защита интернатуры / Я / ИМ. Принципы лечения, реабилитации и профилактики

Обязательна неотложная госпитализация в блок интенсивной терапии. Объём и характер проводимого лечения во многом зависят от вида инфаркта миокарда — с зубцом или без зубца Q.

АНАЛГЕЗИЯ

Купирование боли считают первостепенным принципом в лечении инфаркта миокарда не только из гуманных соображений, но и потому, что боль способству­ет активации симпатической нервной системы, вызывающей вазоконстрикцию, ухудшение кровоснабжения миокарда и увеличение нагрузки на сердце.

Нитроглицерин

Для купирования боли назначают нитроглицерин перорально в дозе 0,4— 0,6 мг с 5-минутными интервалами до исчезновения боли или появления ослож­нений в виде сильной головной боли, артериальной гипотензии, тошноты, рво­ты. Нитроглицерин противопоказан при инфаркте миокарда правого желудочка (обычно на ЭКГ имеются признаки инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка, клинически определяют набухание шейных вен, отсутствие хрипов в лёгких и артериальную гипотензию) и при систолическом АД ниже 100 мм рт.ст.

Морфин

Основное лекарственное средство (ЛС) для купирования боли — морфин, вводимый только внутривенно (следует избегать подкожных и внутримышеч­ных инъекций ввиду их неэффективности). Вводят морфин в дозе 2 мг в/в каждые 15 мин до купирования болевого синдрома (суммарная доза не более 25-30 мг) или появления осложнений в виде тошноты, рвоты, брадикардии (ваготонические эффекты), артериальной гипотензии, угнетения дыхания (ред­ко). Артериальную гипотензию и брадикардию обычно устраняют введением атропина (0,5 мг в/в), а угнетение дыхания — введением налоксона.

Нитроглицерин и адреноблокаторы

При отсутствии эффекта от морфина для купирования болевого синдрома используют внутривенное введение нитроглицерина или бета-адреноблокаторов.

• Нитроглицерин вводят болюсно (без разведения) в дозе 12,5—25 мг в/в, а затем внутривенно капельно со скоростью 10—20 мг/мин с увеличением дозы на 5—10 мг каждые 10 мин до достижения эффекта или появления побочных эффектов. При применении нитроглицерина допускается сни­жение систолического АД более 10 мм рт. ст. у больных с нормальным АД и более 30 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертензией, но не ниже 90 мм рт. ст. Учащение ритма сердца допускается на 10 в минуту, однако ЧСС не должно превышать 110 в минуту.

• бета-Адреноблокаторы показаны больным с инфарктом миокарда для ку­пирования упорного болевого синдрома, особенно при наличии сопут­ствующей тахикардии и артериальной гипертензии. Обычно назначают метопролол в дозе 5 мг в/в каждые 2—5 мин (до суммарной дозы 15 мг) при сохранении пульса более 60 в минуту, систолического АД выше 100 мм рт. ст., нормальном интервале P—R {P—Q) и наличии хрипов в лёгких не выше 10 см от уровня диафрагмы. В последующем метопролол назначают перорально по 50 мг каждые 12 ч, а через сутки при отсутствии осложнений в дозе 100 мг 1 раз в сутки. бета-Адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде, что клинически проявляется умень­шением повторных эпизодов ишемии миокарда, а также повторных ин­фарктов миокарда в течение первых 6 нед. Кроме того, бета-адреноблокаторы дают антиаритмический эффект.

Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов: ЧСС менее 60 в ми­нуту, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., признаки сердечной недоста­точности, признаки периферической гипоперфузии, наличие АВ-блокады I степени на ЭКГ, обструктивные за­болевания лёгких, сахарный диабет I типа. Все эти противопоказания считают относительными, и в каждом конкретном случае врач должен взвешивать со­отношение риска и пользы от применения данной группы ЛС.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Обязательное условие лечения инфаркта миокарда — адекватная оксигенация крови, что достигается назначением кислорода через маску или интраназально. Назначение кислорода показано всем больным с инфарктом миокарда в течение первых 2—6 ч, поскольку кислород способствует дилатации венечных артерий. В последующем необходимо назначение кислорода при наличии признаков застоя в лёгких, снижении парциального давления кислорода в артериальной крови.

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Следующий обязательный препарат при возникновении типичной боли или подозрении на инфаркт миокарда — ацетилсалициловая кислота в дозе 150— 300 мг (таблетку сначала разжёвывают, затем проглатывают). Препарат прини­мают ежедневно при отсутствии противопоказаний (язвенная болезнь в острой стадии, нарушения кроветворения, тяжёлые заболевания печени, индивидуаль­ная непереносимость).

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Дальнейшая тактика ведения больного зависит от вида инфаркта миокарда: с зубцом или без зубца Q.

При отсутствии зубца Q на ЭКГ и изменениях только сегмента ST и зубца Т проводят те же мероприятия, что и при нестабильной стенокардии.

В последующем дифференциальная диагностика между инфарктом миокар­да без зубца Q и нестабильной стенокардией основывается на динамике ЭКГ и сывороточных маркёров некроза миокарда.

При наличии зубца Q на ЭКГ показана тромболитическая терапия.

Эффективность тромболитической терапии зависит от времени начала — чем раньше начато введение, тем выше вероятность сохранить жизнеспособ­ность миокарда.

Оптимальным является начало тромболитической терапии на догоспитальном этапе не позднее 1 ч от начала инфаркта миокарда (но никак не позднее 12 ч).

Тромболитическая терапия по способности предупреждать летальный исход приравнена к таким неотложным мероприятиям, как меры при остановке серд­ца (рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского совета по реанимации, 1998). Критериями для начала тромболитической терапии счи­таются следующие (при отсутствии противопоказаний):

1. Загрудинная боль с изменениями на ЭКГ в виде подъёма сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных стандартных отведениях и отведениях от конечностей.

1. Подъём сегмента ST более 2 мм в двух и более грудных отведениях.

2. Обнаружение вновь возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.

Стрептокиназа

Из фибринолитических средств обычно применяют стрептокиназу в дозе 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30—60 мин.

Возможно применение и других фибринолитических препаратов.

Алтеплаза

Больным с аллергией на стрептокиназу можно назначить тканевый акти­ватор плазминогена — алтеплазу. При необходимости повторного введения фибринолитического препарата после стрептокиназы также можно рекомен­довать введение алтеплазы, поскольку при повторном введении стрептокиназы возможно развитие анафилактической реакции.

Алтеплазу применяют в дозе 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг на 1 кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг.

Урокиназа

Урокиназу применяют в дозе 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч.

Противопоказания

• Абсолютные противопоказания для проведения тромболитической терапии: инсульт, травма, оперативное вмешательство в предшествующие 3 нед, желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц, нарушения кроветворения, расслаивающая аневризма аорты, недавняя травма головы, аллергия к стрептокиназе.

• Относительные противопоказания для проведения тромболитической тера­пии: преходящие нарушения мозгового кровообращения в течение пре­дыдущих 6 мес, лечение непрямыми антикоагулянтами, беременность, «непережимаемые инъекции» (длительная кровоточивость после инъекций), травмы при реанимации, систолическое АД выше 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст., недавнее лазеролечение по поводу отслойки сетчатки глаза, предшествующее лечение стрептокиназой или алтеплазой.

Осложнения

Реперфузионные аритмии — одно из опасных осложнений тромболитиче­ской терапии. При этом возможно появление брадикардии, полной АВ-блокады. В этих случаях вводят атропин, по показаниям проводят наружную ЭКС. При возникновении идиовентрикулярного ритма без артериальной гипотензии ле­чение не проводится, при неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахи­кардии лечение также не требуется, а при устойчивой показана кардиоверсия.

