Организация службы медицинской реабилитации
Теоретической основой медицинской реабилитации служит концепция последствий болезни, разработанная экспертами ВОЗ в рамках «Номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности», в соответствии с которой термин «медицинская реабилитация» должен получить социальную направленность. Концепция последствий болезни существенно сужает круг объектов реабилитации, так как многие заболевания вызывают однородные последствия, что позволяет реабилитологу владеть методами медицинской реабилитации при самой разной патологии. Контингентом реабилитационных отделений различного уровня являются лица с возникшими в результате заболеваний и травм ограничениями жизнедеятельности и имеющие реабилитационный потенциал. На разных этапах медицинской реабилитации целесообразно развитие различных организационных форм учреждений. Ведущим принципом медицинской реабилитации является этапная ее организация предусматривающая проведение медицинской реабилитации на всех этапах организации медицинской помощи.
Общим показанием к направлению на этапы медицинской реабилитации является наличие у больных реабилитационного потенциала (РП), хотя бы низкого. Определение РП является задачей лечебно-диагностического (лечебно-реабилитационного) этапа, предшествующего медицинской реабилитации. При отсутствии РП направление на этапы реабилитации не проводится. Показания к направлению больных на различные этапы реабилитации определяется комплексом факторов, основными из которых являются:
состояние основных критериев жизнедеятельности (передвижение, общение, самообслуживание и др.), определяющее возможности пребывания в реабилитационном стационаре, самостоятельного посещения амбулаторного ОР, нахождения в санатории;
необходимость проведения специфических методов медицинской реабилитации, которые не представлены на всех этапах реабилитации;
наличие в месте проживания амбулаторного отделения реабилитации, доступного для посещения больными.
Стационарный этап медицинской реабилитациипоказан больным, у которых нарушена мобильность (передвижение), коммуникабельность (общение), ориентация, что не позволяет им посещать амбулаторно-поликлиническое учреждение. У жителей сельской местности показания могут быть обусловлены отсутствием амбулаторного отделения реабилитации в месте их проживания. Выделяют:
стационарный лечебно-реабилитационный этап МР;
стационарный этап ранней МР;
стационарный этап поздней (последующей реабилитации);
Стационарные отделения реабилитации могут быть неспециализированными и специализированными.
Неспециализированные отделенияреабилитации предназначены для больных разного профиля (травматологических, терапевтических, неврологических и др.), они должны организовываться на базе многопрофильных городских больниц, ЦРБ), материально техническая база, которых используется в работе отделений реабилитации (лаборатории функциональная диагностика, ЛФК, физиотерапия и др.).
Специализированные стационарные отделенияреабилитации предназначены для больных одного профиля, а иногда и одной нозологической формы, например, для больных ДЦП, мозговым инсультом, или заболеваний одного органа, например, специальных, кардиологических больных. Штатные нормативы таких отделений реабилитации в зависимости от их профиля должны содержать специальные должностные единицы (врача – психотерапевта, специалиста по ИРТ, мануальной терапии или психолога), инструктора по эрго - и трудотерапии, логопеда, специалисты по ЛФК (кинезотерапии, массаж).Располагаться специализированные стационарные отделения реабилитации должны в областных и Республиканских больницах, НИИ различного профиля при наличии в больнице или НИИ лечебно-диагностических отделений, соответствующих профилю отделений реабилитации, что предопределяет наличие хорошо оснащенной материальной базы, в условиях которой можно развивать современные технологии медицинской реабилитации. Помимо оказания реабилитационной помощи больным, специализированные отделения должны являться базой для методического обеспечения отделений реабилитации более низкого уровня.
Врач стационарного реабилитационного отделения составляет индивидуальную программу реабилитации в соответствии с имеющимися у пациента ограничениями жизнедеятельности с учетом возможностей лечебной физкультуры, физиотерапии и других подразделений. Основными принципами работы стационарных реабилитационных отделений является своевременность, непрерывность и последовательность проводимых мероприятий.
В Республике Беларусь получило развитие сети специализированных отделений медицинской реабилитации, контингентом которых являются больные и инвалиды определенного профиля: неврологического, кардиологического, офтальмологического, психоневрологического (детские) профиля и др. Указанные специализированные отделения организуются на базе областных или крупных городских больниц, в республиканских клиниках, в структуре которых функционирует несколько специализированных лечебных отделений. Указанные специализированные реабилитационные отделения, особенно функционирующие на базе НИИ и республиканских центров, могут носить статус центров, обеспечивая функции базового реабилитационного профильного учреждения с выполнением учебно-методической и консультативной работы.
Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации показан больным, нуждающимся в восстановительном лечении, у которых нет выраженного ограничения жизнедеятельности, сохранена коммуникабельность и мобильность и в месте их проживания имеется соответствующее отделение реабилитации, которое пациент может посещать самостоятельно. Это наиболее массовый вид реабилитационной помощи. Амбулаторные отделения реабилитации располагаются на базе крупных поликлиник для детей и взрослых и являются их структурным и подразделениями. Амбулаторные отделения реабилитации чаще всего организуются путем их вживления в имеющиеся в ЛПУ структуры. Они создаются на базе отделений восстановительного лечения или физиотерапии и включают в себя кабинеты физиотерапии, ЛФК, массаж, ИРТ, психотерапии, мануальной терапии и др. В состав отделений реабилитации включен и дневной стационар, при наличии – бассейн, сауна, кабинет бытовой реабилитации. Все это позволяет проводить комплексную реабилитацию больных и инвалидов.
Амбулаторный этап реабилитации – не только самый массовый, но и экономически наиболее дешевый и, в то же время высоко-эффективный этап медицинской реабилитации (К.А. Самушия, 1998). Большинство отделений реабилитации амбулаторно-поликлинического этапа – неспециализированные и оказываю реабилитационную помощь больным разного профиля. Среди них превалируют терапевтические, неврологические и ортопедотравматологические больные, причем удельный вес больных разного профиля довольно значительно варьирует, что зависит от активности специализированных служб в использовании медицинской реабилитации.
На амбулаторный этап реабилитации больные поступают с предшествующих этапов реабилитации (стационарного или санаторного), либо по направлению лечащих врачей или МРЭК. Медицинская реабилитация на амбулаторном этапе проводится в соответствии с ИПР больного либо инвалида. ИПР больного составляет лечащих врач, а если в отделениях реабилитации имеются реабилитологи с медицинской специализацией (невропатологи, кардиологи и др.), то ИПР составляет реабилитолог. Далее ИПР поступает на заседание реабилитационной комиссии, где программа корректируется, назначаются конкретные виды и объемы медицинской реабилитации, их очередность, оценивается совместимость. Здесь же формируется цель медицинской реабилитации и ожидаемый результат. Если в отделениях реабилитации нет комиссии, то коррекцию программы проводит заведующий отделением реабилитации, при необходимости консультируясь со специалистами отделения.
