III. Автоматичні системи пожежогасіння

Монтувальною організацією ________________________________________________________________________

(назва організації та її адреса)

ліцензія серія ________№ ___________, термін дії до “ ___ ” ________ 20__р. проведено монтування системи пожежогасіння ________________________________, відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої:_____

_________________________________________________________________________ (водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)

______________________________________________________________________

(назва проектної організації, її адреса, №, шифр проекту)

яка пройшла експертизу в _________________________________________________________________________

(найменування органу, що проводив експертизу)

експертний висновок № _________________від "__" _________ 200___р. виданий

Перелік обладнання, що змонтоване на об’єкті та пред’явлене до здачі:

№ п/п	Найменування (тип) обладнання, що змонтоване	Кількість встановленого обладнання	№ сертифікату та термін дії	Резерв обладнання, що передано замовнику	Примітка
	Всього:

Додаткова інформація, що характеризує змонтовану на об’єкті систему (кількість шлейфів, направлень, тощо)

Система _________пожежогасіння пройшла комплексне випробування, знаходиться в

(водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)

працездатному стані і готова до експлуатування, про що складено відповідний акт.

Найменування суб’єкта господарювання, що здійснює технічне обслуговування системи________________________________пожежогасіння (водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)

(адреса суб’єкта господарювання, № ліцензії та термін її дії, дата та термін дії договору на технічне обслуговування)

Систему пожежогасіння _____________________змонтовану в__________________

(водяне, пінне, газове, порошкове, аерозольне)

_________________________________________________________________________

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)

вважати прийнятою до експлуатування як елемент загальної системи протипожежного захисту будинку з "__"______20__р

Голова комісії-представник замовника

(забудовника) ___________ ______________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Члени комісії:

Монтувальна організація: ___________ ___________________

М.П. (підпис ) (прізвище та ініціали)

Обслуговуюча організація: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

Держпожнагляд: : ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)