- •Методическая разработка
- •2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.
- •3. Контрольные вопросы по теме занятия.
- •4. Практическая часть занятия.
- •5. Ход занятия.
- •1. Определение функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди (дискинезий желчевыводящих путей). Классификация. Диагностические критерии.
- •Диагностические критерии функциональных расстройств жп и сфо включают следующие признаки:
- •2. Этиология и патогенез фржп и сфо
- •3. Клиника и диагностика фржп и сфо.
- •4. Определение и клинические формы хронического холецистита.
- •5. Этиология и патогенез хронического холецистита.
- •6. Клиническая картина хронического холецистита.
- •8. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желчевыводящих путей.
- •9. Определение хронического панкреатита.
- •10. Этиопатогенез хронического панкреатита.
- •11. Клинические формы и клиническая картина хронического панкреатита.
- •12. Лабораторная и инструментальная диагностика хронического панкреатита.
- •6. Вопросы для самоконтроля знаний. Задания для тестового контроля.
- •Эталоны ответов
- •7. Литература.
6. Клиническая картина хронического холецистита.
Клиническая картина хронического холецистита обусловлена:
воспалением слизистой оболочки желчного пузыря;
наличием ДРБТ;
нарушением поступления желчи в 12-перстную кишку.
Клиническая картина хронического некалькулезного холецистита складывается из нескольких синдромов.
Синдром дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди
Синдром печеночной диспепсии.
Синдром холестаза.
Воспалительно-интоксикационный синдром.
Жалобы. Боли в правом подреберье с иррадиацией в шею, правое плечо, правую лопатку, спину, реже – в область сердца, обычно возникающие после приема алкоголя, жирной и жареной пищи, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, горечью и сухостью во рту, вздутием живота, поносами или запорами (боли более сильные и более длительные, чем при ДРБТ), отрыжка ''горьким'', лабильность настроения, повышенная раздражительность, утомляемость, астенизация, познабливание, повышение температуры тела, редко – кожный зуд.
Анамнез. Имеет значение отягощенный аллергологический, семейный анамнез, указания о болезнях органов пищеварения (в том числе инфекционных), о болезнях нейроэндокринных и обменных, о воспалительных заболеваниях ЛОР-органов и стоматологических.
Объективное исследование больных
Общий осмотр.
Состояние больных, обычно, удовлетворительное. Сознание не нарушено.
Положение больного чаще всего активное, при интенсивном болевом синдроме может быть вынужденным:
лежа на правом боку с поджатыми к животу ногами, согнутыми в коленных суставах;
при печеночной колике больной может метаться в постели, пытаясь найти удобное положение тела, облегчающее боли (вынужденная перемена положения тела).
Кожные покровы чаще всего обычной окраски, в редких случаях (при синдроме холестаза) – иктеричны или выявляется иктеричность склер.
Хронические холециститы – заболевания тучных людей, поэтому часто выявляются признаки ожирения.
Осмотр области живота. Можно выявить гиперпигментацию кожи в правой подреберной области – результат частого применения грелок. Это характерно для больных с гиперфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди. При интенсивном болевом синдроме можно обнаружить снижение участия правой половины живота в акте дыхания.
Пальпация. Болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье, симптомы Кера, Мерфи, Георогиевского- Мюсси, Йонаша, Харитонова, Боаса.
Перкуссия. Определяются положительные симптомы Грекова – Ортнера, Лепене. Размеры печени не увеличены.
7. Желчно-каменная болезнь (ЖКБ), холелитиаз
ЖКБ (холелитиаз) - это обменное заболевание гепато-билиарной системы, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках.
Этиологические факторы
Холецистит холангит.
Застой желчи вследствие ДРБТ.
Нарушения метаболизма билирубина и холестерина – веществ, плохо растворимых в воде и эмульгируемых желчными кислотами.
Увеличение в желчи билирубина или холестерина, а также снижение концентрации желчных кислот ведет к камнеобразованию.
Обмен холестерина нарушается при:
ожирении;
сахарном диабете;
гиперлипопротеинемиях;
подагре.
Гипербилирубинемия характерна для гемолитических анемий.
К развитию ЖКБ предрасполагают:
беременность;
нерегулярное питание;
малоподвижный образ жизни; избыточная масса тела;
перенесенные брюшной тиф, сальмонеллез, малярия, вирусный гепатит;
богатая животными жирами пища.
