4. Старіння і хвороби

Старіння і хвороби - поняття, важко віддільні в медичній практиці, головним чином у зв'язку з нечітким уявленням про вікову норму, частим поєднанням процесів фізіологічного старіння з явищами, типовими для вікової патології.

З точки зору патолога, організм старої людини завжди має субстрат, властивий патологічному процесу, і відрізнити структурні зміни, що виявляються в старості, від змін, пов'язаних з хворобами, спостережуваними в старості, не вдається.

З точки зору фізіолога і клініциста, старість не може бути ототожнена з хворобою. Величезний діапазон адаптаційних можливостей старіючого організму можливий на досить тривалий час, у багатьох до глибокої старості, забезпечено достатнє збереження функцій, що характеризують практичне здоров'я в пізньому онтогенезі.

Старість є закономірним і неминучим етапом розвитку організму, хвороба - порушення життєдіяльності організму, яке може виникнути в будь-який віковий період. У розвитку багатьох хвороб у літніх і старих людей може бути встановлений ​​прямий генетичний зв'язок з природно виникаючими віковими змінами. Прогресування цих змін у багатьох людей протягом багатьох років і нерідко до кінця життя відбувається без виражених хворобливих явищ. Однак за певних умов, під впливом різних зовнішніх факторів вони можуть послужити основою захворювання. До таких факторів належать неадекватні для старіючого організму навантаження, що вимагають достатньої досконалості адаптаційних механізмів, що часто приводять до соматичної і психічної декомпенсації. Вікові зміни нерідко є фоном, що полегшує розвиток патологічного процесу. Існує думка, що в процесі старіння адаптація стає все більш недосконалою, що численні «помилки» в процесі адаптації приводять зрештою до порушення гомеостазу, і тоді вельми скрутно провести диференціацію між віковими і патологічним. Але цей процес старіння не є патологічним.

Усунення уявлення про старість як про хвороби важливо не тільки для здійснення правильного підходу медичного персоналу до пацієнтів старших вікових груп, але і для доцільної побудови геріатричної допомоги. Для того щоб зрозуміти потребу літніх і старих людей в медичній допомозі, необхідно насамперед визначити стан їхнього здоров'я. До тих пір поки всі старі люди будуть розглядатися як хворі, немічні, інваліди, раціональне планування та організація для них відповідної медичної допомоги неможливі.

Тим не менше існує кілька важливих положень геріатрії, підтверджених практикою і які слід обов'язково враховувати. По-перше, це множинність патологічних процесів, так як число діагностованих захворювань у одного і того ж хворого зростає з віком. По-друге, необхідно враховувати особливості розвитку і перебігу захворювань у літніх і старих людей, зумовлені новими якостями старіючого організму, що вельми важливо для правильної постановки діагнозу, національної терапії та профілактики хвороб.

Прогресуюче з віком (після 35 років) падіння процесів метаболізму є основою поступового розвитку інволюції, дистрофічних процесів, що розвиваються в паренхімі органів, регенеративних процесів в брадітрофних тканинах. Результатом зрушень, що наступають в старіючому організмі, є зміна його реакцій на фактори внутрішнього середовища, на зовнішні впливи, значна зміна компенсаторно-пристосувальних механізмів. Процес старіння супроводжується появою нових якостей, спрямованих на збереження компенсаторних механізмів, однак вони лише в неповній мірі підтримують процеси адаптації .

Літні і старі люди можуть страждати хворобами, які виникли у них ще в молодості, але вікові особливості організму обумовлюють значні відхилення в перебігу цих хвороб. Найбільш характерні атиповість, ареактівность, згладженість клінічних проявів.

Узагальнюючи особливості прояву і перебігу хвороб у людей похилого віку, М.Д.Стражеско зазначав:

 симптоматика різних захворювань у старості значно бідніше, ніж у зрілому віці;

 усі хвороби у людей похилого віку протікають мляво і розтягнуто;

 під час хвороб у них більш швидко виснажуються фізіологічні системи, здатні вести боротьбу з шкідливістю;

 захисний апарат не в змозі забезпечити при інфекції швидкий розвиток гуморального та тканинного імунітету і разом з судинною системою та органами обміну і тканинами не може гарантувати протягом енергетичних процесів при різних захворюваннях на такій висоті, як у зрілому віці. У похилому і старечому віці процеси відновлення після перенесеного гострого захворювання, загострення чи ускладнення хронічного патологічного процесу відбуваються повільніше, менш абсолютно, що і зумовлює більш затяжний період реабілітації і часто меншу ефективність терапії. У зв'язку з цим у проведенні відновного лікування людей літнього і старечого віку в різних стадіях реабілітації повинна бути проявлена ​​велика наполегливість і враховані вікові особливості фізичного і психічного стану.