Чрескожная транслюминальная ангиопластика

Эффективность чрескожной транслюминальной ангиопластики в реваскуляризации миокарда равна таковой тромболитической терапии. Это вме­шательство показано в тех случаях, когда тромболитики противопоказаны. Проведение чрескожной транслюминальной ангиопластики в острой стадии инфаркта миокарда требует как особой подготовки специалистов, так и спе­циального оснащения клиники.

Лечение инфаркта миокарда правого желудочка

При наличии артериальной гипотензии в связи с инфарктом миокарда правого желудочка необходимо обеспечить достаточную преднагрузку на правый желу­дочек. Это достигается внутривенным введением 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в первые 10 мин, затем 1-2 л в течение последующих нескольких часов и по 200 мл/ч в дальнейшем. Если гемодинамика всё же неадекватна, вводят добутамин. Следует избегать уменьшения преднагрузки на сердце (введение, например, опиоидов, нитратов, диуретиков, ингибиторов АПФ). При появлении фибрилля­ции предсердий необходимо быстро её купировать, поскольку уменьшение вклада правого предсердия в наполнение правого желудочка является одним из важных моментов в патогенезе недостаточности правого желудочка. При появлении АВ-блокады необходимо незамедлительное проведение ЭКС.

Реабилитация после инфаркта миокарда

Включает в себя следующие моменты реабилитация после инфаркта миокарда.

1.Диета.

2.Лекарственная реабилитация после инфаркта миокарда (коррекция дислипидемий, возможных осложнений). 3.Дозированные физические нагрузки.

4.Лечебная гимнастика.

5.Психологическая реабилитация после инфаркта миокарда.

. После стационара необходим длительный, до полугода, период реабилитационных мероприятий. Вредные привычки необходимо ликвидировать. Артериальное давление постоянно придется контролировать. На стадии реабилитации ставятся следующие задачи: 1)физическая – восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы и восстановление физической работоспособности больных. Необходимо добиваться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2–6 недель физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение;

2)психологическая – у больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развивается страх перед повторным инфарктом, поэтому необходима психологическая реадаптация больных. При этом может быть оправдано применение психотропных средств;

3)социальная реабилитация после инфаркта миокарда, или подготовка к самостоятельной жизни и производственной деятельности: больной после перенесенного инфаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем его направляют на ВТЭК. 50% больных к этому времени возвращается к работе, т.е. трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, то временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев.

Активность больного в постели – с первого дня, присаживание – со 2–4 дня, вставание и ходьба – на 7-11 дни. Сроки и объем реабилитации подбираются строго индивидуально. Имеются противопоказания для направления больного, перенесшего инфаркт миокарда, в санаторий:

1)общие противопоказания для поступления больного в санаторий (острые инфекционные заболевания, психические и онкологические заболевания, венерические заболевания, болезни крови в острой стадии и стадии обострения); 2)недостаточность кровообращения ИВ стадии и выше;

3)тяжелые степени коронарной недостаточности;

4)рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

5)тяжелые степени нарушения проводимости и сердечного ритма;

6)гипертоническая болезнь ИВ-III стадии;

7)аневризма сердца (острая или хроническая) с выявлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;

8)аневризма аорты;

9)нарушение мозгового кровообращения в острой или подост-рой стадии;

10)рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

11)декомпенсированный сахарный диабет

Профилактика инфаркта

Профилактикой инфаркта миокарда является ежегодная диспансеризация и своевременная адекватная терапия хронических заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.

При наличии показаний, найденные сужения коронарных артерий могут быть расширены изнутри сосуда - эта процедура называется коронарная ангиопластика. Кроме того, в коронарную артерию может быть имплантирован стент - металлический каркас, который будет поддерживать раскрытое состояние сосуда. В отдельных случаях проводят сложную операцию аортокоронарное шунтирование, когда вставляют дополнительные сосуды между аортой и коронарными артериями, огибая место сужения коронарного сосуда и создавая возможность, чтобы кровь поступала к сердечной мышце.