Классификация гипотермических состояний.

1. Первичные (спонтанные) гипотермии– развиваются в результате нарушения функции гипоталамических центров терморегуляции (после перенесенной в неонатальном периоде инфекции головного мозга, при ряде энцефалопатий, при синдроме Шапиро (врожденное недоразвитие мозолистого тела)).

2. Вторичные (эксидентальные) гипотермии– возникают в результате резкого увеличения теплоотдачи, не компенсированного ростом теплопродукции (развиваются при попадании в холодную воду, иногда на воздухе, при даче наркоза).

Периоды гипотермии (по Ю.В. Лобзину, А.Т. Марьянович, В.Н. Цыган).

1. Нормоксический период – характеризуется продолжением самостоятельного легочного дыхания.

• фаза компенсации

2. Собственно гипотермия– характеризуется перенапряжением и истощением механизмов терморегуляции.

• фаза декомпенсации

(данная фаза включает три стадии: адинамическую, супорозную, судорожную).

3. Аноксический период– начинается с остановки дыхания.

17. Примеры тестов для контроля исходного уровня знаний.

1. Укажите органы с наиболее интенсивной теплопродукцией (А) и теплоотдачей (В).

1. Печень.

2. Почки.

3. Надпочечники.

4. Мышцы.

5. Кожа.

6. Органы пищеварения.

7. Легкие.

8. Вилочковая железа.

2. Дополните перечень механизмов при теплоотдаче.

А. Конвекция.

Б. _________.

В. _________.

Г. _________.

3. Укажите основной механизм, определяющий недостаточность теплорегуляции при гипотермии.

А. Нарушение теплопродукции.

Б. Нарушение теплоотдачи.

4. Правильно ли утверждение, что уменьшение числа лейкоцитов или снижение их активности могут стать причиной ослабления лихорадки при действии первичных пирогенов.

А. Да.

Б. Нет.

5. Укажите основной механизм ускорения отдачи тепла при лихорадке в третью её стадию (так называемое, критическое падение температуры).

А. Расширение мелких сосудов кожи и слизистых.

Б. Теплоизлучение.

В. Потоотделение.

6. Назовите наиболее характерные проявления изменения обмена веществ, возникающие во второй стадии лихорадки.

1. Ослабление протеолиза.

2. Усиление протеолиза.

3. Накопление гликогена в печени и мышцах.

4. Распад гликогена в печени и мышцах.

5. Повышение лактата и пирувата в крови.

6. Снижение лактата и пирувата в крови.

7. Усиление липогенеза.

8. Усиление липолиза.

9. Усиление кетогенеза.

Эталоны ответов к тестам для контроля исходного уровня знаний.

1. А –1, 4; Б – 5,7.

2. Б – теплооблучение, В – теплопроведение, Г – испарение.

3. Б.

4. А.

5. Б.

6. 2, 4, 5, 8, 9.

18. Примеры ситуационных задач.

1. Ситуационная задача №1.

Больной К., 18 лет испытывающий чрезмерные мышечные нагрузки, поступил в хирургическое отделение для проведения плановой операции по поводу грыжи белой линии живота. Во время интубации трахеи у него отмечен тризм. Больному дан фторотановый наркоз, в качестве миорелаксанта применен дитилин. Через 10 мин. после начала операции у больного появились тахикардия, аритмия, ригидность мышц, мраморный цианоз. Кожа стала горячей на ощупь. Температура резко повысилась (42,0^º С). Операция прекращена, больной обложен льдом.

Биохимический экспресс-анализ крови:

лактат – 9,0ммоль/л (норма 0,6 –1,5 ммоль/л);

пируват – 0,3 ммоль/л (норма 0,05 – 0,15 ммоль/л);

К⁺-6,0 ммоль/л (норма 3,5 – 5,0 ммоль/л);

Mg²⁺1,5 ммоль/л (норма 0,8 –1,3 ммоль/л).