Вікові зміни фармакодинаміки

У пацієнтів похилого та старечого віку змінюється і фармакодинаміка ЛЗ. Це пов'язано з низкою вікових чинників: зміною щільності фармакорецепторов, їх чутливості до ЛЗ (для різних препаратів вона може бути збільшена або зменшена порівняно з такою у молодих пацієнтів), реакції ЦНС; неоднорідним рівнем активності ферментів; уповільненням гомеостатичних реакцій; зміною вмісту метаболітів у тканинах організму; наслідками фармакодинамічних взаємодій ЛЗ при поліпрагмазії та ін

У роботах В.В. Фролькіса доведено, що з віком зменшується кількість β-адренорецепторів в тканинах, знижується їх чутливість до стимулюючих і блокуючим впливів, а число холінергічних рецепторів залишається колишнім. Цим пояснюється клінічно відомий факт, що з віком β-адреноагоністи (наприклад, сальбутамол) стають менш ефективними у хворих на бронхіальну астму, тоді як вплив антихолінергічних препаратів (наприклад, атровент) збільшується.

Особливості фармакодинаміки ЛЗ полягають в різній чутливості до одного і того ж препарату хворих похилого та старечого віку порівняно з молодшими пацієнтами. Вважається, що в основі вікових відмінностей фармакодинамічних ефектів лежить порушення чутливості відповідних рецепторів. Спеціально проведені дослідження виявили більш виражений седативний ефект бензодіазепінових препаратів у хворих похилого та старечого віку у порівнянні з більш молодими при застосуванні аналогічних доз, причому відмінностей у показниках фармакокінетики не виявлено. Чутливість у осіб похилого віку до безпосередньої дії верапамілу на атріовентрикулярну провідність менше, а вплив того ж препарату на показники гемодинаміки (частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск) у даної категорії пацієнтів більш виражено в порівнянні з молодими. Є дані про зниження чутливості таких хворих до дії β-адреноблокаторів і β2-агоністів, що обумовлено доведеним зменшенням кількості β-рецепторів та їх афінності з віком. У той же час кількість і афінність β-адренергічних і холінергічних рецепторів практично не змінюються.

Високою варіабельністю міокардіальних ферментів (тропоніну I і Т, а також МВ-фракції креатинфосфокінази) пояснюються більш тяжкі ішемічні ушкодження і неефективність проведеної фібринолітичної терапії (введення стрептази) у осіб старечого віку.

При глікозідотерапіі у хворих похилого віку частіше спостерігаються ускладнення, зумовлені наступними причинами. По-перше, збільшується чутливість міокарда до дії глікозидів внаслідок його вікових метаболічних змін: електролітного складу, кислотно-основного балансу, активності мембранозв'язаних ферментів (зокрема транспортних АТФаз, які вважаються специфічними рецепторами серцевих глікозидів на плазматичнiй мембрані кардіоміоцитів). По-друге, підвищується концентрація глікозидів в крові внаслідок вікових змін різних ланок фармакокінетики. Тому призначення серцевих глікозидів хворим похилого та старечого віку вимагає особливої ​​уваги щодо вибору препарату, визначення дозового режиму, супутньої терапії.

З віком знижується барорецепторна функція каротидного синуса, тому у пацієнтів похилого та старечого віку посилюються постуральні побічні ефекти при використанні нітратів.

Вікові зміни ЦНС, процесів збудження і гальмування ведуть до значного збільшення чутливості до наркотичних і снодійних препаратів.

У геріатричних хворих часто спостерігаються ПР при призначенні трициклічних антидепресантів у зв'язку із зростанням їх концентрації в плазмі, що є важливим чинником підвищення токсичності цих препаратів. У людей літнього і старечого віку встановлено значні зміни періоду напіввиведення діазепаму, підвищення його кліренсу і зростання концентрації в плазмі. Ці дані частково пояснюють збільшення чутливості нервової системи до гнітючої дії діазепаму в старості.

