- •Методическая разработка
- •1.3. Требования к исходному уровню знаний
- •3. Контрольные вопросы по теме занятия.
- •4. Практическая часть занятия.
- •1. Определение хронического гепатита.
- •2. Этиология и этиологическая классификация хронических гепатитов. Этиологические факторы хронических гепатитов
- •Этиологическая классификация хронических гепатитов
- •3. Классификация хронических гепатитов по степени активности воспалительного процесса.
- •4. Роль системы иммунитета в патогенезе хронических гепатитов. Патогенез
- •5. Симптоматология хронических гепатитов. Характеристика основных клинических синдромов
- •Объективная симптоматика.
- •6. Клинико-лабораторные синдромы при хронических гепатитах:
- •7. Определение цирроза печени.
- •8. Этиология и патогенез циррозов печени.
- •Патогенез
- •9. Морфологические варианты циррозов печени.
- •10. Симптоматология циррозов печени. Характеристика синдромов портальной гипертензии: печеночной недостаточности. Клиника
- •Особенности клиники различных вариантов циррозов печени:
- •Осложнения цирроза печени
- •11. Осложнения цирроза печени, требующие интенсивной терапии (пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная энцефалопатия).
- •Печеночная энцефалопатия
- •Клиника печеночной энцефалопатии
- •12. Дополнительные методы исследования (лабораторные и инструментальные) в диагностике гепатитов и циррозов печени.
- •Инструментальные исследования при хронических гепатитах и циррозах печени.
- •6. Вопросы для самоконтроля знаний. Задания для тестового контроля.
- •Эталоны ответов
- •7. Литература
5. Симптоматология хронических гепатитов. Характеристика основных клинических синдромов
Клиника хронических гепатитов включает несколько синдромов.
1.Астеновегетативный синдром: связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени. Проявляется в общей слабости, повышенной раздражимости, снижением памяти, интереса к окружающему.
2.Диспепсический синдром: особенно при холестатическом гепатите. Понижение аппетита, изменение вкуса, при хроническом алкоголизме - снижение толерантности к алкоголю: чувство горечи во рту, особенно характерен метеоризм, тупая ноющая боль в правом предреберье, чувство тяжести: отрыжка горечью, воздухом, рвота, стул чаще жидкий.
3.Холестатический синдром: темный цвет мочи, светлый кал, кожный зуд, желтуха.
4.Синдром малой печеночной недостаточности: в 80% страдает транзитная функция печени, развивается печеночная желтуха, кроме того, нарушается синтез белков печенью и инактивация альдостерона - это приводит к отекам, может быть геморрагический синдром из-за нарушения синтеза факторов свертывания крови.
Объективная симптоматика.
Гепатомегалия.
Изменения со стороны кожи: желтушность в 50%, иногда с грязноватым оттенком из-за избыточного отложения меланина и железа, вторичный гематохроматоз (чаще у алкоголиков), кожный зуд - расчесы, угри, иногда крапивница, иногда скопления жира - ксантоматоз склер; сосудистые звездочки - проявление гиперастрогенизма: могут быть явления геморрагического диатеза, печеночные ладони - ярко-красные (бывают и у здоровых).
Спленомегалия - чаще при аутоиммунном варианте гепатита.
Кроме того, бывает лихорадка, аллергическая сыпь, перикардит, нефрит (чаще при аутоиммунном гепатите).
6. Клинико-лабораторные синдромы при хронических гепатитах:
а) цитолитический;
б) печеночной недостаточности;
в) холестатический;
г) мезенхимально-воспалительный.
Обязательным признаком хронического гепатита является некроз гепатоцитов или цитолиз, разрушение этих клеток. При цитолизе гепатоцитов в кровь выделяются целый ряд веществ, содержащихся внутри клетки. Определение концентрации этих веществ указывает на степень выраженности некротического процесса.
Маркерами синдрома цитолиза является увеличение в крови активности следующих ферментов:
аланинаминотрансфераза (норма 7-40 ед.; 28-190 нмоль/л);
аспартатаминотрансфераза (норма – 7-40 ед.; 28-125 нмоль/л);
γ – глютамилтрансфераза (норма мужчины – 15-106 ед., 250 – 1770 нмоль/л; женщины – 0,9 – 6,5 ед., 167 – 1110 нмоль/л);
глутаматдегидрогеназа (норма 0-0,9 ед, 0-15 нмоль/л);
лактатдегидрогеназа (4-5 изомеры) (норма – 100-340 ед., 220-1100 нмоль/л).
Эти ферменты синтезируются и функционируют в печеночной клетке и называются индикаторными.
Кроме индикаторных ферментов, признаком синдрома цитолиза является увеличение в сыворотке крови концентрации железа, витамина В12 и конъюгированного билирубина.
Мезенхимально-воспалительный синдром (синдром иммунного воспаления) отражает выраженность воспалительного процесса в печени.
Индикаторами этого синдрома являются:
увеличение общего белка, особенно при аутоиммунном гепатите (норма 65-85 г/л);
увеличение уровня α2-,β-, γ-фракций глобулинов;
увеличение уровней JgA, JgM, IgG;
положительные осадочные пробы:
тимоловая – N – О – 7 у.е.
сулемовая - N 1,9 у.е.
положительный С-РП;
антитела к ткани печени, LЕ – клетки;
лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Клиника – лихорадка, лимфоаденопатия, спленомегалия.
Синдром холестаза характеризуется увеличением активности ферментов:
щелочной фосфотазы;
5-нуклеотидазы;
лейцинаминопептидазы;
γ – глютаматтранспептидазы.
Эти ферменты связаны с мембраной гепатоцитов и эпителия канальцев желчных протоков и называются экскреторными.
К признакам холестаза относят также увеличение сывороточной концентрации:
желчных кислот;
холестерина;
β-липопротеидов;
конъюгированного билирубина.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности или синдром недостаточности синтетической функции печени – отражает функциональное состояние органа и степень его нарушения. При печеночной недостаточности в крови снижается уровень тех веществ, которые синтезируются печенью:
альбуминов;
протромбина;
холестерина;
мочевины;
V, VII, IX, X факторов свертывания крови;
церулоплазмин, фибриноген.
Также снижается активность секреторных ферментов холинэстеразы и псевдохолинэстеразы.
Синдромы печеночно-клеточной недостаточности и цитолиза часто сочетаются.