Клинические стадии заболеваний, приводящие к нарушениям содержания глюкозы в крови

Нормогликемия

Нормальная толерантность к глюкозе

Гипергликемия

Нарушение регуляции содержания глюкозы крови

Нарушение толерантности к глюкозе и/или

Нарушение гликемии натощак

Сахарный диабет

Не требующий введения инсулина

Требующий введения инсулина для достижения компенсации диабета

Требующий введения инсулина для сохранения жизни

Таблица 2

Этиологическая классификация сахарного диабета (воз, 1999)

I. Сахарный диабет типа 1 (деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности):

А. Аутоиммунный,

Б. Идиопатический.

II. Сахарный диабет типа 2 (с преимущественной резистентностью к инсулину и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественно секреторным дефектом и резистентностью к инсулину или без нее).

III. Другие специфические функции β-клеток:

A. Генетические дефекты функции β-клеток:

1. MODY-3 (хромосома 12, ген HNF-1a)

2. MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокиназы)

3. MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4a)

4. Митохондриальная мутация ДНК

5. Другие

B. Генетические дефекты в действии инсулина:

1. Резистентность к инсулину типа А

2. Лепречаунизм

3. Синдром Рабсона-Менденхолла

4. Липоатрофический диабет

5. Другие

C. Болезни экзокринной части поджелудочной железы:

1. Панкреатит

2. Травма, панкреатэктомия

3. Неоплазии

4. Кистозный фиброз

5. Гемохроматоз

6. Фиброкалькулезная панкреатопкатия

D. Эндокринопатии:

1. Акромегалия

2. Синдром Кушинга

3. Глюкагонома

4. Феохромоцитома

5. Тиреотоксикоз

6. Соматостатинома

7. Альдостерома

8. Другие

E. Сахарный диабет, индуцированный лекарствами и химикатами:

1. Вакор

2. Пентамидин

3. Никотиновая кислота

4. Глюкокортикоиды

5. Тиреоидные гормоны

6. Диазоксид

7. Агонисты α-адренорецепторов

8. Тиазиды

9. Дилантин

10. α-интерферон

11. Другие

F. Инфекции:

1. Врожденная краснуха

2. Цитомегаловирус

3. Другие

G. Необычные формы иммуноопосредованного диабета:

1. «Stiff-man»-синдром (синдром обездвиженности)

2. Аутоантитела к рецептору инсулина

3. Другие

H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом:

1. Синдром Дауна

2. Синдром Клайнфелтера

3. Синдром Тернера

4. Синдром Вольфрама

5. Атаксия Фридрейха

6. Хорея Гентигтона

7. Синдром Лоренса-Муна-Билля

8. Миотоническая дистрофия

9. Порфирия

10. Синдром Прадера-Вилли

11. Другие

IV. Гестационный сахарный диабет

Клинические стадии отражают тот факт, что диабет, независимо от его этиологии, прогрессирует и проходит несколько клинических стадий в процессе своего развития. Более того, конкретные пациенты могут переходить из одной стадии в другую в обоих направлениях. Люди, у которых имеется или развивается диабет, могут быть классифицированы по стадиям в зависимости от клинических характеристик, даже при отсутствии информации относительно этиологии заболевания. Классификация по этиологическим типам стада невозможной в связи с улучшением понимания причин развития сахарного диабета, достигнутому в последние годы.

Все больные сахарным диабетом могут быть разделены в зависимости от клинической стадии и это достижимо при всех обстоятельствах. Уровень гликемии может изменяться в течение времени в зависимости от выраженности вызывающего гипергликемию. Этиологическая классификация отражает тот факт, что дефекты или процессы, которые могут приводить к развитию диабета, могут быть выявлены на любой стадии диабета – даже на стадии нормогликемии. Так, выявление антител к островковым клеткам у людей с нормальным содержанием глюкозы в крови делает очень вероятным предположение, что у этого человека имеется аутоиммунный сахарный диабет 1 типа. К сожалению, к настоящему времени имеется мало чувствительных или высокоспецифических индикаторов развития сахарного диабета 2 типа, хотя они могут быть обнаружены, если этиология болезни будет более четко описана. Одинаковые патологические процессы могут вызывать нарушение гликемии натощак и/или нарушение толерантности к глюкозе без развития критериев, достаточных для постановки диагноза сахарного диабета. У некоторых больных диабетом адекватный гликемический контроль может быть достигнут путем уменьшения массы тела, физических упражнений и/или назначения пероральных сахароснижающих средств. Эти больные, таким образом, не нуждаются во введении инсулина и диагноз может измениться на нарушение толерантности к глюкозе или нормогликемию. Другие больные нуждаются в инсулине для достижения адекватного контроля, но могут выжить без инсулина. Эти пациенты, по определению, имеют определенную остаточную продукцию инсулина. Лица, у которых имеется выраженная деструкция β-клеток и нет остаточной продукции инсулина, нуждаются в инсулине для сохранения жизни. Выраженность метаболических нарушений может уменьшаться (например, при уменьшении веса) или прогрессировать (при прибавлении в весе), или оставаться неизменной.