Профілактика і лікування ПР ЛЗ у літніх - серйозна проблема, яка потребує подальшого вирішення і вивчення. Разом з тим накопичені до цього часу дані дозволяють попередити розвиток очікуваних ПР - як серйозних, так і несерйозних.

Культурні, економічні, фізичні і психологічні труднощі в з'ясуванні необхідності лікування

Багато в чому на ці фактори впливають зовнішні умови, пов'язані з особливостями надання медичної допомоги особам старших вікових груп. До них відносяться: відсутність можливості вибору лікаря, відсутність можливості вибору ЛЗ, прихильність до «пільгових спискiв», орієнтація на «малобюджетні» способи лікування.

При виборі ЛЗ для літньої людини лікареві неминуче доводиться враховувати його фінансові можливості (економічний статус), від чого залежить не лише реальність придбання, але і подальші перспективи застосування призначеного препарату.

Економічний статус літнього пацієнта визначає також якість і повноцінність харчування, що виявляє вплив на фармакокінетику препарату. Виходячи з економічних позицій, можна проілюструвати тактику вибору гіпотензивного препарату у літніх хворих з артеріальною гіпертонією: призначення за показаннями пацієнту з часто зустрічаємою в цьому віці склеротичною (ішемічною) артеріальною гіпертензією дорогих оригінальних препаратів інгібіторів АПФ або антагоністів кальцію, що не завжди гарантує отримання очікуваного ефекту. Відносно висока вартість цих ЛЗ не завжди дозволяє забезпечити регулярний їх прийом. Не слід, очевидно, відмовлятися у всіх випадках від економічно доступніших вітчизняних препаратів-генериків. Нерідко літні люди звертаються до лікаря, будучи впевненими в непогрішності тих ЛЗ, які вже призначалися багато років тому; часто ці препарати пацієнти приймають самостійно, навіть всупереч думці фахівця. До цих пір багато вітчизняних пацієнтiв літнього і старечого віку приймають раунатин, адельфан або краплі Вотчала. Крім того, такі фактори, як погана пам'ять, порушення зору, недостатньо спритні руки (чи легко витрусити і покласти під язик одну малесеньку таблетку нітрогліцерину?) І часто непростий характер людей похилого віку, створюють проблеми там, де їх, здавалося б, бути не повинно. Також можуть виникати помилки при прийомі ЛЗ, виявляється незадовільним комплаєнс, нарешті, з'являються складності при використанні технічних пристроїв доставки препаратів (наприклад, турбохалерiв).

Атиповий (малосимптомний, прихований) перебіг хвороби

Для літніх людей характерна зміна симптомів хвороби, звичайних для осіб молодого віку. У літніх можуть повністю бути відсутнім характерні симптоми і на перше місце виходять не характерні для даного захворювання або пов'язані з іншою патологією. Наприклад, респіраторна інфекція може проявлятися декомпенсацією серцевої недостатності, а шлунково-кишкова кровотеча, що призводить до слабкості та втрати свідомості, - симулювати гостру серцеву чи дихальну недостатність. Крім того, застосування літніми хворими ЛЗ з приводу хронічного захворювання через віковi особливостi фармакокінетики і фармакодинаміки може змінити клінічні прояви іншого патологічного стану. Так, глiкозiдна інтоксикація і порушення серцевого ритму, якi розвиваються внаслідок неї, часом приводять до симуляції порушень мозкового кровообігу. Разом з тим обмежена артритом або наслідками мозкових інсультів фізична активність нерідко маскує клінічні симптоми дихальної та серцевої недостатності.

У літніх хворих відзначається тенденція до латентного перебігу захворювання з мінімальними клінічними проявами і повільною клінічною динамікою. Неяскрава вираженість клінічних проявів, відсутність гострого дебюту хвороби часто дезорієнтують лікаря, призводять до відмови від госпіталізації і інтенсивних терапевтичних заходів, а іноді - від необхідного хірургічного лікування. Невеликий субфебрилітет, невисокий лейкоцитоз і невиражений больовий синдром часто стають причиною заперечення таких серйозних станів, як плевропневмонія або гострий живіт.

У геріатричних пацієнтів нерідкі випадки асимптомного перебігу гострого інфаркту міокарда, перитоніту, перфорації виразки шлунка, інфекцій, гострого тіреотоксикоза. С віком збільшується відсоток випадків безбольової ішемії: якщо в загальній популяції безбольова ішемія при ІХС зустрічається в 2-4% випадків, то у літніх людей - у 20-30%. У них набагато частіше, ніж у молодому віці, відзначаються нормальні температура тіла і рівень лейкоцитів. Необхідно відрізняти безсимптомний перебіг захворювання від псевдобессімптомного, яке має місце або у зв'язку з відсутністю можливості повноцінно опитати і оглянути хворого, або внаслідок діагностичних помилок.

 

Поліморбіднiсть (множинність) захворювань в однієї людини

Поліморбіднiсть або мультіморбідность (наявність декількох захворювань у одного хворого) - одна з проблем геріатричної практики.

Взаємовплив захворювань (не так вже рідко лише умовно поділених на нозологічні форми), інволютивні процеси природного старіння і лікарський патоморфоз значно змінюють клінічну картину і перебіг хвороб, характер і тяжкість ускладнень, погіршують якість життя хворого, обмежують або ускладнюють лікувально-діагностичний процес.

Початок захворювань, що формують синдроми поліморбідності, і їх хронiзацiя припадають на молодий (30-45 років) і середній (46-60 років) вік, а результат їх сумарного накопичення, період яскравої клінічної «демонстрації», починає проявляти себе відповідним чином у літньому віці (61-75 років).

Завжди вважалося, що подальші роки лише додають кількість хвороб. Виявилося, це вірно лише частково. Досвід показує, що старі люди (76-90 років) і довгожителі (старше 91 року) більш активні, менше хворіють хронічними захворюваннями, які протікають у них менш агресивно, з більш м'якими ускладненнями, і рідше звертаються за медичною допомогою.

З віком у чоловіків вірогідно не змінюється частота ІХС і хронічних захворювань легенів, підвищується частота остеоартрозу, катаракти, хронічного пієлонефриту і захворювань щитовидної залози. Хворих із цукровим діабетом 2 типу, гіпертонічною хворобою, аденомою передміхурової залози, цирозом печінки, колітами стає значно менше.

Зміна семіотики захворюваності з віком і клінічні спостереження за одними і тими ж хворими протягом десятків років дозволяють зробити ряд висновків. Однією з причин розвитку поліморбідності можна вважати групу захворювань, об'єднаних одним патогенетичним механізмом, наприклад пов'язаних з атеросклерозом судин, хронічною інфекцією. Наступна причина - ятрогенія: тривале застосування ЛЗ призводить до розвитку ускладнень, що переростають у самостійні нозологічні форми. Поліпрагмазія внаслідок поліморбідності веде до різкого зростання ймовірності розвитку системних небажаних ефектів ЛЗ.

Ще один шлях розвитку поліморбідності - причинно-наслідкова трансформація: розвинене захворювання призводить до функціональних, а потім і до органічних порушень у системі органів, об'єднаних спільними функціями, і послідовному розвитку ряду нозологічних форм. Характерний приклад - захворювання шлунково-кишкового тракту: поразка одного органу призводить до розвитку ряду захворювань інших органів системи .

Ланцюг таких несприятливих подій призводить до розвитку у людей похилого віку декількох гастроентерологічних захворювань одночасно за наявності і загальносоматичних хвороб. За даними Л.Б. Лазебника і В.Н. Дроздової, у хворих похилого віку, які перебувають у гастроентерологічних відділеннях, діагностується від 5 до 8 нозологічних форм одночасно. Найчастіше гастроентерологічних захворювань супроводжують ІХС, артеріальна гіпертензія і дисциркуляторна енцефалопатія.

На формування поліморбідності з наявністю захворювань шлунково-кишкового тракту і загальносоматичних хвороб можуть впливати одні й ті ж фактори. Так, порушення обміну холестерину може призвести до розвитку холестерозу жовчного міхура і жовчнокам'яної хвороби, жирового гепатозу і є безумовним чинником ризику виникнення атеросклеротичного ураження судин серця і головного мозку, артеріальної гіпертензії.

Розвитку поліморбідності сприяє приєднання такого фонового захворювання, як цукровий діабет. Гіперглікемія і периферична полінейропатія при цукровому діабеті стають причиною невиразкової диспепсії, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, кандидозу стравоходу. Гелікобактерна інфекція, тісно взаємопов'язана з розвитком виразкової хвороби, може сприяти загостренню хронічних обструктивних захворювань легенів.

Знання можливих механізмів формування поліморбідності не тільки допомагає лікарю в діагностиці захворювань, але і дозволяє уникнути поліпрагмазії. Застосування ЛЗ, що впливають на єдиний патогенетичний механізм загальносоматичних та гастроентерологічних захворювань, допомагає отримати позитивний результат при мінімальному використанні лікарської терапії.

Як зазначалося вище, найбільш часто в геріатричної практиці застосовуються різні препарати, що володіють гіпотензивною дією (діуретики, β-адреноблокатори, антагоністи кальцію), серцеві глікозиди, бронходилататори (теофілін, β2-агоністи), НПЗЛЗ, психотропні (антидепресанти, седативні), цукрознижуючі засоби . І хоча цей перелік не вичерпує всього різноманіття препаратів, що використовуються в геріатрії, лікар повинен знати їх фармакодинаміку і фармакокінетику, особливо найбільш часто вживаних в похилому і старечому віці ЛЗ, активність яких при одночасному їх призначенні може як знижуватися, так і підвищуватися. Так, наприклад, при сумісному застосуванні саліцилати або інші НПЗЛЗ можуть посилювати активність антикоагулянтів і гіпоглікемічний ефект пероральних цукрознижувальних препаратів. При одночасному призначенні теофіліну з антибіотиками макролідні групи, антагоністами кальцію та інгібіторами синтезу сечової кислоти порушується метаболізм теофіліну в печінці, що веде до підвищення його концентрації в крові і посилює ризик токсичності .

Нерідко літнім хворим доводиться призначати різні групи ЛЗ з односпрямованим фармакодинамічним ефектом. Відомо, що такі ЛЗ, як трициклічні антидепресанти, препарати беладони, протипаркінсонічні, антигістамінні та деякі антиаритмічні засоби (дизопірамід), володіють антихолінергічною дією. Оскільки оптимальне функціонування різних систем в літньому віці обумовлено холінергічних механізмами, то при призначенні зазначених препаратів, особливо при їх сумісному застосуванні, ризик розвитку буде набагато вище. При цьому клінічні симптоми можуть бути найрізноманітнішими як за своїми проявами (тахікардія, сухість у роті, запори), так і по тяжкості (затримка сечі, розлади свідомості, порушення координації з падіннями). Неправильне трактування зазначених симптомів і недооблік можливого ​​їх зв'язку з прийомом антихолінергічних препаратів можуть бути джерелом діагностичних помилок, а отже, приводити до неадекватної терапії та запізнілого скасування «підозрюваного» препарату.

У ряді випадків розвиток надлишкового фармакодинамічного ефекту представляє для пацієнтів більш серйозну проблему, ніж те захворювання, з приводу якого був призначений препарат. Так, наприклад, приблизно у половини хворих похилого віку на тлі лікування аміназином, метоклопрамідом, допегiтом, цинаризином розвивається лікарський паркінсонізм, значною мірою порушує якість їхнього життя. Хронічний перебіг багатьох захворювань у літніх хворих вимагає тривалої, практично постійною фармакотерапії. У першу чергу це відноситься до артеріальної гіпертонії, серцевої недостатності, хронічнiх обструктивних захворюваннях легенів, цукрового діабету, патології опорно-рухового апарату (остеоартроз, остеопороз), депресивних станів .

Тривалий прийом деяких ЛЗ являє собою серйозну клінічну проблему не тільки з точки зору вибору оптимального препарату (або комбінації), його дозування, але і забезпечення безпеки. Так, при тривалому використанні НПЗЛЗ у хворих на ревматоїдний артрит та остеоартроз існує ризик розвитку гіперкаліємії, ниркової недостатності, фатальних шлункових кровотеч і кардіоваскулярних ускладнень.

Діагностика та лікування людей похилого віку

З віком в організмі людини відбувається багато фізіологічних змін, що впливають на фармакокінетику багатьох лікарських препаратів.

До порушення абсорбції медикаментів наводять такі вікові зміни шлунково-кишкового тракту:

| Зменшення кислотності в шлунку (збільшення шлункового рН)

| Ослаблена моторика кишечника

| Зменшення загальної абсорбційної поверхні

| Зменшення розмірів шлунка

Самі по собі ці чинники зазвичай не порушують абсорбцію до такої міри, щоб потрібно було відміняти медикаменти або змінювати дозування. Але в комбінації з діареєю, ахлоргідрією (відсутність соляної кислоти в шлунку, яка виникає внаслідок атрофії кислотно-секретуючих клітин) або при синдромі недостатності абсорбції дозування потрібно збільшувати.

Випадки, коли одні ліки можуть зменшувати абсорбцію інших, у літніх осіб є дуже частими. Приміром, антацидні засоби, що містять магній, кальцій чи алюміній можуть впливати на абсорбцію квінолонiв, тетрациклінів, препаратів заліза, кетоконазолу та ізоніазиду.

Цих проблем можна уникнути, приймаючи дані ліки з інтервалом від двох до чотирьох годин.

Розподіл. Багато медикаментiв після абсорбції зв'язуються з протеїнами плазми. Фармакологічну активність має лише незв'язана фракція препарату. Продукція альбуміну в печінці знижується з віком, в результаті чого спостерігається збільшення вільної фракції протеїн-зв'язаних ліків. В інших випадках може порушуватися зв'язування медикаменту з альбуміном, що може стати причиною побічної реакції. Пацієнтів, у яких виникають порушення протеїнового зв'язування можна розділити на три основні категорії:

| Знижена продукція альбуміну (рак, порушення харчування, захворювання печінки);

| Знижена здатність зв'язування ліків до альбуміну (захворювання нирок, уремія);

| Збільшення катаболізму альбуміну (опіки, операції або нефротичний синдром).

Ліки з високопротеїнозв'язуючими характеристиками (фенітоїн, варфарин, аспірин, діфлунізал, напроксен, толбутамід і вальпроат натрію) вимагають підвищеної уваги при призначенні літнім людям з порушеною здатністю зв'язування з протеїнами. У цьому випадку необхідно знижувати дозування.

Структура тіла також змінюється з віком. Втрата м'язової маси призводить до зниження ваги. Відсоток води в організмі знижується, загальний відсоток жиру підвищується. У зв'язку з цим рівень жиророзчинних ліків в плазмі зменшується, а водорозчинних - збільшується, що є також причиною збільшення або зниження фармакологічних ефектів.

Біотрансформація. З віком зменшуються розміри печінки, відбувається зниження активності її ферментів, в результаті цього і відбувається порушення метаболізму медикаментів та метаболітів. Ліки можуть залишатися в організмі довше і при повторних прийомах можуть ставати токсичними.

Елімінація. Порушення ниркового кліренсу призводить до сповільненої екскреції ліків та підвищеної сприйнятливості до нефротоксичних препаратiв. Супутні захворювання, такі як діабет, серцева недостатність, гіпертонія можуть сприяти зниженню функції нирок. Ліки, якi повністю екскретуються нирками (аміноглікозидні антибіотики), вимагають при призначенні літнім пацієнтам суворого спостереження, щоб уникнути побічних ефектів.

Інші фактори. З віком змінюється також рецепторна чутливість до ліків, в результаті чого у пацієнтів реакція на основний засіб може знижуватися або підвищуватися. Приміром, підвищується чутливість центральної нервової системи до опіоїдних анальгетиків, бензодіазепінiв, антіпсіхотропам і антипаркінсонічних засобів.

Побічні ефекти препаратів у літніх людей

У клінічній практиці побічні ефекти ліків зустрічаються у 6-17% літніх пацієнтів. Найчастіші побічні реакції проявляються з боку гематології та шлунково-кишкового тракту.

Тип ліки	% всіх побічних ефектів
Гіпотензивні	13,1
Засоби для лікування паркінсонізму	13,0
Кортикостероїди	12,3
Психотропні	12,1
Препараты наперстянки	11,5
Инсулин и сахаропонижаючi средства	9,2
Дiуретики	8

Гіпнотичні препарати для літніх людей

При застосуванні гіпнотичних ліків з довгим періодом напіввиведення (нітразепам) можуть спостерігатися викликані ними симптоми на наступний день (дрімота, нетверда хода, туманна мова, сплутаність свідомості). Гіпнотичні препарати з коротким періодом напіввиведення (темазепам) є препаратами вибору для літніх людей, але їх застосовувати слід також з обережністю, в основному при гострому кризі.

Літнім людям часто призначаються психотропні засоби, які можуть викликати важкі побічні ефекти. В ході одного британського дослідження було виявлено, що половина літніх пацієнтів, що поступили у відділення лікарні, приймали транквілізатори групи бензодіазепіну, призначені їх сімейним лікарем [2]. У США 1,5 мільйона людей похилого віку приймають слабкі транквілізатори щодня протягом одного року або довше, і понад 500 тисяч літніх осіб щодня приймають таблетки снодійного кошти протягом одного місяця або довше.

Є досить послідовні докази того, що психотропні засоби пов'язані з підвищеним ризиком падінь у літніх людей. Було виявлено, що особливо діазепам пов'язаний з високим ризиком падінь, і це спонукало дослідників рекомендувати не використовувати його для літніх людей [4].

Сечогінні препарати для літніх людей

Діуретики (сечогінні препарати) призначають людям похилого віку в основному для зняття набряклості. Діуретики викликають більш часте випорожнення сечового міхура і можуть стимулювати нетримання. Замість прийому препаратів пацієнтам рекомендується збільшити рухову активність, носити підтримуючі панчохи. При необхідності швидкого лікування набряклості медикаментозне лікування має призначатися на дуже короткий термін.

Нестероїдні протизапальні препарати для літніх людей

В Британський Комітет з безпеки медикаментів щорічно надходять повідомлення про приблизно 2500 випадках кровотеч або проривів пептичної виразки, викликаних НПЗП. Зазвичай вони реєструються у людей старше 60 років. При цьому більшість людей, які приймають НПЗП, не страждає якоюсь-небудь запальною формою артриту (ревматоїдним артритом або подагрою), при яких призначаються НПЗП. Останнім часом людям, що мають перераховані вище проблеми зі здоров'ям, рекомендується переважне лікування теплом і фізичними вправами замість медикаментозного. Бажано дотримуватися певної дієти і знизити вагу пацієнтам з надлишковою масою тіла. Препаратом вибору в даному випадку повинен бути парацетамол. У низьких дозах можна приймати ібупрофен (1,2 г / день). Якщо дані лікарські засоби не допомагають, на наступному етапі пропонується комбінація добової дози парацетамолу та низької дози НПЗП. Потім, якщо необхідно, доза НПЗП може бути збільшена або наказують опіоїдний анальгетик з парацетамолом (кокодамол, кодідрамол). Однак слід використовувати не більше одного НПВП.

Призначення препаратів літнім людям

Небагато пенсіонери знають про небезпеку межмедікаментозної взаємодії і про побічні ефекти. У середньому, літня людина отримує близько 18 рецептів в рік, при цьому більше 50% пацієнтів не дотримуються в точності наказаний лікарем режим прийому, а приблизно 25% роблять помилки, що призводять до розвитку побічних дій. Відомо, що число пацієнтів з проявами побічних дій зростає від 10%, коли приймається один препарат, і до 100%, якщо в арсеналі хворого 10 лікарських засобів. Як правило, з'являються побічні ефекти спочатку важко розпізнати на тлі основного захворювання. Щоб уникнути можливих проблем з ліками можна рекомендувати пацієнтам записувати реакцію свого організму на прийнятий препарат.

Лікар повинен бути дуже обережним при виборі медикаментів для лікування літніх людей: слід переконатися, що ліки необхідно, що використовується мінімально можлива дозування, і що ліки добре переносяться.

Як говориться в дослідженні, опублікованому Департаментом охорони здоров'я і соціального забезпечення США в 1989 р., «важливим фактором у кількості несприятливих ефектів ліків серед літніх людей є те, що лікарі надто покладаються на рекламні матеріали, розповсюджувані фірмами-виробниками ліків» [5].

Згідно керівництву FDA, фірми-виробники повинні забезпечувати лікарів ясною інформацією, яка відбиває всі наявні дані про вплив на людей похилого віку ліків, що відпускаються за рецептом. У тих випадках, коли для конкретних лікiв ці дані відсутні, виробники повинні ясно вказати, що такої інформації немає [6].

Оскільки існує більше ризику, що ліки будуть накопичуватися в організмі, літнім людям необхідна «ретельна підгонка» дозувань ліків. Якщо не забезпечити такого індивідуального призначення, наслідки можуть бути трагічними.

Правильний прийом препаратів. Недотримання режиму прийому ліків - ще один фактор, який може привести до ускладнень в лікуванні. Ця проблема типова для пацієнтів будь-якого віку. У літніх людей вона може стояти більш гостро через погану пам'ять, поганогий слух і зiр, труднощі з відкриванням флаконів і необхідність дотримуватися складні режими дозування [7].