Вопросы к ситуационной задаче № 1.

1. Какое патологическое состояние возникло у больного?

2. Каковы механизмы развития этого состояния?

3. Почему возник ацидоз и гиперкалиемия?

4. В чем состоит профилактика возникновения этого состояния?

5. На чем строятся принципы лечения?

Ответы на вопросы ситуационной задачи № 1.

1. Злокачественная гипертермия.

2. Анестетики способствуют высвобождению Са²⁺из саркоплазмотического ретикулума мышечных клеток, что приводит к повышению концентрации Са²⁺в миоплазме. Са²⁺активирует АТФ- азу миозина, способствуя превращению АТФ в свободную энергию. Кроме того, происходит разобщение окислительного фосфорилирования, активация фосфорилаткиназы и усиление гликолиза. Усиливается сокращение мышц и выработка тепла.

3. Лактат-ацидоз обусловлен усилением анаэробного гликолиза; гиперкалиемия –выходом К⁺из мышечных клеток.

4. Тщательно проведенный анамнез (у больного могло быть увеличение мышц, локальная слабость, спонтанно возникающие мышечные судороги, подъем мышечной креатинфосфокиназы). Следует обращать внимание на тризм, возникающий при интубации, проводить мониторинг температуры во время операции.

5. Охлаждение с поддержанием нормальной температуры тела, купирование лактат-ацидоза бикарбонатом натрия. Для снижения гиперкалиемии – форсированный диурез. Специфическая терапия – введение растворов, содержащих Na⁺(струйно до ликвидации симптоматики). Использование адекватных аритмических средств.

2. Ситуационная задача №2.

Больной И., 25 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость, потливость по ночам, увеличение шейных лимфатических узлов, повышение температуры до 37,5 –38,1º С. Лихорадка носила периодический характер; она продолжалась 3-10 дней, затем следовал афебрильный период. Указанные симптомы беспокоят больного в течении 2 мес. При осмотре больного терапевтом, отоларингологом, хирургом, кроме увеличенных шейных лимфатических узлов, других нарушений не обнаружено.

Анализ крови:

Эритроциты – 3,7 ·10¹²/л

Гемоглобин – 110г/л

Лейкоциты – 12 ·10⁹/л

Базофилы – 1%;

Эозинофилы –9%;

Нейтрофилы: миелоциты – 0%; метамиелоциты – 1%; палочкоядерные – 8%;

сегментоядерные – 56%;

Лимфоциты –15%;

Моноциты – 10%;

СОЭ – 36мм/ч.

При биопсии в пунктате лимфатического узла: ретикулярные, эндотелиальные клетки, гистиоциты, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки, гигантские клетки Березовского – Штернберга (диаметр 40-80 мкм) с признаками деления ядра без деления цитоплазмы, клетки Ходжкина – гигантские одноядерные клетки без признаков деления ядра.

Вопросы к ситуационной задаче № 2.

1. Какое патологическое состояние возникло у больного (необходимо обосновать ответ)?

2. Характерно ли наличие перемежающейся лихорадки для этого заболевания?

3. Назовите изменения клеточного состава пунктата лимфатического узла, характерные для данной патологии.

4. Может ли помочь температурная кривая в диагностике заболевания?

Ответы на вопросы ситуационной задачи № 2.

1. Лимфогранулематоз (увеличение лимфатических узлов, типичная морфологическая картинка пунктата, характерные изменения крови: нейтрофильный лекоцитоз со сдвигом влево, анемия, абсолютная эозинофилия, увеличение СОЭ).

2. Да, это лихорадка Пеля – Эбштейна. Подобная цикличность может наблюдаться в течение нескольких месяцев.

3. Наличие клеток Березовского –Штернберга и клеток Ходжкина.

4. В некоторых случаях такая лихорадка может быть в числе первых симптомов лимфогранулематоза (даже до увеличения лимфатических узлов и селезенки).