На данном уровне осуществляется учет контингента нуждающихся в реабилитации, определяется направление больных и инвалидов на этапы реабилитации. Врач реабилитационного отделения поликлиники работает по тем же принципам, что и врач стационарного отделения реабилитации, тесно сотрудничая с участковыми врачами, врачами физиотерапевтических отделений и лечебной физкультуры, согласовывая и организуя их работу в соответствии с индивидуальной программой реабилитации конкретного больного.
Домашний этап медицинской реабилитации– пока еще только развивается и представлен слабо. Он осуществляется амбулаторными учреждениями. Показания к проведению домашнего этапа медицинской реабилитации различны. В проведении этого этапа реабилитации нуждаются две категории больных:
Больные, не имеющие реабилитационного потенциала. Главная задача реабилитации этих больных, проведение комплекса приспособительных мероприятий для адаптации больного к пребыванию в домашних условиях: обучение больного приемам адаптации, а его родственников – приемам ухода за больным, психологическая поддержка, освоение навыков самообслуживания, обеспечение техническими средствами и медикаментами для компенсации нарушенных функций и способностей, поддерживающие курсы лечения для предупреждения или замедления прогрессирования заболевания.
Как правило, это тяжелые больные и инвалиды с резким ограничением разных сторон жизнедеятельности (самообслуживания, передвижения и др.). Необходимая реабилитация этих больных может осуществляться путем организации «стационара на дому». Такая форма медицинской реабилитации является дорогостоящим, что создает трудности в ее организации: требуется выделение специального персонала для проведения реабилитации пациентов на дому и транспорта для доставки персонала и аппаратуры. Медицинская реабилитация на дому проводится, преимущественно силами среднего медицинского персонала (методистами ЛФК, массажистами, физиотерапевтическими сестрами). В их задачу входит не только осуществление реабилитационных мероприятий, но и обучение родственников приемами ЛФК, массажа, ухода за больным. В начале курса домашней реабилитации больного навещает врач-реабилитолог (зав. отделением медицинской реабилитации), в дальнейшем врачебное наблюдение осуществляет участковый врач. В задачи врачебного наблюдения входит не только составление программы реабилитации и контроля за состоянием больного и переносимостью процедур, но и проведение психотерапии, налаживание внутрисемейных отношений.
Вторая категория – реабилитанты, нуждающиеся в непрерывной либо длительной реабилитации с чередованием ее курсов в ЛПУ и на дому. В отличие от первой группы здесь реабилитация на домашнем этапе проводится самим больным. Домашнее задание вырабатывается на предшествующем этапе реабилитации и осваивается больным в период наблюдения его в ЛПУ. Программа домашнего этапа включает такие методы как ЛФК, физические тренировки, медикаментозную реабилитацию, аутогенные тренировки, релаксацию и др.
Больные этой группы не нуждаются в посещении их на дому медперсоналом, при необходимости контроля за состоянием больного и правильностью выполнения программы, реабилитант сам посещает ЛПУ. Это снимает финансовые затраты, необходимые для больных первой категории, и обеспечивает непрерывность реабилитации и повышает ее эффективность.
Санаторный этап медицинской реабилитации
Важную роль в системе реабилитации играет санаторный этап, который имеет специальные показания. Показания к санаторно – курортному лечению наиболее широкие у инвалидов 3 группы молодого трудоспособного возраста с высокой мотивацией к труду, а также у инвалидов 2 группы трудоспособного возраста с выраженным стремлением к трудовой деятельности и без глубоких и стойких функциональных нарушений патологически измененных систем и органов.
Индивидуальная программа реабилитации
Согласно Закону «О социальной защитеинвалидов в Республике Беларусь», принятому Верховным Советом Беларуси в 1991г., «медицинская, профессиональная и социальная реабилитация инвалидов осуществляется в соответствии с ИПР, определяемой на основе заключения МРЭК государственными органами с участием представителей общественных организаций инвалидов».
ИПР — это перечень различных методов медицинского, бытового и социального характера, направленных на достижение конкретной цели реабилитации данного больного или инвалида.
Цель ИПР — формирование системы мероприятий, предусматривающих:
снижение силы, частоты и длительности действия чрезмерных факторов внешней среды;
усиление или компенсацию способности организма и личности противостоять обычным или чрезмерным негативным средовым факторам;
устранение обратимых функциональных последствий заболевания или травмы;
физиологическую, психологическую и техническую компенсацию не полностью обратимых или необратимых функциональных последствий;
устранение или уменьшение тяжести бытовых потерь за счет адаптации жилья с использованием помощи семьи или других людей;
психологическую и физиологическую адаптацию к конкретной трудовой деятельности при условии исходной установки на труд.
Методические подходы к составлению ИПР больных и инвалидов
Формирование ИПР заключается в проведении экпертно-реабилитационной диагностики, определении реабилитационного прогноза, необходимости проведения определенных мероприятий, услуг и компенсации нарушенных функций, то есть в необходимости определения реабилитационного потенциала конкретного больного или инвалида, который в совокупности с медицинскими , психологическими и социальными факторами определяет наличие возможности улучшения качества жизни больного с учетом имеющегося функционального класса.
В основе разработки программ реабилитации должны лежать методические подходы, которые предъявляются к их состоянию:
соблюдение основных принципов МР: раннее начало, этапность, преемственность, комплексность, индивидуализация, последовательность и проведение в коллективе с другими больными;
ориентация на достижение конкретного конечного результата;
соответствие конкретной фазе (периоду) заболевания;
составление общей технологии реабилитационного процесса в ЛПУ (определение критериев жизнедеятельности — ИПР — оценка ее эффективности);
определение объема и очередности восстановительного лечения, характера и продолжительности процедур их ориентировочного числа, плотности реабилитационных мероприятий, реальные возможности выполнения ИПР;
ИПР должна служить руководством для лечащего врача и врача-реабилитолога по вопросам тактики ведения больного;
ИПР должна служить руководством для главного врача ЛПУ по вопросам организации реабилитационного процесса (количество реабилитационных коек, количество и профиль реабилитационных кабинетов, график их работы и т.д.).
