 0,05 N.20	По 1-2 драже 1-2 раза в сутки после еды
Лоратидин (кларитин) Loratidin	Табл. по 0,01 N.14, 28	По 1 табл. 1 раз в сутки
Азатиоприн Azathioprinum (А)	Табл. по 0,05 N.50, 100	По 1-2 табл. 2-4 раза в сутки
Метотрексат Metotrexatum (Б)	Табл. по 0,0025 N.50	По 1-2 табл. 3-4 раза в сутки

Самостоятельная работа студентов

Задание № 1

Выписать дома в тетради для практических занятий в виде рецептов и указать показания к применению:

1. Глюкокортикоид в мази

2. Дексаметазон в табл.

3. НПВС из группы салицилатов

4. Производное пиразолона

5. Диклофенак-натрий внутрь

6. Ибупрофен

7. Напроксен

8. НПВС из группы оксикамов

9. Средство базисной терапии, производное хинолина

10.Левамизол

11.Стимулятор регенерации из группы водорастворимых витаминов

12.Глюкокортикоид в вену

13.Кромолин-натрий

14.Кетотифен

15.Дифенгидрамин в амп.

16.Димедрол в табл.

17.Хлоропирамин в табл.

18.Метотрексат

Ситуационные задачи

Задача №1

Пациенту с выраженными послеоперационными болями опиаты в качестве аналгетиков противопоказаны (проходил курс лечения от лекарственной зависимости). Назначение пентазоцина вызывает выраженную дисфорию.

• Назначьте противовоспалительный препарат по силе анальгезирующего эффекта сравнимый с морфином.

• Какие противовоспалительные препараты с мощным обезболивающим эффектом вы знаете?

Задача №2

Пациент А., 14 лет, жалобы на выраженные боли в суставах. Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма, полипоз слизистой носа.

• Можно ли назначит аспирин? Почему?

• Что такое «аспириновая триада»?

Задача №3

Пациентка В. жалуется на частые простудные заболевания, которые начинаются как ОРВИ, затем с присоединением бактериальной инфекции. Болеет 6 и более раз в год, что, по словам пациентки, сильно мешает ее планам по «налаживанию личной жизни».

• Препараты какой группы и какие назначите? В какой период?

Тестовый контроль: