Проникаючі поранення очного яблука

У 35-80 % з усіх хворих, які перебувають на лікуванні в очних стаціонарах з приводу травми, відзначаються проникаючі поранення органа зору. Такі ушкодження зараховані до важких.

Залежно від локалізації розрізняють рогівкові, лімбальні, рогівково-склеральні й склеральні поранення. Рани можуть бути маленькими (до 3 мм) , середньої величини (4  6 мм) та великими (понад 6 мм). За формою трапляються лінійні поранення, неправильної форми, рвані, колоті, зірчасті, з дефектом тканини. Окрім того, розрізняють зяючі та адаптовані (краї всією площею щільно прилягають один до одного) рани.

Проникаючі поранення часто супроводжуються ушкодженням кришталика (40 % випадків), випадінням або защемленням райдужної оболонки (30 %), крововиливом у передню камеру або склисте тіло (близько 20 %), розвитком ендофтальмітів унаслідок проникнення інфекції в око. Майже в 30 % випадків у разі проникаючого поранення в оці залишається стороннє тіло.

Діагностика проникаючих поранень ока потребує ретельного збирання анамнезу та обстеження хворого. Огляд осіб з підозрою на проникаюче поранення слід проводити обережно, у разі необхідності  після попередньої епібульбарної анестезії 0,25 % розчином дикаїну, з використанням повікопідіймачів (з метою виключення тиску на очне яблуко). Разом з оглядом ока при боковому освітленні обов'язкова біомікроскопія, а якщо середовища прозорі  офтальмоскопія .

Вірогідні (абсолютні) ознаки проникаючого поранення: зяюча рана рогівки або склери, випадіння внутрішніх оболонок ока, отвір у райдужній оболонці, стороннє тіло в оці.

Окрім вірогідних, є також сумнівні (відносні) ознаки проникаючого поранення: гіпотонія (може спостерігатись і після контузії ока), що настає внаслідок витікання водянистої вологи з передньої камери; зменшення глибини або цілковита відсутність передньої камери; зміна форми зіниці (витягнення її в бік витікання водянистої вологи); заглиблення передньої камери, яке відбувається внаслідок витікання склистого тіла і зміщення назад райдужки й кришталика в умовах проникаючого поранення склери.

Вірогідні ознаки наскрізного поранення  наявність стороннього тіла за оком, вхідний та вихідний отвори, подеколи екзофтальм у зв'язку з крововиливом у ретробульбарну клітковину.

Руйнування очного яблука  найбільш важка форма проникаючого ушкодження , котре не потребує спеціальних діагностичних прийомів. У цьому випадку всі оболонки ока так ушкоджені і втрата вмісту ока до такої міри значна, що стінки очного яблука злипаються, і воно втрачає свою форму. Нерідко руйнування очного яблука поєднується з ушкодженням повік, орбіти та оточуючих тканин. При руйнуванні ока збереження його неможливе, показана первинна енуклеація.

Усім хворим з підозрою на проникаюче поранення ока обов'язково ургентно здійснюють оглядову рентгенографію орбіти. У разі виявлення тіні стороннього тіла, треба уточнити його розташування за допомогою методу рентгенолокалізації за Комбергом  Балтіним. Для цього використовують алюмінієвий протез-індикатор у вигляді кільця завтовшки 5 мм, із радіусом кривини, що відповідає кривині склери, та отвором у центрі діаметром 11 мм. На відстані 0,5 мм від краю отвору в кільце впресовані 4 свинцеві позначки, розташовані на взаємно перпендикулярних меридіанах. Після епібульбарної анестезії протез-індикатор надягають на око так, щоб позначки відповідали лімбу на 12, 3, 6 і 9 год. Рентгенівські знімки роблять у прямій та боковій проекціях. На першому знімку визначають меридіан, за яким розташоване стороннє тіло, а також відстань від нього до анатомічної осі ока. За допомогою другого з'ясовують відстань від стороннього тіла до лімба. За спеціальними схемами-вимірювачами та спеціальною таблицею обчислюють точну локалізацію стороннього тіла. Проте схеми-вимірювачі, що застосовуються за методом Комберга-Балтіна, розраховані на схематичне око, тому в разі локалізації тіла в пограничній зоні, тобто в оболонках ока або безпосередньо поблизу них, необхідне додаткове ультразвукове дослідження, за допомогою котрого визначають індивідуальні розміри ока та уточнюють розташування стороннього тіла відносно його оболонок (тобто з'ясовують, в оці воно чи поза оком).