Реализация ИПР должна носить государственный характер гарантий соблюдения прав инвалида в области медицинской, медико-профессиональной и социальной реабилитации, основываться на общедоступности системы реабилитации, на основе учета физических, психофизических, социальных особенностей реабилитантов и соблюдении основных принципов.
Принципы реализации ИПР:
вмешательство на возможно более ранней стадии;
оказание индивидуальной помощи, т.е. индивидуализация, в зависимости от конкретных потребностей каждого инвалида в отдельности путем обеспечения средствами, способствующим этим потребностям;
комплексность: применение многообразных форм и методов реабилитации на основе системного подхода при их осуществлении;
обеспечение государственно-общественного характера управления системой реабилитации;
организация координации деятельности служб, осуществляющих медико-социальную реабилитацию.
ИПР больного заполняется на пациентов стационарных и поликлинических отделений и центров медицинской реабилитации, у которых вследствие заболевания или травмы имеются нарушения функций, приводящие к ограничению жизнедеятельности и социальной недостаточности или создающие их угрозу.
В стационаре вместо ИПР на отдельном листе медицинской карты стационарного больного составляется план МР, которому предшествует формулировка развернутого клинико-функционального диагноза, указываются основные нарушения функций, ограничения жизнедеятельности, а также отмечаетсяцель реабилитации. По окончанию курса реабилитации на этом же листе отмечается состояние трудоспособности и рекомендации по продолжению трудовой деятельности и (или) продолжению реабилитационных мероприятий.
ИПР инвалидазаполняется, как правило, специалистами МРЭК с учетом выраженности имеющихся функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности, которые определяются на основании клинико-функционального диагноза, степени выраженности сопутствующих заболеваний, а также с учетом ряда специальных факторов: социальной группы реабилитанта, его профессии, общеобразовательного уровня, места проживания, семейного положения и др.
Реабилитационная услуга– это социальная услуга, целью которой является улучшить самостоятельное обслуживание человека с нарушением здоровья, повысить заинтересованность общества и способствовать работе или поступлению на работу.
В случае детей цель реабилитационной услуги состоит в том, чтобы способствовать развитию детей и получению образования.
В случае трудоспособных людей цель реабилитационной услуги – способствовать работе человека, поступлению на работу и сохранению трудоспособности.
Для людей, достигших пенсионного возраста, реабилитационная услуга означает сохранение человеком возможности обходиться без посторонней помощи.
Реабилитационные услуги предоставляются широким кругом специалистов, включая медицинских работников (медсестры, физиотерапевты), терапевтов (специалисты по трудотерапии, физиотерапевты, логопеды) и технических специалистов (ортопеды и протезисты), а также специалистов по реабилитации (помощники по реабилитации, сотрудники общинных реабилитационных центров).
Реабилитационные услуги могут предоставляться во многих видах учреждений, в том числе в больницах, клиниках, специализированных центрах или службах, общинных учреждениях, а также на дому. Место проведения реабилитационного мероприятия определяется с учетом фазы реабилитация (например острой фазы после ДТП или травмы), а также вида необходимых мер вмешательства.
Мультидисциплинарная бригада.
Эффективность реабилитации зависит от правильной координации действий многих специалистов. Региональное бюро ВОЗ по европейским странам предложило бригадную форму в качестве модели организации восстановительного лечения, основанную на принципе работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады.
Мультидисциплинарная бригада (МДБ) объединяет специалистов, оказывающих помощь в лечении и реабилитации больных и работающих как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход в реализации задач реабилитации.
В состав бригады входят: невролог, кинезотерапевт, инструктор ЛФК, нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт (или бытовой реабилитолог), специально обученные приемам реабилитации медсестры. Желательно включение в состав бригады социального работника и диетолога.
Термин «эрготерапия»от греческого - ergein – делать, работать и therapeutein –сопровождать, лечить.
Эрготерапия - означает терапию посредством занятий, направленных на восстановление или компенсацию утраченных функций и независимости у лиц, которые в силу состояния здоровья не могут осуществлять уход за собой, заниматься продуктивной деятельностью и проводить свой досуг. Метод эрготерапии основывается на достижениях медицинской, психолого-педагогической и социальной наук и рекомендуется людям любого возраста, которые страдают двигательными, сенсомоторными расстройствами, нарушениями восприятия и психосоциальными недостатками. Цель эрготерапии – восстановление и дальнейшее улучшение отсутствующих или утраченных функций у людей с особенностями психофизического развития, чтобы они могли достичь максимально высокого уровня независимости и самостоятельности на социально-бытовом и профессиональном уровнях.
Законы Республики Беларусь, касающиеся реабилитации.
Закон Республики Беларусь 11 ноября 1991 г. № 1224-XII « О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь».
Закон Республики Беларусь 23 июля 2008 г. № 422-3 « О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов».
Закон Республики Беларусь 14 июня 2007 г. № 239-3 « О государственных социальных льготах, правах и гарантиях для отдельных категорий граждан».
Закон Республики Беларусь 20 июня 2008 г. № 363-3 О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении».
В 1958 г. состоялось первое заседание Комитета экспертов ВОЗ по реабилитации, на котором была предпринята попытка создать точную терминологию и принято решение изучать проблему. В 1966 г. XIX Ассамблея ВОЗ приняла резолюцию о реабилитации. В ней указывалось на значение реабилитации в уменьшении физических, психических и социальных последствий заболеваний; обращалось внимание на необходимость развития реабилитационных служб.
1) стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов (Приказы Генеральной ассамблеи Организации Объединенных Наций от 20 декабря 1993 г. Резолюция № 48/43);
2) Хартия третьего тысячелетия (принята Генеральной ассамблеей международной реабилитации. Лондон, 9 сентября 1999 г.).
3) В 1989 г. Организацией Объединенных Наций был принят текст Конвенции о правах ребенка, которая обладает силой закона. В ней закреплено также право детей с отклонениями в развитии вести полноценную и достойную жизнь в условиях, которые обеспечивают его достоинство, способствуют его уверенности в себе и облегчают его активное участие в жизни общества.
Фазы реабилитации
Сегодня в теории реабилитации принято выделять несколько фаз оказания помощи больным или инвалидам.
Однако следует помнить, что подобное разделение на фазы носит весьма условный характер и реабилитацию следует рассматривать как единый, непрерывный процесс, направленный на максимальную ликвидацию ограничений жизнедеятельности и улучшение качества жизни человека.
