Сахарный диабет 2 типа (сд-2)

В предыдущих классификациях соответствовал диабету взрослых, инсулиннезависимых, стабильному диабету или диабету, резистентному к кетоацидозу.

Заболевание начинается постепенно, исподволь и протекает с минимальными обменными нарушениями, свойственными диабету. Больные, как правило, обходятся без экзогенного инсулина и для достижения компенсации обычно достаточно диеты и пероральных сахароснижающих средств. Заболевание чаще развивается после 40 лет, но может встречаться и в более молодом возрасте. СД-2, как и СД-1, имеет генетическую основу, которая, однако, проявляется более отчетливо (семейные формы диабета) и характеризуется аутосомнодоминантным типом наследования, не сочетается с антигенами HLA-системы.

Довольно часто СД-2 диагностируется не эндокринологом, а другими специалистами – особенно у лиц с избыточной массой тела. Так, например, женщины с нераспознанным СД-2 могут лечиться у гинеколога по поводу вульвовагинита, а мужчины – у уролога или сексопатолога по поводу баланопостита или снижения потенции. Очень часто они обращаются к дерматологу (фурункулез, грибковые поражения кожи, экзема), к невропатологу (полинейропатии), к стоматологу (пародонтоз, альвеолярная пиоррея), к хирургу (эндоартериит, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей), к окулисту (катаракта либо снижение зрения). СД-2 нередко диагностируется у лиц, госпитализированных по поводу различных соматических заболеваний или острых состояний: хронический или острый панкреатит, желчекаменная болезнь, цереброваскулярная болезнь, деформирующий остеоартроз, туберкулез легких, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз и др.

Факторы риска СД-2:

ожирение – преимущественно андроидный (абдоминальный) тип (риск увеличивается в 5-6 раз), атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь, дислипопротеинемия (риск увеличивается в 2 раза), несбалансированное питание, отягощенная по сахарному диабету наследственность, урбанизация, внутриутробный дефицит питания.

Этиология ИНЗСД

а) Генетические факторы: СД-2 передается по наследству, характерен доминантный тип наследования, конкордантность у однояйцевых близнецов около 100%. СД-2 не имеет характерного сочетания с системой HLA.

б) Переедание, злоупотребление углеводами.

в) Ожирение 3-4 степени.

В патогенезе сахарного диабета 2-го типа в настоящее время выделяют два основных механизма:

а) инсулинрезистентность, обусловленная либо уменьшением числа инсулиновых рецепторов на единицу площади либо изменением их структуры;

б) секреторная дисфункция β-клеток: нарушение или полное отсутствие ранней фазы секреции инсулина, что приводит к гиперинмсулинемии.

Особое место отводится так называемому метаболическому синдрому или синдрому «Х».

Метаболический синдром включает следующие компоненты:

1. инсулинорезистентность,

2. гиперинсулинемия и высокий уровень С-пептида,

3. нарушение толерантности к глюкозе.

4. гипертриглицеридемия,

5. абдоминальный (андроидный) тип ожирения,

6. артериальная гипертензия.

MODY – II

При этом варианте у больного имеется СД с сохраненной инсулинпродуцирующей функцией β-клеток. Это так называемый диабет взрослых у молодых (MODY – maturity onset type diabetes of the young) или «масонский тип» диабета. Заболевание развивается в детском возрасте и характеризуется отсутствием кетоацидоза. Для компенсации не требуется экзогенного инсулина. При наблюдении за такими больными в течение более 20 лет отмечается лишь незначительное его прогрессирование. Генетические исследования показали, что у 80% больных MODY родители тоже страдали диабетом такого же типа. В 46% семей в трех поколениях прослеживается вертикальная передача заболевания, что указывает на аутосомнодоминантный тип наследования. У больных этим типом диабета впервые было обнаружено покраснение лица при приеме алкоголя на фоне предшествующего приема хлорпропамида. Антабусная реакция возникает через 15-30 мин. после приема алкоголя. Проявляется тахикардией, тошнотой, головной болью, покраснением лица, верхней половины туловища с повышением кожной температуры в этой области на 1-2˚С. Причиной развития описанного синдрома является угнетение хлорпропамидом функции ферментной системы с последующим нарушением обмена серотонина.

