Анатомия человека

основной части затылочной кости. К фиброзной оболочке снаружи прилежат исчерченные (поперечно-полосатые) мышцы глотки, которые располагаются в двух направлениях – продольном (подниматели глотки): шило-глоточная и небноглоточная мышцы; и поперечном (констрикторы): верхний,

средний, нижний сжиматели глотки. Снаружи от мышц в верхней части глотки имеется фасция, которая книзу переходит в адвентицию.

Пищевод

Пищевод,oesophagus, представляет собой цилиндрическую трубку длиной 22-30 см, которая в неактивном состоянии имеет щелевидный просвет. Пищевод начинается на уровне 6-7 шейных позвонков и оканчивается на уровне 11 грудного позвонка. Различают три части пищевода: шейную, грудную, брюшную. Шейная часть сзади прилежит к позвоночнику, спереди – к гортани и трахее, по бокам располагается сосудисто-нервный пучок шеи. Грудная часть постепенно смещается от позвоночника вперед и влево в связи с поворотом желудка в эмбриональном периоде. Пищевод в начальном отделе располагается в верхнем, а затем в заднем средостении, где идет в сопровождении блуждающих нервов. На уровне 4 грудного позвонка к нему прилежит дуга аорты, на уровне 5 грудного позвонка – левый бронх. В брюшную полость пищевод проникает через пищеводное отверстие диафрагмы вместе со стволами блуждающих нервов. Брюшная часть пищевода самая короткая и находится на уровне тела 10 грудного позвонка.

Пищевод окружен рыхлой волокнистой соединительной тканью, что обуславливает его подвижность. Лишь впереди, в шейной части, он соединяется с трахеей плотной фиброзной тканью. Именно в этом месте чаще всего встречаются врожденные пищеводно-трахеальные свищи. Пищевод имеет следующие сужения: глоточное – на уровне 6-7 шейных позвонков; аортальное – 4-й грудной позвонок; бифуркационное

– 5-й грудной позвонок; диафрагмальное – 10-й грудной позвонок; кардиальное – 11-й грудной позвонок.

161

Стенка пищевода состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной, адвентиции. Слизистая оболочка имеет хорошо выраженную подслизистую основу, благодаря чему образуются продольные складки, и просвет пищевода на поперечном срезе имеет звездчатую форму. В подслизистой основе находятся многочисленные собственные железы пищевода, вырабатывающие слизь. Мышечная оболочка верхней трети пищевода образована исчерченной (поперечно-полосатой) мускулатурой, в средней она постепенно заменяется неисчерченной (гладкой), а в нижней трети полностью состоит из гладких миоцитов. Мышечная оболочка представлена двумя слоями: продольным и циркулярным, что обеспечивает перистальтику пищевода и его постоянный тонус. Адвентиция образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью.

Брюшная полость

Брюшная полость,cavitas abdominalis, является самой большой полостью тела человека. Сверху она ограничена диафрагмой, снизу – тазовой диафрагмой, сзади – поясничным отделом позвоночника, квадратными мышцами поясницы, повздошно-поясничными мышцами, спереди – прямыми мышцами живота, апоневрозами поперечных мышц живота, наружных и внутренних косых мышц живота, с боков – мышечными брюшками последних трех вышеперечисленных мышц. Передняя брюшная стенка посредством двух горизонтальных линий, проводимых, одна – между концами X ребер, а другая – между обеими переднее-верхними остями подвздошных костей, делится на три лежащие друг над другом отдела (рис. 23): epigastrium, надчревье; mesogasrtrium,

собственно чрево; hypogastrium, подчревье. Каждый из трех отделов подразделяется посредством двух вертикальных линий, проходящих по наружному краю прямых мышц живота, еще на три области, причем, epigastrium разделяется на среднюю часть,

надчревная область,regio epigastrica, и две боковые, правая и левая подреберные области,regiones hypochondriacae dextrae et

162

sinistraе. Средняя область mesogasrtrium таким же образом делится на срединно расположенную пупочную область,regio umbilicales, и две – правую и левую боковые области живота,regiones abdominales laterales dextrae et sinistraе.

Наконец, hypogastrium разделяется на лобковую область,regio pubica, и две – правую и левую паховые области,regiones inguinales sinistrae et dextrae, лежащие по бокам. Внутренняя поверхность брюшной полости выслана внутрибюшной фасцией или подбрюшинной фасцией. Пространство между задней брюшной стенкой и париетальной брюшиной получило название

забрюшинного пространства. Оно заполнено жировой клетчаткой и органами.

Рис. 23. Области передней брюшной стенки:

I – надчревье; II – межчревье; III – подчревье; 1 – Х ребро; 2 – наружный край прямой мышцы живота; 3 – правая подреберная

область; 4 – надчревная область; 5 – правая боковая область живота;6 – пупочная область; 7 – переднее-верхняя подвздошная ость; 8 – правая паховая область; 9 – лобковая область.

163

Брюшина – серозная оболочка – выстилает стенки брюшной полости и органы, расположенные в ней. Различают брюшину –

париетальную (пристеночную) и висцеральную, которая покрывает органы, либо по одной поверхности –

экстраперитонеально, либо с трех сторон – мезоперитонеально,

либо со всех сторон – интраперитонеально, при последнем орган, как правило, имеет брыжейку,mesenterium. Между листками имеется щелевидное пространство – полость брюшины

– заполненное небольшим количеством серозной жидкости. Если у мужчин полость брюшины является замкнутым пространством, то у женщин оно сообщается с внешней средой посредством брюшных отверстий маточных труб, матки, влагалища.

Желудок

Желудок,ventriculus, seu gaster, человека выполняет ряд важных функций: он служит резервуаром для пищи, перемещает, перемешивает и осуществляет ее химическую обработку, благодаря выделению желудочного сока, в состав которого входят пепсин, липаза, соляная кислота и слизь. Кроме того, желудок выполняет экскреторную (выделительную), гормональную (гастрин) и всасывательную функции (всасываются вода, сахара, алкоголь, соли и ряд лекарственных препаратов). В слизистой желудка образуется внутренний антианемический фактор Кастла, который способствует всасыванию поступающего с пищей витамина В12. При хронических гастритах и резекции 2/3 желудка у больных может возникать железодефицитная анемия.

Форма желудка напоминает грушу, однако она постоянно меняется в зависимости от количества съеденной пищи, положения тела, соматотипа человека и т.д. Вход в желудок –

кардиальное отверстие и прилежащая к нему кардиальная часть, слева от нее желудок расширяется (рис. 24), образуя свод, где располагается газовый пузырь органа.

164

Емкость желудка взрослого человека варьирует от 1,5 до 4 л. Скелетотопия желудка: кардиальное отверстие проецируется спереди на хрящ 7 левого ребра, а сзади – на 11 грудной позвонок; привратниковое отверстие – спереди на 8 правое ребро, сзади – на 12 грудной или 1 поясничный позвонки; свод желудка находится в 5 межреберье по левой среднеключичной линии.

Стенка желудка состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной, серозной. Слизистая оболочка неровная, имеет хорошо выраженную подслизистую основу, а поэтому многочисленные складки различной формы: продольные по малой кривизне, зубчатые по большой кривизне, радиальные в кардиальной части и смешанные в пилорической части. Для лучшего соприкосновения с пищевым комком и перевариванием в желудке существует аппарат аутопластики – способность слизистой желудка передвигаться к неподвижным другим оболочкам. Работа аппарата осуществляется за счет сокращения

собственной мышечной пластинки слизистой оболочки.

Мышечная оболочка сформирована неисчерченной (гладкой) мышечной тканью, образующей три слоя: наружный продольный, средний циркулярный (наиболее развит в пилорическом отделе, где образует упомянутый сфинктер привратника, препятствующий смешиванию кислой среды желудка и щелочной среды тонкой кишки, а также рефлюксу желчи), внутренний косой.

Благодаря сокращению мышечной оболочки желудка, осуществляется перистальтика и поддерживается тонус. Серозная оболочка представлена брюшиной, которая покрывает желудок со всех сторон – интраперитонеально, кроме участков малой и большой кривизны, где проходят сосуды, а также небольшой части свода.

Тонкая кишка

Тонкая кишка,intestinum tenue, начинается от привратника желудка на уровне тела 12 грудного или 1 поясничного позвонков, заканчивается в правой подвздошной ямке, где подвздошная кишка впадает в слепую кишку. Делится тонкая

166

кишка на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную. Длина тонкой кишки взрослого человека достигает 5-6 м и образует петли, которые спереди прикрыты большим сальником, а по бокам и сверху ограничены отделами толстой кишки. В тонкой кишке происходит дальнейшая химическая обработка пищи, всасывание, ее механическое перемешивание и продвижение.

Двенадцатиперстная кишка,duodenum, имеет вид подковы,

которая охватывает головку поджелудочной железы. Различают четыре части кишки: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую. Верхняя часть начинается от пилорического сфинктера на уровне 1-го поясничного позвонка справа, в ней выделяют расширенную часть – луковицу. Затем кишка делает

верхний изгиб и переходит в нисходящую часть, которая заканчивается на уровне 3-го поясничного позвонка справа, где кишка вновь совершает поворот – нижний изгиб – и занимает

горизонтальное положение. Пройдя впереди тела 3-го поясничного позвонка, кишка продолжается в восходящую часть, которая на уровне 2-го поясничного позвонка слева совершает резкий двенадцатиперстно-тощий изгиб, последний фиксирован к задней брюшной стенке lig. suspensorium duodeni (связкой Трейца). Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая оболочка имеет хорошо выраженную подслизистую основу, в которой располагаются сложные трубчатые железы двенадцатиперстной кишки, выделяющие секрет (участвующий в переваривании белков, расщеплении углеводов), слизь и гормон секретин. Слизистая представлена многочисленными круговыми складками, на которых располагаются ворсинки. Кроме круговых, имеется и продольная складка, идущая вдоль заднемедиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Складка заканчивается возвышением – большим двенадцатиперстным сосочком (Фатеров), на вершине которого открываются

желчевыносящий проток и главный проток поджелудочной железы. Мышечная оболочка представлена двумя слоями (продольный и циркулярный) неисчерченных (гладких) мышц, участвующих в перистальтике кишки. Серозная оболочка представлена брюшиной, которая неодинаково покрывает кишку. Луковица покрывается интраперитонеально, остальные отделы –

167

эктраперитонеально. В том месте, где нисходящая часть кишки пересекается брыжейкой поперечно-ободочной кишки, а горизонтальная – брыжейкой тощей и подвздошной кишки, брюшина отсутствует.

Двенадцатиперстно-тощий изгиб является местом перехода двенадцатиперстной кишки в брыжеечную часть тонкой кишки – тощую,jejunum, и подвздошную,ilium. Четкой границы между этими последними отделами не имеется. Слизистая оболочка брыжеечной части тонкой кишки образует многочисленные круговые складки и ворсинки, благодаря чему увеличивается всасывательная поверхность. Кроме того, на ворсинках располагаются микроворсинки, участвующие в расщеплении (пристеночное пищеварение) и всасывании пищевых продуктов. В тощей и подвздошной кишке имеются одиночные и групповые лимфатические фолликулы. Мышечная оболочка состоит из продольного и циркулярного слоя неисчерченных мышечных клеток. Брюшина покрывает кишку со всех сторон, образуя брыжейку.

Толстая кишка

Толстая кишка,intestinum crassum, подразделяется на

слепую с червеобразным отростком, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую. В толстой кишке всасываются вода, минеральные вещества, происходит брожение клетчатки и, в конечном итоге, формируются каловые массы.

По внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой большим диаметром, наличием сальниковых отростков,

заполненных жиром, трех продольных мышечных лент (сальниковая, брыжеечная и свободная), образованных наружным продольным слоем мышечной оболочки кишки. Ленты идут от основания червеобразного отростка до начала прямой кишки. А так как длина лент несколько меньше длины толстой кишки, то образуются типичные вздутия, в которых происходит расщепление клетчатки путем брожения. Имеются и внутренние отличия: среда в тонкой кишке щелочная, а в толстой – кислая;

168

складки в толстой кишке не циркулярные, а полулунные, при растяжении кишки они исчезают и на них отсутствуют ворсинки;

вслизистой оболочке толстой кишки располагаются только одиночные лимфатические фолликулы.

Вместе впадения подвздошной кишки в толстую имеется сложное анатомическое устройство – илеоцекальный клапан

(Баугиневая заслонка), представленный мышечным сфинктером и двумя губами. Этот клапан замыкает выход из тонкой кишки, разграничивает разные среды кишечника и препятствует обратному забросу содержимого толстой кишки.

Слепая кишка,caecum, располагается в правой подвздошной ямке. Однако могут встречаться и другие варианты месторасположения: высокое – на уровне или выше гребня подвздошной кости; низкое – полностью или частично находится

вмалом тазу. Серозное покрытие слепой кишки может представлять два варианта: в одних случаях кишка полностью покрыта брюшиной; в других случаях задняя ее стенка остается непокрытой. При интраперитонеальном покрытии слепой кишки нередко развивается длинная брыжейка, что приводит к значительной подвижности кишки. От нижней стенки слепой кишки отходит червеобразный отросток,appendix vermiformis,

покрытый брюшиной со всех сторон, имеющий брыжейку, что обуславливает его подвижность. Основание отростка всегда является фиксированным и соответствует месту схождения трех лент. Проекция основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку определяется по следующим линиям: Ланца и Мак-Бурнея. Месторасположение отростка может значительно варьировать. Различают медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и ретроцекальное положение. Медиальное положение отростка является наиболее частым. В этих случаях он находится с медиальной стороны от слепой кишки. При латеральном положении отросток лежит кнаружи от кишки, при восходящем положении он направлен в сторону печени, при нисходящем – отросток спускается вниз, нередко проникает в малый таз. При ретроцекальном положении отростка могут наблюдаться два варианта его расположения по отношению к брюшине: в одних случаях отросток, будучи покрыт брюшиной, лежит позади слепой кишки, в других случаях он

169

высвобождается из-под листка брюшины и находится внебрюшинно (ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение). Такое расположение отростка встречается в 2% случаев, это необходимо учитывать при гнойных аппендицитах, так как при отсутствии перитонеального покрова на отростке воспалительный процесс распространяется на околопочечную клетчатку, вызывая глубокие флегмоны.

Слепая кишка непосредственно переходит в восходящую ободочную кишку,colon ascendens, которая имеет вертикальное направление и покрыта брюшиной мезоперитонеально. У нижней (висцеральной) поверхности печени, изогнувшись почти под прямым углом (правый – печеночный изгиб), восходящая ободочная кишка переходит в поперечную ободочную кишку,colon transversum, которая пересекает брюшную полость справа налево. Кишка находится интраперитонеально, ее брыжейка направляется в горизонтальной плоскости к задней стенке брюшной полости и переходит в пристеночную брюшину. В левом подреберье у нижнего края селезенки поперечная ободочная кишка вновь изгибается, образуя селезеночный изгиб, поворачивает вниз и переходит в нисходящую ободочную кишку,colon descendens, покрытую мезоперитонеально, которая на уровне гребня подвздошной кости продолжается в

сигмовидную ободочную кишку,colon sigmoideum. Последняя,

благодаря наличию брыжейки, обладает значительной подвижностью. На уровне мыса крестца сигмовидная кишка переходит в прямую кишку,rectum. Прямая кишка имеет две части (тазовая и промежностная) и два изгиба (крестцовый и промежностный). Книзу кишка расширяется, образуя ампулу, диаметр которой при наполнении может увеличиваться. Конечный отдел, который направляется назад и вниз, называется заднепроходным каналом. Он проходит сквозь тазовую диафрагму и заканчивается задним проходом.

Кишка состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая оболочка образует в верхнем отделе полулунные складки, а в нижнем отделе имеются продольные складки в виде заднепроходных столбов, между которыми расположены углубления – заднепроходные пазухи или крипты.

Продольные пучки миоцитов мышечной оболочки расположены

170