Выделяют следующие фазы реабилитации:
Ранняя реабилитация – это комплекс мероприятий медицинской реабилитации, предусматривающий дальнейшее устранение последствий заболевания или травмы во время пребывания больного в остром стационаре или следующий непосредственно за завершением курса активного лечения в стационаре.
Таким образом, ранняя медицинская реабилитация должна начинаться уже в острой фазе заболевания путем пассивной лечебной физкультуры, других лечебно-реабилитационных мероприятий. Если врач предполагает, что у пациента будут иметь место остаточные явления травмы или болезни, необходимо думать о самых ранних возможностях реабилитации. По мере улучшения состояния больного удельный вес реабилитационных мероприятий увеличивается. Если у больного после выписки из стационара остаются последствия в виде нарушений, приводящих к ограничениям жизнедеятельности, то такой больной нуждается в продолжении ранней медицинской реабилитации в специализированном стационарном реабилитационном отделении или в отделении реабилитации амбулаторно-поликлинического отделения. Реабилитация должна быть обширной и многоплановой: врач должен принимать во внимание все аспекты физического, психического и социального существования пациента.
Поздняя реабилитация – осуществляется тогда, когда болезнь вызвала последствия и реабилитация является основным методом ведения больного на амбулаторном этапе или последующих стационарных этапах.
Другими словами, поздняя медицинская реабилитация подразумевает комплекс реабилитационных мероприятий, который осуществляется больному после лечения и реабилитации в стационаре, проведения активной ранней медицинской реабилитации, лечения в домашних и амбулаторно-поликлинических условиях.
Реабилитация инвалида – когда болезнь проявляется уже на социальном уровне и параллельно проводятся мероприятия медицинской, социальной (возможно профессиональной) реабилитации.
В данном случае речь идет не только о медицинской реабилитации, а о реабилитации в целом. Имеется в виду, что болезнь, травма или дефект оставили столь выраженные последствия, что больному была определена та или иная группа инвалидности. Такой человек как правило нуждается не только в медицинской а и в других видах реабилитации: профессиональной, социальной. При этом мы говорим о реабилитации инвалида в целом, так как основным постулатом реабилитации является «реабилитация личности», предусматривающая отсутствие разграничений между медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.
Таким образом, медицинская реабилитация должна быть интегрирована в лечебную медицину и являться органической составной частью лечебного процесса (в фазе ранней медицинской реабилитации), реабилитация является основным видом оказания помощи больному с целью достижения максимального восстановления функциональной независимости пациента (на фоне лечебных мероприятий) – в фазе поздней реабилитации больного и в фазе реабилитации инвалида.
Бланк индивидуальной программы медицинской реабилитации пациента.
Особенности сбора анамнеза в медицинской реабилитации
Проведение реабилитационно-экспертной диагностики. Тщательное обследование больного или инвалида и определение его реабилитационного диагноза служат той основой, на которой строится последующая программа реабилитации. Обследование включает в себя сбор жалоб и анамнеза пациентов, проведение клинических и инструментальных исследований. Особенностью этого обследования являетсяанализ не только степени повреждения органов или систем, но и влияние физических дефектов на жизнедеятельность пациента, на уровень его функциональных возможностей.
Под физическим развитием человека понимают комплекс морфологических и функциональных свойств организма, который определяет запас его физических сил и структурно-механические свойства – массу, плотность и форму тела, а у детей и подростков, кроме того, процессы их роста и формирования. Рост и развитие организма человека характеризуются скоростью этого процесса и его длительностью.
Программа исследования физического развития включает: антропометрические и соматоскопические признаки (антропометрия - совокупность методов и приемов измерения человеческого тела, соматоскопия – совокупность методов описания особенностей строения тела человека).
Индивидуальная оценка физического развития должна основываться на числовых антропометрических данных, характеристике описательных признаков, учете конституции и медицинском освидетельствовании в целом. Только при таком всестороннем заключении о физическом развитии можно сделать достоверные выводы о допустимых физических нагрузках, степени пригодности данного индивидуума к военной службе или определенной профессии, а у детей и подростков – о степени соответствия своим стандартам физического развития.
Соматоскопия
Соматоскопия выявляет особенности телосложения, осанку и состояние опорно-двигательного аппарата.
Особенности телосложения определяются конституцией. Различают три типа конституций: нормостенический, гиперстенический и астенический:
у нормостеников существуют определенные пропорции между длиннотными и широтными размерами тела (относительно пропорциональное тело);
у гиперстеников пропорции нарушены в сторону увеличения широтных размеров (относительно длинное туловище и короткие ноги);
у астеников пропорции нарушены в сторону увеличения длиннотных размеров (длинные ноги и короткое туловище).
Наружный осмотр необходим, чтобы выявить, нет ли нарушений осанки. Проводят осмотр в трех положениях: спереди, сбоку и сзади.
При осмотре спереди обращают внимание на возможные асимметрии лица, шеи, на форму грудной клетки, рук, ног, положение таза; осмотр сбоку позволяет проверить осанку в сагиттальной плоскости (плоская, круглая, сутулая, плосковогнутая, кругловогнутая спина и др.); при осмотре сзади выявляют возможные искривления позвоночника во фронтальной плоскости.
Антропометрия.
Антропометрия - это измерение ряда параметров человеческого тела: роста, массы тела, ширины плеч, окружности грудной клетки, жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и силы мышц.
Рост у взрослых измеряют на антропометре. Обследуемый стоит, касаясь ягодицами и лопатками антропометра. Рост ребенка до 2 лет измеряют в положении лежа.
Окружность груди измеряют в трех состояниях: в моменты максимального вдоха, полного выдоха и в покое. Сантиметровую ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток и спереди: у детей и мужчин доводят до сосков, у женщин над грудной железой на уровне верхнего края IV ребра. Разность между величинами вдоха и выдоха (экскурсия грудной клетки) у мужчин равняется 4-5 см, у женщин 4-6 см, у спортсменов достигает 10-14 см, у больных снижена до 2-1 см или равна 0.
Окружность живота измеряют в положении лежа на боку на уровне наибольшей его выпуклости, а талию - в положении стоя на уровне наименьшей выпуклости живота.
Окружность плеча измеряют при напряженных мышцах плеча и предплечья поднятой до уровня надплечья и согнутой в локте руки. Ленту накладывают в области наиболее выступающей части двуглавой мышцы плеча. В расслабленном состоянии на том же уровне проводят измерения при опущенной руке.