З метою діагностики дрібних сторонніх тіл у передньому відділі ока, у тому числі неметалевих (скло, камінь),застосовують безскелетову рентгенографію за Фогтом.

В умовах зяючих ран рогівки, коли накладання протеза Комберга-Балтіна ризиковане, можна вдатися до маркірування лімба вісмутовою кашкою (рентгеноконтрастною) або центру рогівки металевим зондом.

Більш точну інформацію про локалізацію сторонніх тіл у пограничній зоні (відносно оболонок ока), а також про їх розташування може дати комп'ютерна томографія. Мінімальний розмір осколка металу, що його виявляють за допомогою томографії, становить 0,2  0,3 мм, а скла  0,5 мм. Для уточнення локалізації при обстеженні хворого, а також під час операції застосовують додаткові методи: ультразвукову та електронну локацію, трансілюмінацію та ретробульбарну діафаноскопію.

Першу допомогу в разі проникаючого поранення ока повинен вміти надати лікар будь-якої спеціальності. Треба закапати в кон'юнктивальний мішок дезінфікуючі краплі, накласти бінокулярну пов'язку. Обов'язково вводять антибіотики широкого спектра дії, правцевий анатоксин (0,5 мл) внутрішньом'язово, якщо є необхідність  протиправцеву сироватку за Безредко.

Після надання першої допомоги, хворого слід негайно відправити до спеціалізованого очного стаціонару, бажано травматологічного профілю (очний травматологічний центр). Транспортувати хворого треба в горизонтальному положенні.

Лікування проникаючих поранень ока включає хірургічну обробку ран очного яблука, яку проводять під мікроскопом із застосуванням мікрохірургічного інструментарію. Основне завдання офтальмохірурга  досягти максимально можливого відновлення анатомо-фізіологічних взаємовідносин структур ока і надійно герметизувати рану.

Хірургічну обробку проникаючих травм ока слід провести якомога раніше. Вона може бути простою, комбінованою або реконструктивною.

Після місцевого або загального знеболювання видаляють сторонні частки, що забруднюють рану, та зрошують її розчином антибіотику. Герметизують рану накладанням безперервного або вузлових швів до цілковитої адаптації країв рани. Для ран рогівки використовують нейлон завтовшки 10/0, склери  8/0. Накладання швів сприяє відновленню тургору ока і загоєнню рани первинним натягуванням. Великі рани рогівки неправильної форми, з рваними краями, коли шви не в змозі забезпечити надійної герметизації, додатково зміцнюють пошаровою пересадкою рогівки (за методом Н. О. Пучковської). У випадку рогівкової рани з дефектом тканини показана комбінована пошарово-наскрізна кератопластика двома трансплантатами: дефект тканини закривають наскрізним трансплантатом, котрий фіксують 2  4 вузловими швами, а поверх нього накладають пошаровий рогівковий трансплантат, що повністю вкриває пошкоджену поверхню рогівки, і фіксують його швами до склери біля лімба.

В умовах проникаючих поранень очного яблука в рану часто випадає райдужка, рідше  кришталикові маси й склисте тіло. Побоюючись проникнення інфекції в порожнину ока, райдужку, що випала, раніше відрізняли. Останнім часом тактика лікування таких ран змінилась: протягом 1-2 діб після поранення (очистивши рану від забруднення і зросивши її антибіотиками) райдужку, що випала, обережно вправляють шпателем, після чого рану рогівки фіксують швами.

Упровадження сучасної мікрохірургічної техніки, інструментарію, апаратури дало змогу повністю переглянути тактику офтальмохірурга при лікуванні проникаючих ушкоджень ока: нині здійснюють одночасну і повну обробку всіх уражених його тканин (так звана оптико-реконструктивна хірургія).

Разом із накладанням швів на рану рогівки або склери, за показаннями видаляють стороннє тіло, вдаються до пластики ушкодженої райдужки, екстракції катаракти, вітректомії, імплантації ІОЛ.

У разі підозри на наскрізне поранення ока, після обробки вхідного отвору здійснюють ревізію склери, при виявленні вихідного отвору накладають склеральні шви й проводять діатермо- або кріокоагуляцію склери навколо рани (з метою профілактики відшарування сітківки). Якщо стороннє тіло розташоване поза оком, його, в міру можливості, видаляють з метою уникнення в подальшому абсцедування.

Тактика офтальмохірурга при проникаючих пораненнях із внутрішньоочним стороннім тілом залежить від його локалізації, характеру, розмірів і магнітних властивостей. Останні з'ясовують за допомогою спеціальних приладів  електронних локаторів. Магнітні сторонні тіла видаляють ургентно будь-яким магнітом (ліпше малогабаритним магнітом із кобальт-самарієвого сплаву), що дає змогу виконувати операцію на мікрохірургічному рівні.

Є 3 способи видалення сторонніх тіл з кута передньої камери або кришталика. Щоб уточнити локалізацію тіл у куті передньої камери (особливо амагнітних  наприклад, скла), перед операцією обов'язково проводять гоніоскопію.

Для видалення стороннього тіла відокремлюють кон'юнктиву від лімба і роблять пошаровий рогівково-склеральний розріз у ділянці лімба з утворенням козирка. Якщо стороннє тіло розташоване в задній камері, використовують такий самий підхід, але над тілом здійснюють іридектомію, а потім виводять його із задньої камери через колобому райдужки за допомогою магніту.

Іноді потрапляння стороннього тіла в кришталик майже не порушує його прозорості, не викликає зниження гостроти зору. Проте магнітні сторонні тіла треба терміново видаляти, незважаючи на ризик прогресування помутніння кришталика, оскільки згодом неодмінно розвинеться цілковита травматична катаракта. Мале магнітне стороннє тіло, розташоване в прозорому кришталику, слід виводити раневим каналом без завдання додаткових травм капсулі кришталика (у ранні строки  через вхідний отвір у рогівці й капсулі кришталика). Після його вилучення розріз у капсулі прикривають райдужною оболонкою, що запобігає подальшому помутнінню кришталика. Якщо стороннє тіло в кришталику велике та є значне ушкодження капсули, супроводжуване набряканням кришталикових має, стороннє тіло видаляють з одночасною екстракцією травматичної катаракти .

Більшість сторонніх тіл видаляють з ока діасклерально, розташовані близько до оболонок ока (до 16  18 мм від лімба)  епісклерально, відповідно до місця їх локалізації. При цьому для уточнення розташування стороннього тіла вже на операційному столі вдаються до додаткових методів (ультразвукова діагностика із застосуванням волоконної оптики, склеральна магнітна проба).

У разі локалізації стороннього тіла далі від оболонок (за 18 мм і більше від лімба) їх видаляють, тільки якщо оптичні середовища ока прозорі. За умови мутних середовищ раціональним буде спершу відновити прозорість їх шляхом видалення мутного кришталика (ленсектомія) або склистого тіла (вітректомія). Потім офтальмоскопічно уточнюють розташування стороннього тіла в задньому відділі ока і за допомогою офтальмоскопічної магнітної проби з'ясовують його магнітні властивості й ступені рухливості. При проведенні проби лікар офтальмоскопує стороннє тіло, асистент підносить до ока хворого очний магніт. Під дією магнітного поля відбувається зміщення магнітного тіла в напрямку до магніту (позитивна магнітна проба); якщо зміщення немає зовсім (негативна проба), то це означає, що магнітне тіло міцно фіксоване або втиснуте в оболонки ока, або воно магнітне.

Рухливі магнітні сторонні тіла видаляють із заднього відділу ока через діасклеральний розтин у плоскій частині війкового тіла шляхом трансвітреального підведення наконечника магніту до стороннього тіла.

У випадку фіксованих магнітних сторонніх тіл спершу проводять курс лікування фібринолізином (вводять парабульбарно) в поєднанні з магнітними фракціями (протягом 2  10 днів), що веде до лізису фібрину і відокремлення стороннього тіла від оболонок, переміщення в передній відділ склистого тіла, звідки його видаляють діасклерально через плоску частину війкового тіла. З метою профілактики відшарування сітківки після трансвітреального видалення стороннього тіла здійснюють фотокоагуляцію сітківки.

Видалення амагнітних сторонніх тіл з порожнини ока значно складніше. Застосовують спеціальні цангові пінцети із зумеровою сигналізацією (вмикається при наближенні або контакті з металевим стороннім тілом), ендоскопи та вітреоскопи з волоконною оптикою; видаляють тіло під контролем стереорентгеноскопії.