Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
защита интернатуры / Я / Кровотечение, шок и терминальные состояние в ак-гиг.docx
Скачиваний:
11
Добавлен:
10.02.2016
Размер:
37.13 Кб
Скачать

Післяпологова кровотеча

Післяпологова кровотеча — втрата крові понад 500 мл після піхвових пологів або понад 1000 мл після кесаревого розтину. Вітчизняні акушери-гінекологи визначають післяпологову кровотечу (патологічну післяпологову крововтрату) як крововтрату > 0,5 % маси тіла жінки.

Масивною вважається кровотеча понад 20 % ОЦК (>1-1,2 л). Масивна післяпо­логова кровотеча — основна причина гіпотензії матері в гестаційному періоді — є од­нією із провідних причин материнської смертності.

Рання післяпологова кровотеча післяпологова кровотеча, що виникає протягом 24 год після пологів.

Пізня післяпологова кровотеча виникає пізніше 24 год після пологів.

Найбільш частими причинами післяпологових кровотеч є атонія (гіпотонія) мат­ки, затримка продуктів концепції (частин плаценти й оболонок), травми пологових шляхів, . Менш частими причинами є низька імплантація плаценти (в нижньому матковому сегменті, який має меншу контрактильну здатність) і дефекти коагуляції. Застосування акушерських щипців і вакуум-екстракції збільшує ризик травми шийки матки і піхви.

Протягом з'ясування причини кровотечі пацієнтці проводять інтенсивну інфузійну терапію і підготовку до гемотрансфузії. Якщо крововтрата перевищує 2-3 л, у хворої може виникнути коагулопатія споживання — ДВЗ-синдром, який потребує переливання факторів згортання крові та тромбоцитів.

У рідкісних випадках, які супроводжуються значною гіповолемією та гіпотензією, може розвинутись інфаркт гіпофіза (синдром Шихана). У цих пацієнток можуть у по­

дальшому розвиватись агалактія (відсутність лактації) внаслідок різкого зменшення або відсутності продукції пролактину або вторинна аменорея внаслідок недостатності чи відсутності гонадотропінів.

Розрыв матки

Розрив матки може спостерігатися у 0,5-1 % пацієнток з попереднім рубцем на матці та в 1:(15 000-20 000) жінок з інтактною маткою. Розрив матки може бути трав­матичним (ускладнені пологи, оперативне піхвове розродження) і спонтанним (по рубцю). Це ускладнення виникає при пологах, але кровотеча може розвинутися в післяпологовому періоді. Розрив матки є рідкісним у жінок, що не народжували (мат­ка першороділі є «стійкою» до розриву). Фактори ризику розриву матки включають попередню маткову хірургію, екстракцію плода при тазових передлежаннях, клінічно вузький таз (диспропорція між голівкою плода і тазом матері), збільшення кількості пологів у анамнезі. Класичними клінічними симптомами розриву матки є гострий аб­домінальний біль і відчуття «розриву у животі». Лікування полягає у терміновій лапа­ротомії, відновленні розриву, а в разі неможливої хірургічної корекції — гістеректомії.

Гіповолемічний (геморагічний) шок

Патогенез. Гіповолемічний шок внаслідок кровотечі має кілька стадій. На почат­ку масивної кровотечі знижується середній АТ, ударний об'єм, центральний веноз­ний тиск і тиск заклинювання легеневих капілярів.

Виділення катехоламінів при кровотечі призводить до генералізованого зростання тонусу вену - ці зміни супроводжуються компенсаторним зростанням ЧСС, системного і легеневого судинного опору і контрактильної здатності серця. Крім того, відбувається перерозподіл серцевого викиду і загального об'єму крові за рахунок селективної керованої ЦНС констрикції артері­ол. Це призводить до зменшення перфузії нирок, селезінки, шкіри і матки внаслідок відносної підтримки кровотоку в серці, головному мозку і надниркових залозах — органах, які мають ауторегуляцію власного кровотоку.