Окружность бедра измеряют под ягодичной складкой, а голени - в области наибольшей выпуклости икроножной мышцы. Ширину плеч измеряют тазомером, устанавливая ножки его на выдающемся крае аромиона. При измерении ширины таза ножки тазомера ставят между точками гребней подвздошных костей.
Жизненную емкость легких измеряют при помощи спирометра. Пациента ставят лицом к аппарату, предлагают сделать глубокий вдох, а выдох через мундштук в трубку спирометра. Повторяют 2-3 раза и записывают наибольший результат.
Силу мышц измеряют динамометром. Силу мышц кисти определяют, сжимая ручной динамометр кистью отведенной вперед руки. Для измерения силы мышц спины используют становой динамометр. Пациент становится на опорную площадку его, крюк которой должен находиться между стопами, пациент тянет рукоятку, соединенную с динамометром, вверх. Рукоятку устанавливают на уровне колен. При измерении - ноги прямые.
Оценка физического развития по методу индексов
Индексы физического развития - это показатели физического развития, представляющие соотношение различных антропометрических признаков, выраженных в априорных математических формулах.
Метод индексов позволяет делать ориентировочные оценки изменений пропорциональности физического развития. Индекс – величина соотношения двух или нескольких антропометрических признаков. Индексы построены на связи антропометрических признаков (веса с ростом, жизненной емкостью легких, силой и т. п.) Разные индексы включают разное число признаков: простые (два признака), сложные – больше. Наиболее часто встречающиеся индексы.
Ростовой индекс Брока-Бругша. Для получения должной величины веса вычитается 100 из данных роста до 165 см; при росте от 165 до 175 см – 105, а при росте 175 см и выше – 110. Полученная разность и считается должным весом.
Весоростовой индекс (Кетле) определяется по формуле: I=m/h2, где m — масса тела в килограммах; h — рост в метрах. Измеряется в кг/м². Нормальная масса тела 18,5-24,9.
Силовой индекс получают от деления показателя силы на вес и выражают в процентах. Средними величинами считаются следующие: сила кисти мужчин (70–75)% веса, женщин – (50–60)% , спортсменов – (75–81)% , спортсменок – (60–70)%
Индекс пропорциональности развития грудной клетки (Эрисмана) представляет собой разность между окружностью грудной клетки (в см) в период паузы и половиной длины тела (в см). Средние значения индекса Эрисмана для мужчин +5,8 см, для женщин + 3,8 см. В том случае, когда величина окружности грудной клетки в паузе делится на величину полного роста и выражается в процентах. Средними считаются показатели окружности грудной клетки, которые составляют у мужчин 52-54 % роста, а у женщин - 50-52%.
Психологическая реабилитациязанимает ведущее место среди всех методов медицинской реабилитации. Это связано с тем, что полноценное выполнение индивидуальной программы реабилитации может осуществляться лишь при активном участии больного в реабилитационном процессе, что требует адекватной оценки им своего состояния, создания лечебной перспективы, снятия эмоционального напряжения.
Психологическое обследование в реабилитации состоит из оценки трех компонентов психической деятельности человека: состояния высших функций и динамики умственной деятельности; эмоционально-волевой сферы; особеннностей личности, что позволяет выявить дефект познавательной деятельности у больного, реакцию его на ситуацию, связанную с заболеванием и инвалидизацией, изменение структуры мотивов, потребностей, интересов, самовосприятие и самооценку инвалида в новой социальной роли.
Важность психологического обследования в процессе реабилитации определяется существенным влиянием особенностей психической деятельности человека и его личностных характеристик на степень возникающих при заболевании нарушений жизнедеятельности и на эффективность реабилитационной помощи.
Задачи психологического обследования:
Определение личностно-типологических особенностей больного.
Установление типа отношения пациента к своему заболеванию и особенностей внутренней картины болезни.
Оценка выраженности психо-эмоционального напряжения больного.
Изучение эффективности медико-психологической реабилитации.
Определение оптимальных для личности больного или инвалида областей трудовой деятельности.
Методы психологического обследования
Основные методы психологических исследований, применяемые для сбора первичных данных: наблюдение, опрос, тесты, эксперимент, моделирование.
Экспериментальные оценки свойств личности могут быть получены в результате беседы и наблюдения за поведением испытуемого в различных условиях. Целью психотерапии пациентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями является изменение отношения больного к своей болезни, к самому себе и к своему окружению. В связи с этим объектом психотерапевтического воздействия является личность больного, понимаемая с позиции психологии отношений.
Свойства личности — важный, но далеко не единственный фактор определяющий отношение к болезни. Отношение к ней и ко всему, что с ней связано и на что она оказывает влияние, определяется тремя важнейшими факторами: природой самого соматического заболевания; типом личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношением к данному заболеванию в том значимом для больного окружении, в той микросоциальной среде, к которой он принадлежит. Под влиянием этих факторов вырабатывается отношение к болезни, лечению, врачам, своему будущему, к работе, к своим родным и близким, к окружающим и вырабатываются определенные потребности.
П.В.Симонов предлагает следующую классификацию потребностей:
1) биологические (продуктивные или материальные потребности в пище, жилище, технике, необходимой для создания материальных благ, в средствах защиты от внешних воздействий, обеспечении индивидуального и видового существования);
2) социальные (в узком и собственном смысле слова, поскольку социально детерминированы все побуждения человека. В данном случае речь идет о потребности принадлежать к социальной группе (общности) и занимать в ней определенное место, пользоваться привязанностью и вниманием окружающих, быть объектом их уважения и любви;
3) идеальные (духовные, культурные, познания окружающего мира и своего места в нем, смысла и назначения своего существования на земле).
Для оценки индивидуальных различий в потребностях используются различные опросники: Эдвардса (EPPS), Джексона (PRF), Калифорнийский (CPI) и др.
В целях систематизации и выделения базовых потребностей используется факторный анализ (работы школы R.Cattell).
Теоретические изыскания завершились подготовкой методик для практической психодиагностической работы: «Тест мотивационного анализа» (МАТ) и в дополнение к нему разработан: «Тест исследования профессиональных интересов»(VIM).
Наибольшее распространение и использование в прикладных целях получили опросники E.Strong-StrongVocationalInterestBlank(SVIB) иG.Kuder-KuderPreperenceRecord(KPR).