Развитие этого типа диабета связывают с полиморфизмом 7-ой хромосомы и нарушением синтеза глюкокиназы.

Панкреатический

Фиброкалькулезный тип встречается в Индии, Индонезии. Бразилии, Нигерии и ряде других тропических стран. Для этого типа характерно образование камней в протоках поджелудочной железы и обширный панкреофиброз. Среди клинических симптомов преобладают приступы болей в животе по типу колик, резкое похудание и признаки синдрома нарушенного всасывания. Кроме того, для него характерна высокая гипергликемия, устраняющаяся только назначением инсулина. Как правило, у таких больных отсутствует кетоацидоз, что объясняется снижением как секреции инсулина, так и глюкагона островками поджелудочной железы. Болеют им преимущественно мужчины (3:1). Часто течение этого типа диабета осложняется выраженной периферической полинейропатией. Считается, что основной причиной развития фиброкалькулезного панкреатического диабета является употребление в пищу корней маниоки (тапиоки, кассавы), сорго, проса, бобов, содержащих цианогенный глюкозид линамарин, из которого при гидролизе освобождается цианистоводородная кислота. Она обезвреживается сульфатсодержащими аминокислотами. При дефиците белковой пищи происходит накопление цианидов, что является причиной фиброкалькулеза.

Болезни гормональной природы (эндокринопатии)

а) Феохромоцитома

Клиническая картина обусловлена гиперпродукцией катехоламинов (норадреналина и адреналина), которые:

• повышают гликогенолиз в печени и мышцах,

• усиливают липолиз в жировой ткани,

• угнетают секрецию инсулина,

• стимулируют секреуию глюкагона,

• тормозят глюкозонезависимую секрецию инсулина.

б) Акромегалия

Характеризуется избыточной продукцией соматотропина (гормона роста), который:

• усиливает гликогенез в печени,

• усиливает периферическую утилизацию глюкозы,

• стимулирует липолиз и повышает содержание НЭЖК в крови,

• в начале стимулирует выделение инсулина, а затем тормозит,

• тормозит образование жира из углеводов, что способствует развитию гипергликемии и кетоза,

• усиливает глюконеогенез.

в) Болезнь Иценко-Кушинга

Обусловлена гиперпродукцией кортикотропина, который, в свою очередь, стимулирует продукцию глюкокортикоидов, а они уже:

• стимулируют гликогенолиз в печени,

• стимулируют глюконеогенез,

• стимулируют протеолиз,

• снижают мембранный транспорт глюкозы и ее утилизацию на периферии,

• снижают чувствительность мышечной и жировой ткани к инсулину,

• тормозят активность гексокиназной реакции в печени.

г) Глюкагонома

Сопровождающаяся гиперпродукцией глюкагона, который:

• усиливает глюконеогенез,

• усиливает гликогенолиз,

• усиливает протеолиз и липолиз.

• Усиливает выработку инсулина, соматотропина и кальцитонина.

д) Соматостатинома

Характеризуется гиперпродукцией соматостатина, который:

• угнетает секрецию инсулина (его действие распространяется на обе фазы высвобождения инсулина),

• угнетает секрецию глюкагона,

• снижает всасывание глюкозы в тонком кишечнике.

е) Диффузный токсический зоб – гиперпродукция тиреоидных гормонов, которые:

• ускоряют всасывание глюкозы в кишечнике,

• повышают глюконеогенез,

• активируют инсулиназу,

• стимулируют липолиз,

• усиливают утилизацию глюкозы на периферию.

ж) Повышение секреции прогестинов и эстрогенов, которые:

• вызывают резистентность к инсулину,

• усиливают глюконеогенез,

• снижают поглощение глюкозы тканями.

В целом контринсулярные гормоны усиливают функцию β-клеток островков поджелудочной железы на первом этапе их действия, истощая их запасы при длительном воздействии.

Суммарным результатом повышенной секреции указанных гормонов является гипергликемия, которая при наличии генетической недостаточности функции инсулярного аппарата приводит к нарушению углеводного обмена.