Рекомендуется прекращение использования терминов «инсулинзависимый сахарный диабет» и «инсулиннезависимый сахарный диабет» как в полном, так и в сокращенном виде. Эти термины являются путающими и часто приводят к тому, что больные классифицируются на основании проводимого лечения, а не на основе патогенеза. Термины «тип 1» и «тип 2» должны быть опять введены в практику. Этиологический тип 1 предполагает развитие у больных заболевания, обусловленного первично деструкцией островковых панкреатических β-клеток и предрасположенного к кетоацидозу. Тип 1 включает случаи, вызванные аутоиммунным процессом, а также те, которые обусловлены деструкцией β-клеток и предрасположены к развитию кетоацидоза, этиология и патогенез которых неизвестны (идиопатические случаи). Этот тип не включает такие формы деструкции β-клеток, при которых могут быть названы специфические конкретные причины, их вызвавшие (например, муковисцидоз, митохондриальные дефекты и др.). Некоторые лица с этим типом диабета могут быть выявлены на более ранних клинических стадиях, чем стадии «сахарный диабет». Тип, называемый «тип 2» включает наиболее распространенную форму диабета, которая развивается вследствие дефекта(ов) в секреции инсулина, почти всегда при наличии выраженного дополнения в виде инсулинрезистентности.

Хотя представляется, что неправильное питание может играть роль в развитии некоторых типов диабета, доказательства того, что диабет может быть вызван неправильным питанием или недостаточностью белков, не представляются достаточно убедительными. Исходя из этого, рекомендовано удаление из классификации ранее имевшегося класса «Диабет, вызванный неправильным питанием». Подтип этого типа – протеиндефицитный панкреатический диабет может рассматриваться сейчас как измененная вследствие недостаточного питания форма сахарного диабета, для изучения которой нужны дополнительные исследования. Другой подтип – фиброкалькулезный панкреатический диабет – классифицируется сейчас как болезнь экзокринной части поджелудочной железы – фиброкалькулезная панкреатопатия, которая может приводить к развитию сахарного диабета.

Класс «Нарушенная толерантность к глюкозе» сейчас классифицируется как стадия нарушенной регуляции глюкозы, так как она может отмечаться при любом гипергликемическом состоянии и сама по себе не является сахарным диабетом.

Клиническая стадия, именуемая «Нарушенная гликемия натощак», введена заново для классификации людей, у которых содержание глюкозы в крови натощак превышает нормальные показатели, но недостаточно высоко для постановки диагноза сахарный диабет.

Тип «гестационный» диабет сохранен, но сейчас включает группы, ранее классифицировавшиеся как гестационное нарушение толерантности к глюкозе и гестационный сахарный диабет.

Согласно современной клинической классификации, разделяют следующие клинические стадии: сахарный диабет, нарушенная регуляция глюкозы – нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная гликемия натощак, и нормогликемия.

Сахарный диабет, независимо от вызвавшей его причины, разделяется на:

- «нуждающийся в инсулине для выживания», что соответствует ранее использовавшемуся клиническому классу – инсулинзависимый сахарный диабет, то есть С-пептиддефицитный;

- «нуждающиеся в инсулине для своего контроля», то есть для поддержания адекватного метаболического контроля, а не для выживания. У больных имеется некоторая эндогенная секреция инсулина, недостаточная, однако, для поддержания нормогликемии без введения экзогенного инсулина;

- «не нуждающийся в инсулине», то есть может быть удовлетворительно компенсируемым с помощью нефармакологических методов или лекарств, отличных от инсулина. Вместе взятые, два последних подкласса представляют собой класс, ранее известный под названием «инсулиннезависимый сахарный диабет».