Объективные личностные тесты ориентированы на объективное изучение особенностей поведения испытуемого или его психофизиологических реакций в различных экспериментальных ситуациях без опоры на экспертные суждения или самооценки свойств личности. Тесты сконструированы и предъявляются таким образом, что для испытуемого остается неясным, какие стороны его поведения подвергаются измерению и как оцениваются его результаты. Работа группы R.Cattellзавершилась опубликованием руководства, содержащего описание 688 объективных тестов.
Выявление ценностной установки. В свете общефизиологической теории эмоций совершенно иное звучание получили такие психологические понятия как «установка» и «воля к болезни».
Установка — готовность, предрасположенность к определенным действиям или реакциям на конкретные стимулы. Теория установок предложена Д.Н.Узнадзе, напрямую связана с вниманием. Внутренне она выражает собой состояние внимания человека. Этим объясняется, в частности, то, почему в условиях импульсивного поведения, связанного с отсутствием внимания, у субъекта, тем не менее, могут возникать вполне определенные психические состояния, чувства, мысли, образы. «На основе актуальной в каждом данном случае установки в сознании субъекта вырастает ряд психических содержаний, переживаемых им с достаточной степенью ясности и отчетливости для того, чтобы … быть в состоянии ориентироваться в условиях ситуации» (Узнадзе Д.Н., 1976).
С понятием установки в теории Узнадзе связано понятие объективизации. Оно трактуется как выделение под влиянием установки определенного образа или впечатления, полученого при восприятии окружающей действительности. Этот образ, или впечатление, становится объектом внимания (отсюда название — объективизация).
Физиологической основой установки (стойкого превалирования определенных потребностей и целевых представлений с крайне односторонней направленностью чувств и мыслей) служит след в памяти. За генерализованной установкой на инвалидизацию или гибели от болезни скрывается патологически измененная матрица, формирующаяся в долговременной памяти вследствие повторных патогенных влияний. Сама установка при этом выступает как физиологически детерминированная готовность организма к определенным видам жизнедеятельности – неосознанная адаптивная перестройка ЦНС и целого ряда функций внутренних органов. Клиническим отражением «воли к болезни» становится психологический шаблон психосоматических переключений: любое тревожное представление у таких пациентов немедленно оборачивается «осязательным фактором».
Установка индивида на выздоровление или болезнь получает чрезвычайное, если не кардинальное значение для развития и течения самых различных заболеваний. Почти неизбежным исходом установки на болезнь становится физиологически обусловленная трансформация еще обратимых, функциональных соматических нарушений (клинического отражения определенного эмоционального состояния, зафиксированного в матрицах долговременной памяти) в необратимые органические изменения внутренних органов.
Чрезвычайное сходство доминанты и условного рефлекса (способность ответить одной и той же реакцией на самые разнообразные, в том числе и новые раздражители) многократно подтверждались нейрофизиологами. Принципиальное их различие (аффективная насыщенность переживаний в первом случае и отсутствие их — во втором) сводится по существу к особенностям разных форм эмоциональной памяти. Основное отличие условного рефлекса от доминанты отражает трансформация «истинной» эмоциональной памяти (способность к воспроизведению определенного чувственного состояния) в абстрагированную (когда первоначальное эмоциональное состояние уже не возрождается, хотя известный аффективный отпечаток сохраняется иногда на всю жизнь). Поскольку в основе образования любого рефлекса лежат фиксация и воспроизведение эмоционально заряженных следов, именно эмоция выступает в качестве важнейшего звена, выключение которого позволяет воздействовать на матрицу долгосрочной памятью в процессе психофармокотерапии и психотерапии.
Своеобразным проявлением способности мозга к автоматизации стереотипных видов деятельности («задалбливанию», по Н.П.Бехтеревой, однотипной деятельностью с общей или сходной схемой реализации) при затянувшихся психовегетативных реакциях становится формирование патологического динамического стереотипа.
Установки — более всего фиксированные в неосозноваемом отношении к себе, другим и к жизни, ожидания, притязания, потребности, выводы из опыта и приобретенных знаний, матрицы эффективных действий. Установки — фиксированные в неосозноваемом переживания, пережитые эмоции. Установочно и то, в каких случаях и как надо поступать.
Установки приобретаются с рождения, и чем раньше, тем они сильнее. Они могут приобретать могущество инстинктов и находиться в непримиримом противоречии с инстинктами, темпераментом, принципами сознания. В этих случаях человек обречен на глубочайший внутренний конфликт с самим собой. При согласии с инстинктами, темпераментом, принципами сознания человек целен и гармоничен.
Внутренняя картина болезни
Внутренняя картина болезни(ВКБ) – характер отражения болезни в сознании человека, которая включает массу ощущений, переживаний, представлений и знаний, связанных с заболеванием и его последствиями.
Факторы, формирующие ВКБ:
Сама болезнь.
Личность больного.
Микросоциальная среда (окружение).
Составляющие ВКБ:
1.Восприятие болезни.
2.Отношение к болезни.
С помощью многочисленных шкал и опросников могут быть диагностированы следующие типы отношений к болезни:
Гармоничный (реалистичный,взвешенный). Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Стремление облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.
Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрического типа отношения к болезни, в большей степени выражен интерес к объективным данным (результаты анализов, заключения специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому - предпочтение слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение тревожное. Как следствие тревоги - угнетенность настроения и психической активности.
Ипохондрический. Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур.
Меланхолический (витально-тоскливый). Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.
Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.
Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. Нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. В последующем - критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.
Сенситивный. Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природа болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контактами.
Эгоцентрический (истероидный). «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним - неприязненное. Постоянное желание показать другим свою исключительность в отношении болезни, непохожесть на других. Эмоциональная нестабильность и непрогнозируемость.
Дисфорический (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать.
Анозогнозический (эйфорический). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни - отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. Отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко характерны отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «само все обойдется». При эйфорическом варианте этого типа - необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Желание продолжать получать от жизни все, что и ранее, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима и врачебных рекомендаций, пагубно сказывающихся на течении болезни.
Паранойяльный. Уверенность, что болезнь - результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.
Эргопатический (стенический). «Уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное, прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу. Стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве.
Исследование и оценка независимости повседневной жизни
Впервые термин «Асtivitiеs оf Dаilу Liviпg» (АDL, англ.) ввел Dеаvеr в 1945 г. На русский язык этот термин различными переводчиками переводится по-разному: как «активности повседневной жизни», как «функции повседневной жизнедеятельности», как «повседневная активность».
В основе методов измерения нарушений лежит оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни.
При этом анализируются не все ежедневные действия, а только наиболее значимые, представительные, наиболее общие из рутинных действий человека.
