10. После изучения вопросов данной темы студент:

1. Должен знать:

Принципы организации медицинской помощи при поражении отравляющим веществам кожно-резорбтивного действия.

11. Учебные материалы

Введение

Клиническая картина ипритных поражений во всех случаях будет представлять собой совокупность клинических проявлений и ипритной интоксикации. При боевых поражениях ипритом чаще всего встречаются поражения глаз, несколько реже — органов дыхания и лишь на третьем по частоте месте встречаются поражения кожных покровов.

Учебный вопрос №1 Особенности клинического течения поражений азотистым ипритом. Общие принципы лечения.

Азотистый иприт оказывает более сильное резорбтивное действие, а местное действие на кожу выражено несколько слабее. При попадании на кожу в дозе 3 мг/кг он вызывает поражение, выводящее человека из строя до месяца, в дозе 20 мг/кг—смертельное поражение.

Азотистый иприт оказывает раздражающее действие на органы дыхания, глаза и меньше - на кожу. Обладает резко выраженным общетоксическим действием, характеризующимся бурным судорожным синдромом с расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, кахексией, резкими гематологическими сдвигами (лейкопения с лимфоцитопенией).

Пары азотистого иприта на кожу не действуют. При попадании капельно-жидкого вещества изменения сходны с таковыми при действии сернистого иприта, но выражены слабее. Для дерматитов характерны фолликулит и появление папулезной эритемы, небольших пузырей. Течение язв более гладкое (2-4 недели).

Для поражения органов дыхания и глаз характерно более легкое течение и более быстрое заживление. Развиваются выраженные трофические нарушения до степени кахексии.

Для азотистого иприта характерно цитостатическое и мутагенное действие поэтому они получили название ядов лучеподобного действия, так как такие же изменения характерны при действии ионизирующей радиации. Радиозащитные средства (радиопроекторы), такие как цистамин, АЭТ (аминоэтилизотиуроний) и другие, обладают свойством уменьшать тяжесть поражения ипритом и азотистым ипритом.

Цитостатическое действие азотистых ипритов используется в медицине. Некоторые производные их применяются для лечения злокачественных заболеваний крови (лейкоза, лимфогранулематоза). К таким средствам относятся эмбихин, новэмбихин, допамин, сарколизин, лейкеран, эндоксан и др.

Из ферментов к ипритам наиболее чувствительна гексокиназа, обеспечивающая фосфорилирование глюкозы. Угнетение ее приводит к нарушению углеводного обмена.

Азотистый иприт угнетает активность холинэстеразы и в соответствующих смертельных дозах вызывает судороги, как при поражении фосфорорганическими ОВ. Поэтому в алгоритм медицинской помощи целесообразно введение средств профилактики и лечения поражения ФОВ.

Все вышеизложенное свидетельствует о сложном механизме действия и патогенеза поражений ипритами. До сих пор нет специфических антидотов этих веществ. Радиозащитные средства только в определенной степени защищают от резорбтивного действия ипритов.

Учебный вопрос №2 Медицинская сортировка пораженных ипритом. Оказание медицинской помощи в очаге поражения и на ЭМЭ пораженным ипритом.

Поскольку клиническая картина острого поражения веществами развивается крайне замедленно, факт воздействия веществами, как правило, остается незамеченным.

Основная задача медицинской службы в случае появления признаков поражения у отдельных военнослужащих сводится к организации тщательного наблюдения за состоянием здоровья всего личного состава подразделения, выявлению пораженных с признаками заболевания, снижающими их военно-профессиональную работоспособность, и их своевременной госпитализации.

Специфические антагонисты (антидоты) токсического действия полигалогенированных ароматических углеводородов отсутствуют.

Предупреждение ипритных поражений достигается своевременным применением индивидуальных средств защиты органов дыхания и кожи и строгим соблюдением правил поведения военнослужащих на зараженном участке. В случае воздействия иприта своевременным оказанием первой помощи можно предотвратить (ослабить) развитие поражения.

При попадании капель иприта на кожу после удаления их тампоном необходимо быстро провести обработку зараженного участка жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП). Следует помнить, что содержимое ИПП и продукты его взаимодействия с ОВ раздражают кожу человека. Поэтому вслед за применением пакета необходимо в течение суток (летом) или 3 суток (зимой) провести санитарную обработку.

Кроме ИПП, для дегазации кожи могут быть использованы различные хлорсодержащие вещества: 5% спиртовой раствор хлорамина, хлорная известь в виде молока (1:9) или кашицы (1:3). Растворители (бензин, керосин и др.) используются с большими предосторожностями только при отсутствии дегазаторов. Использование подручных средств (механическое удаление капель ОВ и длительное промывание теплой водой с мылом) эффективно при ранней обработке, т.е. в течение первых 5—10 мин.

В случае попадания ОВ в глаза необходимо обильно промыть их 2% раствором натрия гидрокарбоната или водой. Капли иприта на слизистых глаз следует вначале дегазировать 0,25% водным раствором хлорамина. При попадании иприта в желудок для удаления яда рекомендуется вызвать рвоту, сделать промывание желудка водой или 0,02% раствором калия перманганата, затем ввести адсорбент (25 г активированного угля в 100 мл воды) и солевое слабительное. Промывные воды и рвотные массы могут содержать ОВ.

