2.Причини розумової відсталості. Класифікація за ступенем важкості та етіопатогенетичним принципом.

Этіопатогенез - сукупність уявлень про причини і механізми розвитку хвороби.

Розумово відсталі діти - одна з найбільш численних категорій дітей, що відхиляються у своєму розвитку від норми. Вони складають близько 2,5 т загальної дитячої популяції. Зарубіжні психологи нерідко вказують інші, більш високі, відсотки, що обумовлено іншими критеріями, використовуваними при діагностуванні у дитини розумової відсталості.

Поняття "Розумово відстала дитина" включає дуже різноманітну по складу масу дітей, яких об'єднує наявність ушкодження кори головного мозку, що має дифузний характер. Морфологічні зміни, хоча і не з однаковою інтенсивністю, захоплюють багато ділянок кори головного мозку дитини, порушуючи їх будову і функції. Не виключені і такі випадки, коли дифузна поразка кори поєднується з окремими, більше вираженими локальними, іноді включаючими і підкіркові системи.

Усе це обумовлює виникнення різних, з різною виразністю виражених відхилень, що виявляються в усіх видах психічної діяльності, особливо різко - в розумових процесах.

Переважаюча більшість розумово відсталих дітей складають ті, у яких розумова відсталість виникла внаслідок різних органічних поразок, головним чином найбільш складних і таких мозкових систем, що формуються в період до розвитку мови (до 2 - 3 років). Це так звані діти-олігофрени. Нині у зв'язку з обший гуманізацією у використанні термінології по відношенню до розвитку, що відхиляється, термін " олігофренія" виключений з Міжнародної класифікації захворювань.

Перевага віддається терміну "загальне психічне недорозвинення") (від греч. недоумкуватий). Цей термін був запропонований німецьким психіатром Э. Крепеліним на початку XX ст. для позначення групи аномалій розвитку, різнорідних по етіології, клінічній симптоматиці, головною особливістю яких є тотальне психічне недорозвинення.

Вивчення специфіки розумової відсталості при олігофренії інтенсивно велося в 50 - 70-і рр. XX ст. передусім такими відомими вітчизняними клініцистами, як Г.Е.Сухарєва, М.С.Певзнер, Д.Н.Ісаєв, В.В.Ковальов та ін.

Г. Е. Сухарєва, переслідуючи завдання виявлення клінічних особливостей цієї форми розумової відсталості і розробки критеріїв відмежування її від схожих станів, зокрема від особливо виражених відхилень інтелектуального розвитку при затримці психічного розвитку, при важких порушеннях мови, при локальній патології головного мозку, визначила основні клінічні прояви олігофренії. До них вона віднесла: переважання інтелектуального дефекту і відсутність прогредієнтності стану.

Схоже визначення дає дещо пізніше і В.В.Ковальов, визначаючи олігофренію як "збірну групу різних по етіології, патогенезу і клінічним проявам непрогредиентных патологічних станів, загальною ознакою яких є наявність природженого або придбаного в ранньому дитинстві(до 3 років) загального психічного недорозвинення з переважною недостатністю інтелектуальних здібностей".

Міра вираженості дефекту істотно залежить від тяжкості шкідливості, що осягнула дитину, від її переважної локалізації, а також від часу придбання. Чим у більше ранні терміни дитини осягнуло захворювання, тим важче виявляються його наслідки. Так, найбільш глибокі міри олігофренії спостерігаються у дітей, що перенесли захворювання у внутріутробному періоді свого розвитку. У такому разі термін нормального розвитку головного мозку дитини мінімальний.

При загальному психічному недорозвиненні органічна недостатність мозку носить резидуальний(залишковий), непрогредієнтний (що не посилюється) характер, що дає основу для оптимістичного прогнозу відносно розвитку дитини, яка після перенесеної шкідливості виявляється практично здоровою, оскільки хворобливі процеси, що мали місце в його центральній нервовій системі, припиняються. Дитина здатна до психічного розвитку, який, проте, здійснюється аномально, оскільки його біологічна основа патологічна.

Діти олігофрени - переважаючий контингент учнів так званою спеціальною корекційний школи VIII виду. Вони є найбільш вивченими в педагогічному і психологічному планах.

Розумова відсталість, що виникла в пізнішому віці, зустрічається відносно рідко. Вона входить в ряд понять, серед яких певне місце займає деменція (недоумство). Недоумство - узагальнений термін, що означає безповоротне або малооборотне порушення психіки, що проявляється слабкістю інтелекту, втратою раніше отриманих знань і(чи) утрудненням в придбаних нових, недорозвиненням психіки в цілому, порушеннями поведінки.