Представления о том, какие функции относить к базовым, могут несколько расходиться.
Тесты, измеряющие нарушения условно можно подразделить на четыре группы:
1) измеряющие независимость больного в повседневной жизни, или, согласно дословному переводу с английского, измеряющие «активности повседневной жизни» (Асtivitiеs оf Dаi1у Liviпg, англ., или ADL), под которыми обычно понимают элементарное телесное самообслуживание;
2) измеряющие, помимо телесного самообслуживания, еще и возможность пользования предметами обихода, что необходимо для проживания в обычных условиях (или расширенные активности повседневной жизни);
3) измеряющие локально те функции, расстройство которых приводит к нарушению жизнедеятельности, например, ходьбу, функцию кисти;
4) совмещающие измерение повседневной активности и ролевых ограничений.
Шкал ADL существует множество, по некоторым данным - более 200, однако далеко не все из них исследованы в отношении валидности и надежности.
Наибольшее распространение в реабилитологии получили
Индекс Активностей Повседневной Жизнедеятельности Катц,
Индекс Активностей Повседневной Жизнедеятельности Бартел,
Ноттингемский десятипунктный Индекс Активностей Повседневной Жизнедеятельности.
Расширенные функции повседневной жизни
Шкалы этого типа, отражающие возможность использования предметов обихода, иногда называют шкалами, измеряющими инструментальные функции повседневной жизнедеятельности
В такие тесты включают пункты, касающиеся возможности пользоваться телефоном, способности стирать, готовить пищу, посещать магазин, работать по дому, принимать лекарства, выполнять мелкий ремонт и т.д.
При использовании таких опросников очень важно учитывать, что способность к выполнению различных видов деятельности может сильно различаться в зависимости от культурных условий и экономического состояния популяции.
Тесты, измеряющие расширенные функции повседневной жизни:
Шкала Рэнкин,
Шкалы Активностей Повседневной Жизни Ривермид,
Нотгингамский Расширенный Индекс Акгивностей Повседневной Жизни,
Батарея Тестов Физических возможностей Ранд
Батарея Тестов Функциональных Ограничений Ранд.
FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIM)
Мера функциональной независимости
(7-балльная шкала оценки)
7 – полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени)
6 – ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, не медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете)
5 – минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза/ортеза)
4 – незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно)
3 – умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50-75% необходимых для исполнения задания действий)
2 – значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50% действий)
1 – полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий)
Шкала FIM состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных (п. 1-13) и интеллектуальных (п.14-18) функций.
Пункты оцениваются ухаживающим за больным медперсоналом либо по 4-х балльной (в первоначальных вариантах шкалы), либо по 7-ми балльной шкале, затем подсчитывается сумма баллов по всем пунктам опросника (пропуск пунктов не допускается; если какую-либо функцию невозможно оценить, соответствующий пункт оценивается баллом «1»).
Суммарная оценка может составлять от 18 до 126 баллов; чем выше суммарная оценка, тем полнее независимость больного в повседневной жизни.
Индекс активной повседневной жизни Бартел
Barthel ADL Index
Индекс Бартел охватывает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности.
Оценка уровня повседневной активности производится по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста.
Большинство пунктов имеют оценочные ранги
«0» (невозможность выполнить задание),
«5» (требуется помощь в выполнении задания);
два пункта имеют ранги
«0» (выполнение задания невозможно либо требуется помощь) и «5» (полная независимость);
два пункта имеют оценочные ранги «0» (полная зависимость), «5» или «10» для случаев, когда необходима помощь, и «15» (полная зависимость).
Суммарная оценка варьирует от 0 до 100.
При такой системе оценки суммарный балл от 0 до 20 соответствует полной зависимости больного,
от 21 до 60 – выраженной зависимости, от 61 до 90, от 91 до 99 – соответственно умеренной и легкой зависимости.
Предлагаются иные варианты оценочной шкалы – когда суммарный балл варьирует от 0 до 20 баллов.
Индекс должен отражать реальные действия больного, а не предполагаемые (не то, как бы больной мог выполнять те или иные функции).
Основная цель тестирования – установить степень независимости от любой помощи, физической или вербальной, как бы ни была эта помощь незначительна и какими бы причинами не вызывалась.
Необходимость присмотра означает, что больной не относится к категории тех, кто не нуждается в помощи (больной не зависим).
Уровень функционирования должен определяться наиболее оптимальным для конкретной ситуации путем из числа тех, которые возможны: чаще всего – путем расспроса больного, его друзей, родственников или ухаживающего персонала, важны также непосредственное наблюдение и здравый смысл.
Прямое тестирование не требуется.
Обычно оценивается функционирование больного в период предшествовавших 24-48 часов, однако обоснован и более продолжительный период оценки.
Средние категории означают, что больной осуществляет более 50% необходимых для выполнения той или иной функции усилий.
Самостоятельно – означает отсутствие какой-либо помощи со стороны других лиц.
Категория «независим» допускает использование вспомогательных средств.
Индекс активностей повседневной жизни Катц
(по S. Katz и соавт., 1963, 1976; Г.Филленбаум, 1987; D. Wade, 1992)
Индекс активностей повседневной жизни Катц - разрабатывался начиная с 1963 г. S. Katz c соавторами. В отличие от многих других эта шкала стала фундаментом для последующих разработок аналогичных тестов многие пункты данного индекса включают обычно и в многоаспектные опросники. Оценка активностей повседневной жизнедеятельности основывается на шести основных видах жизнедеятельности -способности клиента выполнять такие функции, как купание, одевание, посещение туалета, перемещение с кровати и со стула и обратно, контролирование мочеиспускания и дефекации, прием пищи. Авторы опросника считали, что указанные виды жизнедеятельности связаны между собой иерархически, отражая стадии развития навыков у детей. Для реабилитологов эта иерархичность, однако, не имеет принципиального значения. В отличие от других данная шкала не оценивает ходьбу клиента.
Индекс независимости в сфере повседневной жизнедеятельности выражается буквами от А до О (англ.) или от - А до Ж (рус.), классификации этих степеней даны после текста шкалы. Буквенное обозначение степеней функциональной зависимости или независимости лишний раз напоминает о том, что шкала не является интервальной.
Инструкция по применению
Для каждой сферы функционирования, указанной ниже, отметьте подходящее описание. Слово «помощь» означает присмотр, руководство или непосредственную помощь. Знак "*" после номера пункта показывает, что данный уровень функций согласно ниже приведенной классификации расценивается как «независимость».