Нарушенная регуляция глюкозы представляет собой метаболическое состояние, промежуточное между нормальным гомеостазом глюкозы и сахарным диабетом. Следует четко указать, что нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная гликемия натощак не являются взаимозаменяемыми понятиями и отражают различные нарушения регуляции глюкозы: одно – в состоянии натощак и другое – постпрандиально (после еды). Нарушенная толерантность к глюкозе не является отдельным классом, как в предыдущей классификации, а рассматривается как стадия в естественном процессе развития патологического процесса – нарушения обмена углеводов. Стадия нарушенной гликемии натощак выделена также потому, что лица с этим состоянием также, как и с нарушенной толерантностью к углеводам, имеют повышенный риск прогрессирования в стадию сахарного диабета и риск развития макрососудистых заболеваний. Нарушенная гликемия натощак отмечается при содержании глюкозы в крови, которое меньше, чем необходимо для постановки диагноза сахарный диабет, но выше, чем нормальные лабораторные показатели (таблица 3).

Таблица 3

Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемии

Критерии диагностики	Концентрация глюкозы, ммоль/л (мг%)
	Цельная кровь		Плазма
	Венозная	Капиллярная	Вена
Сахарный диабет: - натощак - через 2 ч. после нагрузки глюкозой	≥6,1 (≥110) ≥10,0 (≥180)	≥6,1 (≥110) ≥11,1 (≥200)	≥7,0 (≥126) ≥11,1 (≥200)
Нарушение толерантности к глюкозе: - натощак - через 2 ч. после нагрузки глюкозой	<6,1 (<110) ≥6,7 (≥120)	<6,1 (<110) ≥7,8 (≥140)	<7,0 (<126) ≥7,8 (≥140)
Нарушение гликемии натощак: - натощак и (если определяется) через 2 часа после нагрузки глюкозой	≥5,6 (≥100) и <6,1 (<110) <6,7 (<120)	≥5,6 (≥100) и <6,1 (<110) <7,8 (<140)	≥6,1 (≥110) и <7,0 (<126) <7,8 (<140)

Показатели, при которых ставится диагноз нарушенной гликемии натощак – содержание глюкозы в плазме крови натощак – 6,1 ммоль/л (110 мг/дл) или более (в цельной крови – 5,6 ммоль/л; 100 мг/дл), но менее, чем 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) (в цельной крови – 6,1 ммоль/л; 110 мг/дл). В случаях, если производится пероральный тест на толерантность к глюкозе, у некоторых лиц с нарушенной гликемией натощак может отмечаться и нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет, но эти состояния не могут быть выявлены без проведения указанного теста. Если ресурсы позволяют, рекомендуется проведение теста на толерантность к глюкозе всем лицам, у которых выявлена нарушенная гликемия натощак, для исключения диагноза сахарный диабет.

У лиц, у которых выявляются критерии для постановки диагнозов нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак, может быть нормогликемия в повседневной жизни, что подтверждается нормальным или почти нормальным уровнем гликозилированного гемоглобина. Нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная гликемия натощак не являются клиническими классами сами по себе, а скорее представляют собой категории риска в плане будущего развития сахарного диабета и/или сердечно-сосудистых заболеваний. Эти состояния могут развиваться как промежуточные состояния для каждого из типов сахарного диабета, приводимых в классификации. Само собой разумеется, что нарушенная толерантность к глюкозе выявляется только при проведении перорального глюкозного теста.

Содержание глюкозы в плазме венозной крови натощак менее 6,1 ммоль/л (110 мг/дл) было выбрано в качестве нормального показателя. Хотя этот выбор является произвольным, подобные показатели отмечаются у лиц с доказанной нормальной толерантностью к глюкозе, хотя у некоторых лиц может выявляться нарушенная толерантность к глюкозе в случае проведения теста на толерантность. Показатели выше указанного связаны с прогрессирующим риском развития микро- и макрососудистых осложнений.

Патологические или этиологические процессы, которые часто ведут к началу сахарного диабета, могут быть выявлены у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе. Выявление патологических процессов на ранних стадиях может быть полезным, если прогрессирование в более выраженные стадии может быть предотвращено. С другой стороны, эффективное лечение или в ряде случаев естественное течение некоторых форм сахарного диабета могут приводить к обратному развитию гипергликемии – в состояние нормогликемии. Предлагаемая классификация включает стадию нормогликемии, к которой относятся лица, имеющие признаки патологического процесса, возможно приводящего к развитию сахарного диабета или у которых произошло обратное развитие гипергликемии.