При деменції порушення мозку виникають після досить тривало протікаючого нормального розвитку дитини(5 -7 і більше років). Деменція може бути наслідком органічних захворювань мозку або травм. Як правило, інтелектуальний дефект при деменції носить безповоротний характер. При цьому відзначається прогрес захворювання. В окремих випадках за допомогою лікування в сприятливих педагогічних умовах можна добитися деякої стабілізації стану психічних функцій хворого.

Не належать до олігофренів діти, прогредієнтно, що страждають, поточними, такими, що посилюються захворюваннями, обумовленими спадковими порушеннями обміну речовин. Їх розумова відсталість з віком стає усе більш різко вираженою.

Особливими є також випадки, при яких наявне у дитини недоумство поєднується з поточними психічними захворюваннями - епілепсією, шизофренією та ін., що істотно утрудняє виховання і навчання. При цьому позитивний прогноз відносно просування дитини в розвитку стає проблематичним.

Причини, що викликають у дитини розумову відсталість численні і різноманітні. Їх прийнято розділяти на зовнішні (екзогенні) і внутрішні(ендогенні). Вони можуть впливати в період внутріутробного розвитку плоду, під час народження дитини і в перші місяці (чи роки) його життя. Відомий ряд зовнішніх чинників, що призводять до різких порушень розвитку. Найбільш поширеними з них є наступні:

- важкі інфекційні захворювання, які жінка переносить під час вагітності, - вірусний грип, краснуха та ін.;

- різні інтоксикації, тобто хворобливі стани організму майбутньої матері, що виникають під дією отруйних речовин, що утворюються при порушенні процесу обміну. Інтоксикація нерідко є наслідком надмірного вживання вагітною жінкою ліків. Вони можуть змінити розвиток плоду;

- важка дистрофія жінки під час вагітності, тобто порушення обміну речовин в органах і тканинах, зухвалі розлади їх функцій і зміни у будові;

- зараження плоду різними паразитами, існуючими в організмі матері. До їх числа належить токсоплазмоз, що є паразитарним захворюванням, збудник якого - паразит, що відноситься до простих тварин. Жінка заражається від домашніх тварин - собак, кішок, курей, голубів, корів або від диких - мишей, зайців, ховрахів(придбаний токсоплазмоз);

- при захворюванні вагітної жінки сифілісом нерідко зустрічаються випадки зараження плоду спірохетою;

- травматичні поразки плоду, що є наслідком удару або забиття, також можуть бути причиною розумової відсталості. Розумова відсталість може бути наслідком родових травм, що виникають в результаті накладення щипців, здавлення голівки дитини при проходженні через пологові шляхи при затяжних або при надмірно швидких пологах. Тривала асфіксія під час пологів також може мати своїм слідством розумову відсталість дитини;

- серед внутрішніх причин, що обумовлюють виникнення розумової відсталості, слід виділити чинник спадковості. Встановлено, що приблизно 75 залишають генетичні форми розумової відсталості. Чинник спадковості проявляється, зокрема, в несумісності крові матері і дитини(так званий резус-фактор), в хромосомних захворюваннях. У нормі при діленні статевої клітини в кожну дочірню клітину потрапляє 23 хромосоми; при заплідненні яйцеклітини виникає стабільне число хромосом - 46.

- до числа внутрішніх причин відносяться також порушення білкового обміну в організмі. Так, наприклад, особливою формою важкого недоумства є фенілкетонурія, в основі якої лежить саме ця причина;

- запальні захворювання мозку і його оболонки(менінгіти, менінгоенцефаліт різного походження), що виникли у немовляти, нерідко служать причинами розумової відсталості;

- останніми роками розумова відсталість дітей все більшою мірою виявляється обумовленою різко підвищеною радіацією місцевості, неблагополучною екологічною обстановкою, алкоголізмом або наркоманією батьків, особливо матері. Певну роль грають також важкі матеріальні умови, в яких знаходяться деякі сім'ї. У таких випадках дитина з перших днів життя, а потім - постійно не отримує повноцінного харчування, необхідного для фізичного і розумового розвитку.

Розумово відсталі діти розрізняються мірою вираженості дефекту, вимірюваної по тесту інтелекту Векслера в умовних одиницях. Середній рівень інтелектуального розвитку відповідає діапазону 90- 109 умовних одиниць "Хороша норма" інтелектуального розвитку відповідає 110-119 умовних одиниць. Понижена норма відповідає діапазону 80-89 умовних одиниць. Пограничний рівень інтелектуального розвитку між нормою і інтелектуальним зниженням відповідає діапазону 70-79 умовних одиниць.