Купание (обтирание губкой, или купание в ванне, или использование душа). 2* - не получает помощи: самостоятельно влезает в ванну и вылезает из нее, если моется в ванне.
1* - получает помощь лишь при мытье одной части тела, например, спины или ноги. 0 - получает помощь при мытье более чем одной части тела (или не моется).
Одевание (доставание одежды из шкафов и ящиков, включая нижнее белье и верхнюю одежду, застегивание застежек и подтяжек, если таковые используются).
2* - достает вещи и полностью одевается без помощи.
1* - достает вещи и полностью одевается без помощи, за исключением помощи при завязывании шнурков на ботинках. 0 - получает помощь при доставании одежды, или при одевании, или остается частично или полностью неодетым.
Отправление естественных потребностей (посещение уборной с целью опорожнения мочевого пузыря или кишечника, выполнение после этого необходимых гигиенических процедур и приведение в порядок одежды).
2* - посещает уборную, выполняет после этого необходимые гигиенические процедуры и приводит в порядок одежду без помощи. Может использовать для поддержки костыль (трость) или инвалидное кресло, ночью может пользоваться ночным горшком или судном, опорожняя их утром.
1 - получает помощь при посещении уборной, при выполнении необходимых гигиенических процедур после этого, или при приведении в порядок одежды, или при использовании ночного горшка либо судна.
0 - не посещает уборную для отправления естественных потребностей.
Перемещение.
2* - ложится в постель и встает с постели, садится на стул и встает со стула без помощи. Может использовать для поддержки костыль или палку.
1 - ложится в постель и встает с постели, садится на стул и встает со стула с посторонней помощью.
0 - не встает с постели.
Способность контролировать мочеиспускание и дефекацию. 2* - полностью и самостоятельно контролирует мочеиспускание и дефекацию. 1 - допускает отдельные «инциденты».
0 - присмотр помогает контролировать мочеиспускание и дефекацию, или используется катетер, или наблюдается недержание мочи/кала.
Питание.
2* - принимает пищу самостоятельно.
1* - принимает пищу самостоятельно, за исключением помощи при разрезании мяса или намазывании масла на хлеб.
0 - получает помощь при приеме пищи, или питается частично либо полностью путем интубации, или парентеральное питание.
Индекс независимости в повседневной жизни (классификация степеней независимости в сфере повседневной жизнедеятельности)
Выделяются семь различных категорий индекса независимости в повседневной жизни. Для каждого конкретного клиента категория определяется на основании установления его "независимости" либо "зависимости" в отношении шести указанных выше функций (купание, одевание, посещение туалета, перемещение, контроль мочеиспускания и дефекации, питание), при этом "независимость" для каждой из функций соответствует тем уровням осуществления данной функции, после номера которых стоит знак"*".
|
Англоязычное обозначение индекса |
Русскоязычное обозначение индекса |
|
|
A |
А |
Независимость во всех вышеуказанных функциях |
|
B |
Б |
Независимость во всех вышеуказанных функциях, кроме одной |
|
C |
В |
Независимость во всех вышеуказанных функциях, кроме функции купание и еще одной |
|
D |
Г |
Независимость во всех вышеуказанных функциях, кроме функции купание, одевание и еще одной |
|
E |
Д |
Независимость во всех функциях, кроме функции купание, одевание, посещение туалета и еще одной |
|
F |
Е |
Независимость во всех вышеуказанных функциях, кроме функции купание, одевание, посещение туалета, перемещение и еще одной. |
|
G |
Ж |
Зависим в отношении всех шести функций. |
|
O |
З |
Зависим в отношении по крайней мере двух функций, но не попадает под определения В, Г, Д или Е. |
Характеристика функциональных классов по пятибалльной системе
В целях унификации подхода к оценке различных параметров в настоящее время используется понятие «функциональный класс» — ФК. ФК может отражать состояние функции (при ИБС он характеризует состояние коронарного кровообращения — хорошее или плохое) или состояние другого физиологического параметра, например, физической работоспособности (высокой или низкой). ФК может использоваться и для оценки критериев жизнедеятельности (С.Л. Гиткина с соавт., 1995). ФК ранжируются по 5-бальной шкале: ФК-0 — нормальное состояние параметра; ФК-1 — легкое (от 1 до 25%); ФК-2 — умеренное (от 26 до 50%); ФК-3 — значительное (от 51 до 75%); ФК-4 — резко выраженное нарушение данного параметра (от 76 до 100%).
Характеристика ФК учитывает:
степень нарушения функции (в %);
состояние жизнедеятельности;
социальную адаптацию или дезадаптацию.
ФК-0:нет нарушения функций, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности, больной трудоспособен.
ФК-1:а) легкие нарушения функций (не более, чем на 25%), не отражающиеся или влияющие незначительно на жизнедеятельность и не вызывающие социальную недостаточность;
б) более выраженные нарушения, которые с помощью медико-технических средств компенсируются полностью или до степени легких нарушений. Это практически здоровый человек, который в зависимости от выполняемой работы, возраста, может быть трудоустроен по линии ВКК.
ФК-2:а) умеренное нарушение функций (от 26 до 50%), не компенсирующееся с помощью вспомогательных средств;
б) более значительное нарушение, частично компенсирующееся до умеренной степени.
Ограничение жизнедеятельности и социальная недостаточность в умеренно выраженной степени. Трудоустройство через ВКК или IIIгруппа инвалидности.
ФК-3:значительное нарушение функций (от 51 до 75%), не компенсируемое или слабо компенсируемое. Значительное ограничение жизнедеятельности и социальной недостаточности. Чаще инвалиды,IIгруппа. Больной может работать в специально созданных условиях.
ФК-4:а) резко выраженное (свыше 75% нарушение функций, не компенсируемое);
б) полное (до 100%) нарушение функций.
Резко выраженное ограничение жизнедеятельности и социальной недостаточности или полная невозможность самообслуживания и дезинтеграция в обществе.
Инвалиды II, чащеIгруппы, которые нуждаются в постоянной посторонней помощи и уходе.
ФК дефекта и ФК нарушений жизнедеятельности совпадают не всегда: парез стопы (ФК-4), а жизнедеятельность страдает незначительно (тоже у парных органов: почка, слух, зрение). В то же время, расстройство сознания или мышления, даже легко выраженное, серьезно влияет на состояние жизнедеятельности сопровождается социальной недостаточностью. Это создает необходимость оценки степени нарушения жизнедеятельности.