Лечение ипритных поражений предусматривает организа­цию тщательного ухода, диетического питания и мероприятий, направленных на борьбу с общерезорбтивным действием ОВ, на предупреждение инфекционных осложнений и устранение местных симптомов поражения. Тяжело пораженные ипритом должны размещаться в отдельных палатах, изолированно от больных гриппом, пневмо­ниями и другими кокковыми инфекциями, поскольку они в значительной мере подвержены инфекционным осложнениям. Питание в первые дни щадящее: пища молочно-растительная, ограничивается потребление животных белков. В то же время содер­жание витаминов должно быть достаточным. Особое внимание уделяется введению различными путями необходимого количества жидкости.

Для борьбы с явлениями общего отравления применяются следующие вещества: натрия тиосульфат в 30% растворе по 20—50 мл внутривенно в целях усиления процессов обезвре­живания иприта в организме; глюкоза в 40% растворе по 20— 40 мл внутривенно, оказывающая благоприятное действие при сердечно-сосудистых изменениях, нарушениях дыхательной функции крови и нормализующая нарушенный обмен веществ; кальция хлорид — 10% раствор внутривенно по 10 мл — как средство, ослабляющее зуд, местные воспалительные реакции и уменьшающее явления общей интоксикации; гемодез (по 400 мл), обладающий заметным дезинтоксикационным дейст­вием; антигистаминные препараты, сосудистые средства (норадреналин, эфедрин); при необходимости — сердечные гликозиды (строфантин, коргликон); натрия гидрокарбонат 2-4% раствор по 500 мл внутривенно для устранения ацидотического сдвига.

Профилактика инфекционных осложнений достигается ранним применением бактериостатических средств. Так, при глазных поражениях с первых дней применяют 5% синтомициновую (левомицетиновую) глазную мазь по 2 раза в день, при обширных поражениях кожи — повязки с 5% синтомициновой эмульсией, в случае ингаляционных поражений средней степени и тяжелых — профилактические дозы пеницил­лина (1 500 000 ЕД в сутки).

Лечение местных поражений большей частью проводится по общим правилам симптоматической терапии. Так, в случае глазных поражений применяют при болях дикаин, при отеке век — кальция хлорид, а при блефароспазме — очки-консервы, защищающие глаза от светового раздражения.

При поражениях органов дыхания применяются ингаляции раствора натрия гидрокарбоната, масляные ингаляции, кодеин. При лечении пневмоний назначаются антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, сердечно-сосудистые средства, проводится оксигенотерапия.

В случаях поражения желудка проводится противошоковая терапия, в первые дни назначается голодная диета, затем — типа зондовой, применяются ощелачивающие и вяжущие средства.

Ипритные поражения кожи требуют системного лечения; различные методы применяются в зависимости от степени и характера поражения. При эритематозных поражениях накладывают влажно-высыхающие повязки с противовоспалительными средствами (3% раствор борной кислоты, 1% раствор резорцина, фурацилин 1:5000). В качестве противозудных средств используются 1% спиртовой раствор ментола, мази со стероидными гормонами, внутрь назначается димедрол. При поверхностном буллезном дерматите успешно применялся метод наложения коагуляционной пленки (создаваемой 0,5% раствором нитрата серебра или 2% раствором танина, колларгола, 5% раствором калия перманганата), защищающей целостность кожи и уменьшающей всасывание продуктов тканевого распада. При глубоком буллезном поражении рекомендуются асептическое опорожнение пузырей, влажно-высыхающие повязки с антисептиками, смазывание эрозий 1—2% водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого; после подсыхания эрозий — наложение дезинфицирующих мазей (5% борно-нафталановой, 5% синтомициновой). После прекращения экссудации применяется термопарафиновый метод, обеспечивающий покой и заживление пораженной кожи. В стадии эпителизации показаны физиотерапевтические методы лечения.

Учебный вопрос №3 Механизм токсического действия и патогенез интоксикации люизитом. Клиническая картина поражений кожи, глаз, органов дыхания и пищеварения.

Общность физико-химических свойств иприта и люизита объясняет общность путей поступления ОВ в организм, возможность использования единых методов защиты.

Люизит и некоторые его метаболиты содержат в своих молекулах трехвалентный мышьяк, хлор, что и обусловливает их высокую биологическую активность. Трехвалентный мышьяк легко вступает в соединение с ферментами, которые содержат сульфгидрильные группы. Этим объясняется как местное, так и общетоксическое действие люизита, так как эти ферменты принимают участие в обмене веществ, в проведении нервных импульсов, в сокращении мышц, проницаемости клеточных мембран и др. В частности, важное место в патогенезе поражений люизитом принадлежит ингибированию карбоксилазы и α-липоевой кислоты — кофакторов пируватоксидазы. Это приводит к накоплению пировиноградной кислоты и нарушению процессов гликолиза, дезаминированию и окислению жиров. Нарушения, возникающие в углеводородном, белковом и жировом обмене, приводят к нарушению энергоснабжения всех органов и тканей организма с многочисленными патологическими проявлениями.

Обладая значительным сходством с ипритными поражениями, поражения люизитом имеют некоторые особенности:

• выраженные болевые ощущения при контакте с ОВ;

• бурное развитие воспалительной реакции с обильной экссудацией и геморрагиями;

• скрытый период практически отсутствует (2-5 мин);

• более короткий срок излечения;

• более выражен синдром общей интоксикации.