Інтелектуальне зниження відповідає менше 70 умовним одиницям. Діти з легкими мірами розумової відсталості (дебільність) складають 75 – 80. Їх рівень інтелектуального розвитку(IQ) складає 50 - 70 умовних одиниць. Після навчання в спеціальних школах або класах, що знаходяться при масових школах, або після виховання і навчання в домашніх умовах багато хто з них соціально адаптується і працевлаштується.

Діти з середньою вираженістю відсталості(імбецильність) складають приблизно 15 випадків. Їх рівень інтелектуального розвитку(IQ) складає від 20 до 50 умовних одиниць. Деякі з них (з помірною розумовою відсталістю, IQ 35 - 49) відвідують спеціальну школу для імбецилів або вчаться в спеціальних класах школи для розумово відсталих або виховуються і навчаються в домашніх умовах батьками або запрошеними педагогами. Вони зазвичай живуть в сім'ях. Їх працевлаштування ускладнене.

Інша група, з вираженою розумовою відсталістю (IQ 20 - 34), опановує лише навички самообслуговування і прості трудові операції, ці діти часто прямують до интернатные установ Міністерства соціального захисту населення.

Глибоко розумово відсталі діти(ідіотія) у більшості своїй довічно знаходяться в інтернатах Міністерства соціального захисту населення. Деякі, за бажанням батьків, живуть в сім'ях. Їх загальна кількість - приблизно 5т усіх розумово відсталих дітей. Мислення таких дітей практично повністю нерозвинене, можлива виборча емоційна прихильність таких дітей до близьких дорослих. Зазвичай вони не опановують навіть елементарні навички самообслуговування. IQ цих дітей менше 20 одиниць.

Розділення розумово відсталих дітей по мірі вираженості розумової відсталості практично доцільно і знаходить відображення в сучасних міжнародних класифікаціях хвороб.

Найбільш численною, перспективною і вивченою групою розумово відсталих дітей являються діти з легкою і помірною мірою розумової відсталості. Надалі, використовуючи термін "розумово відстала дитина", ми матимемо на увазі тільки цю клінічну групу, яка у свою чергу характеризується значною різноманітністю.

Найбільш поширеною класифікацією дітей із загальним психічним недорозвиненням (олігофренів) в нашій країні являється класифікація, запропонована М. С. Певзнер, відповідно до якої виділяються п'ять форм.

При неускладненій формі дитина характеризується урівноваженістю основних нервових процесів. Відхилення в пізнавальній діяльності не супроводжуються у нього грубими порушеннями аналізаторів. Емоційно-вольова сфера відносно сохранна. Дитина здатна до цілеспрямованої діяльності, проте лише в тих випадках, коли завдання йому зрозуміле і доступне. У звичній ситуації його поведінка не має різких відхилень.

При олігофренії, що характеризується нестійкістю емоційно-вольової сфери за типом збудливості або загальмованості, властиві дитині порушення виразно проявляються в змінах поведінки і зниженні працездатності.

У олігофренів з порушенням функцій аналізаторів дифузна поразка кори поєднується з глибшими поразками тієї або іншої мозкової системи. Ці діти додатково мають локальні дефекти мови, слуху, зору, опорно-рухового апарату.

При олігофренії з психопатоподібною поведінкою у дитини відзначається різке порушення емоційно-вольової сфери. На першому плані у нього виявляється недорозвинення особових компонентів, зниження критичності відносно себе і навколишніх людей, расторможенность потягів. Дитина схилена до невиправданих афектів.

При олігофренії з вираженою лобовою недостатністю порушення пізнавальної діяльності поєднуються у дитини зі змінами особи за лобовим типом з різкими порушеннями моторики. Ці діти в'ялі, безініціативні і безпорадні. Їх мова багатослівна, беззмістовна, має наслідувальний характер. Діти не здатні до психічної напруги, цілеспрямованості, активності, слабо враховують ситуацію.

Діти - олігофрени характеризуються стійкими порушеннями усієї психічної діяльності, що виразно виявляються в зниженні активності пізнавальних процесів, особливо - словесно-логічного мислення. Причому має місце не лише відставання від норм, але і глибока своєрідність особових проявів і усієї пізнавальної сфери. Таким чином, розумово відсталі діти аж ніяк не можуть бути прирівняні до дітей більше молодшого віку, що нормально розвиваються. Вони інші по основних своїх проявах.