Якщо дефіцит ОЦК перевищує 25 %, компенсаторні механізми звичайно є неадек­ватними для підтримки серцевого викиду і АТ. Отже додаткова, навіть невелика, кро­вовтрата призводить до швидкої клінічної декомпенсації.

Оцінка крововтрати. Візуальна оцінка крововтрати використовується найбільш часто, але вона є надзвичайно неточною (до 1/2 від справжньої крововтрати). Після крововтрати в 1000 мл гематокрит зменшується тільки на 3 об'ємних проценти протягом першої години. Згідно з величиною крововтрати, розрізняють 4 ступені геморагічного (гіповолемічного) шоку (табл. 20.4).

Найбільш точну оцінку крововтрати здійснюють відповідно до діурезу хворої. Нир­ковий кровотік є надзвичайно чутливим до змін ОЦК і, за відсутності застосування діуретиків, відбиває ступінь перфузії нирок та інших життєво важливих органів. Отже, діурез повинен підтримуватись у межах 30-60 мл/год. При масивних крово­течах введення постійного сечового катетера є необхідним.

Відновлення крововтрати. При підозрі на значну крововтрату необхідно швид­ко усунути причину, швидка катетеризація щонайменше 1 або 2 вен із застосуванням катетерів великого калібру для введення кристалоїдів і крові, підготовка операційної, хірургічної бригади і анестезіолога. Кристалоїди звичайно використовуються для початко­вого відновлення ОЦК, початкова інфузія кри­сталоїдів повинна проводитись у співвідношенні 3:1 відповідно до величини крововтра­ти. За даними останніх досліджень, застосування колоїдних розчинів і альбуміну замість кристалоїдів при гіповолемічному шоку збільшує летальність хворих у 4-6 разів. При гострій кровотечі швидку гемотрансфузію виконують при зменшенні гема­токриту < 25 об'ємних процентів і зменшенні гемоглобіну < 70-80 г/л.

Відновлення компонентів крові шляхом трансфузії компонентів крові.

Дилюційна коагулопатія. При масивній крововтраті та відновленні ОЦК кристалоїдними розчинами і кров'ю відбувається виснаження тромбоцитів і розчинних фак­торів коагуляції, що за клінічними ознаками не відрізняється від дисемінованої внутрішньосудинної коагулопатії (ДВЗ-синдрому). Це порушує гемостаз і збільшує кро­вовтрату. Дилюційна коагулопатія може розвинутися внаслідок інфузії значної кількості кристалоїдів або крові (> 5 флаконів) без адекватного відновлення факторів згортання крові.

З метою оцінки стану системи коагуляції визначають:

  1. протромбіновий час;

  2. частковий тромбопластиновий час;

  3. кількість тромбоцитів;

  4. рівень фібриногену і продуктів деградації фібриногену.

Найбільш частим дефектом коагуляції у жінок із масивною крововтратою і кілько­ма гемотрансфузіями є тромбоцитопенія. Враховуючи, що цільна кров має дефіцит факторів V, VIII, XI і тромбоцитів і всі розчинні фактори коагуляції в ній відсутні, тяжка коагулопатична кровотеча без відновлення факторів коагуляції може також спричинювати гіпофібриногенемію, уповільнення протромбінового і часткового тром-бопластинового часу

При акушерській кровотечі кількість тромбоцитів повинна підтримуватися вище 50 000/мл шляхом інфузії тромбоцитарної маси. Зменшення рівня фібриногену < 1г/л або значне уповільнення протромбінового або часткового тромбопластинового часу при кровотечі є показанням для переливання свіжозамороженої плазми дозою 10­15 мл/кг маси тіла. При продовженні кровотечі та зменшенні рівня фібриногену по­казане швидке введення 750 мл кріопреципітату, що призводить до підвищення рівня фібриногену в плазмі крові понад 1 г/л.