V. Спостерігання за пожежною автоматикою об’єкта

Сигнал про спрацювання системи___________________________________________

(вказується тип СПЗ)

виведено на пульт пожежного спостерігання та прийому попереджень про несправність

_________________________________________________________________________

(найменування суб’єкта господарювання, що здійснює пожежне спостерігання, його адреса)

ліцензія серії ____ № ______________, що діє до _______________________.

Реєстраційний номер ППСН ________________________________________________________

Місцезнаходження ППСН __________________________________________________________

Номер та термін дії договору на пожежне спостерігання:_________________________________

Найменування приладу-передавача сигналу____________________________________________

Найменування суб’єкта господарювання, що здійснював монтуваня системи передавання тривожних сповіщень _________________________________________________________________________

(адреса суб’єкта господарювання, серія та номер ліцензії, термін її дії)

за проектом розробленим ________________________________________________, який пройшов експертизу та отримав позитивний експертний висновок від ____________________№_________________________.

Проведено тестування проходження сповіщення про пожежу, що надходить від об’єкта спостерігання до ОДС ОКЦ ГУМНС________________________________________________

_____________________________________________________________________

(канали зв’язку, час проходження сигналу по основному та резервному каналам тощо)

Висновок комісії і оцінка виконаних робіт:

Систему__________________________________________________________________

(тип СПЗ)

змонтовану в

_________________________________________________________________________________________________________________________

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)

сигнал від якої виведено на ППСН № _______________вважати прийнятою в експлуатування з "__"_________20__р

Голова комісії-представник замовника (забудовника)______________________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Члени комісії:

Монтувальна організація: ___________ _____________________

М.П. (підпис ) (прізвище та ініціали)

Організація, що здійснює пожежне спостерігання:

___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

Організація, що здійснює технічне

обслуговування СПЗ: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

Державний пожежний нагляд: ____________ _____________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Примітка:	1.	Кількість екземплярів акта відповідає кількості членів комісії, але не менше трьох.
	2.	Акти зберігаються на протязі всього терміну експлуатування пожежної автоматики в організаціях, які представляють члени приймальної комісії.
	3.	Підписи членів комісії завіряються печатками організацій, які вони представляють.

Форма Ж.5