Желчные камни являются следствием выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи, билирубина и холестерина. Камни бывают:
холестериновые – состоят в основном из холестерина;
пигментные - состоят из билирубина;
известковые – имеют значительные включения солей кальция;
смешанные – состоят из холестерина, билирубина, кальция;
сложные – ядро камня составляет холестерин, а оболочка образована кальцием, билирубином, холестерином.
Клиника
Клиника ЖКБ может быть различной.
В одних случаях при диспептической форме заболевания больные жалуются на:
ощущение тяжести в правом подреберье и в эпигастрии;
отрыжку воздухом;
неустойчивый стул;
вздутие живота;
чувство горечи во рту;
непереносимость жирной или острой пищи.
Эти симптомы чаще всего возникают после погрешностей в диете (употребление жирного, острого, жареного, алкоголя) или (реже) наблюдаются постоянно.
В других случаях при болевой торпидной форме больных беспокоят: тупые неинтенсивные ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Боли усиливаются после нарушения диеты, интенсивных физических нагрузок, психоэмоциональных стрессов, при движениях, ходьбе, тряской езде. Боли иррадиируют в правую лопатку, плечо, правую половину шеи, ключицу. Характерны также диспептические явления - признаки печеночной диспепсии и астенизация – слабость, недомогание, раздражительность, снижение работоспособности.
При объективном исследовании у больных с названными формами ЖКБ выявляются те же данные, что и при хроническом холецистите, так как эти формы заболевания характеризуются клинической симптоматикой, обусловленной главным образом сопутствующими хроническим холециститом или моторными ДРБТ. Камни, в данном случае, обычно крупные, мало способные к перемещениям, не вызывают нарушений оттока желчи и располагаются в «немой» зоне пузыря - в области его дна.
Болевая приступообразная форма ЖКБ
При наличии в желчном пузыре или желчных протоках мелких камней, способных к перемещениям, постоянно существует угроза возникновения нарушения оттока желчи. Такая ситуация возникает при застревании камня в области шейки пузыря, в пузырном протоке, в области сфинктера Одди или Люткенса. При этом отмечается повышение давления в желчевыводящих путях, их растяжение и спазмы, что проявляется как болевая приступообразная форма болезни.
Болевая приступообразная форма болезни – наиболее яркое и типичное проявление ЖКБ. Она проявляется приступами желчной (печеночной) колики.
У больных внезапно возникает приступ болей в правом подреберье и эпигастрии. Боли очень интенсивные, носят колющий, режущий, раздирающий характер. Иррадиируют в правую подлопаточную зону, в правое плечо, область шеи, челюсть, за грудину, иногда в область сердца.
Во время приступа болей больные беспокойны, мечутся, стонут, кричат. Длительность болей различна – от нескольких часов до нескольких суток (2-6 ч.).
Боли сопровождаются тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, часто с примесью желчи, ощущением горечи во рту, сухостью, жаждой, вздутием живота. Нередко возникает лихорадка рефлекторного генеза, исчезающая после окончания приступа.
Боли провоцируются погрешностями в диете, приемом алкоголя, физической нагрузкой, психическим перенапряжением, у женщин могут провоцироваться менструацией.
Объективные данные
Осмотр. Больные часто тучные, повышенного веса. Нередки ксантелазмы в области верхнего века. Во время приступа больные мечутся, пытаясь найти положение, уменьшающее боль.
У отдельных больных имеет место желтуха кожи и склер. Желтуха подпеченочная (механическая), свойственная длительным приступам болей. Язык сухой, обложен.
Живот умеренно вздут, в акте дыхания мало участвует.
Пальпация живота. В правом подреберье выявляется мышечное напряжение, резкая болезненность.
Резко положительны все пальпаторные и перкуторные симптомы, характерные для холецистита (см. выше).
Лабораторная и инструментальная диагностика ЖКБ.
УЗИ. Основной метод диагностики ЖКБ. Выявляются камни в желчном пузыре – эхоплотные образования. Визуализируются камни эхотенью уже начиная с диаметра в 1-2 мм. Часто выявляются признаки холецистита.
Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография брюшной полости. Диагностируются пигментные и известковые камни в виде плотных тел в правом подреберье в зоне проекции желчного пузыря.
Рентгенконтрастные исследования - пероральная холецистография или внутривенная холецистохолангиография. Характерны дефекты наполнения в просвете желчного пузыря, признаки холецистита.
Общий анализ крови. Во время печеночной колики и спустя несколько часов после ее определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы нейтрофилов влево.
Биохимический анализ крови. У больных часто можно обнаружить повышение уровня холестерина, а после приступов колики – увеличение уровня билирубина за счет прямой фракции, активности щелочной фосфатазы, Aл АТ.