Фармацевтична промисловість часто просуває на ринок комбіновані препарати з постійною дозою як спосіб, яким можна досягти належного прийому ліків літніми людьми. Популярні комбінації поєднують знижують тиск ліки з діуретиками. Такі продукти ніколи не повинні бути препаратами першого вибору для лікування високого кров'яного тиску. Якщо бажаний результат не досягається немедикаментозним лікуванням з використанням дієти, зниження ваги, фізичних вправ і зниженням споживання солі, то часто буває достатнім простий діуретик у малих дозах. Якщо потрібно другий препарат (зазвичай бета-блокатор або антагоніст іонів кальцію), то ці два препарати повинні даватися окремо, щоб можна було коректувати дози обох до того, як буде знайдено правильне співвідношення. Якщо ті дози, які необхідні для контролю тиску крові, містяться в комбінованому препараті, тоді можна використовувати цей препарат для спрощення режиму фармакотерапії [8]. В цілому, комбіновані препарати з постійною дозою повинні використовуватися тільки тоді, коли вони раціональні, добре вивчені і покращують або переносимість, або ефективність. Рідкісні комбіновані препарати відповідають цьому стандарту

Припинення прийому лікарського засобу

Зараз вже є достатні докази того, що тривалий курс лікування не потрібний багатьом людям, що приймають снодійні та інші психотропні засоби, діуретики, дигоксин і НПЗП. Повторне призначення без критичної переоцінки перестало бути прийнятною практикою [10].

В процесі діалогу лікаря з хворим пацієнту потрібно дати відповіді на наступні питання:

| Як називається призначений препарат? Як він має діяти? Це генерична або брендова назва препарату?

| Які ліки пацієнт приймав раніше?

| Як правильно приймати призначені медикаменти?

| Які ще ліки або види терапії пробувалися при цьому стані?

| Що повинен робити пацієнт, якщо забуде дозування?

| Які побічні ефекти можуть спостерігатися?

| Як довго слід приймати цей препарат?

| Як слід зберігати ліки?

| Слід приймати призначені ліки на порожній шлунок або з їжею? Чи безпечно поєднання медикаменту з алкоголем?

| Необхідно розпитати пацієнта про іншi прийнятi ним ліки або біологічно активнi добавки. Виключити можливу межмедікаментозну взаємодію.

| Потрібно попередити пацієнта про особливості дієти (якщо такі існують) при прийомі призначених препаратів.

| З метою визначення ефективності лікарських засобів і виявлення побічних ефектів можна рекомендувати пацієнту вести щоденник прийому призначених препаратів.

Особливості прийому препаратів у літніх людей

Для проведення ефективного лікування літніх людей необхідно з особливою увагою ставитися до особливостей їхнього мислення, способу життя. Пацієнти, що страждають на артрит, поганий зiр, втрату пам'яті відчувають багато труднощів при прийомі препаратів. Дослідження показали, що близько 40-75% пенсіонерів не приймають свої медикаменти в потрібний час і в призначених дозах. Існує багато способів для полегшення прийому медикаментів цими особами. Пацієнтам з артритом фармацевт може запропонувати препарат в більшій банці, легкої для відкривання; для осіб з поганим зором - з добре читається етикеткою. Існують методи і для запам'ятовування призначеного прийому ліків. Рекомендується складати щоденний план прийому медикаментів (2 - 3 рази на день, з їжею або без); час їжі або відходу до сну використовувати для нагадування про препарат; малювати схеми, календарі або купувати спеціальні тижневі коробочки для таблеток. При серйозних проблемах з пам'яттю необхідно знайти асистента (родич або професіонал). Бажано розповісти людям похилого віку, як краще приймати ліки (на порожній або повний шлунок), вказати спрощену схему його прийому (тільки один або два рази на день).

ПРОТОКОЛ КУРАЦИИ ХВОРИХ ЛIТНЬОГО ВIКУ

П.І.П. больного ____________________________________________________

Вік ____ Професія ____________________________________________

Cкарги хворого:

Анамнез хворого:

Вважає себе хворим з ____________, коли вперше з'явилися ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Останнє загострення з_____________________________________________

Анамнез життя:

Результати фiзикального обстеження хворого:

Попередній діагноз:

План обстеження:

Результати додаткових методів обстеження :

Обгрунтування клінічного діагнозу

Клінічний діагноз

Основне захворювання _______________________________________________

Супутнє захворювання _________________________________________

Ускладнення _______________________________________________________

Лікування: __________________________________________________________

1.Режим

2.Дієта

3.

4.

5.