Формы документов, которые используют при расследовании случаев профессиональных заболеваний или отравлений

Министерство Здравоохранения Украины		Относительно охраны здоровья
Город (рабочий поселок) Лечебное учреждение		Учетная форма Н–3 утверждена Министерством Здравоохранения Украины

2.1. Экстренное извещение об остром профессиональном заболевании (отравлении)

1. Предприятие (название; адрес) ____________________________________

2. Цех (где произошло отравление) __________________________________

3. Фамилия, имя отчество пострадавшего _____________________________

4. Дата профотравления ____________________________________________

5. Диагноз _______________________________________________________

4. Дата отправления извещения _____________________________________

Подпись врача

Приложение 3

Министерство Здравоохранения Украины		Относительно охраны здоровья
Город (рабочий поселок) Лечебное учреждение		Учетная форма Н–3 утверждена Министерством Здравоохранения Украины

Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений)

За _____________ месяц 200__года

1. Предприятие_____________________________________

2. Министерство____________________________________

3. Отрасль производства______________________________

№ п/п	Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Название цеха, отделения, мастерской	Подробная профессия	Диагноз	Отметка о подтверждении диагноза специальными методами	Примечание

Приложение 4

Министерство Здравоохранения Украины		Относительно охраны здоровья
Город (рабочий поселок) Лечебное учреждение		Учетная форма Н–3 утверждена Министерством ЗдравоохраненияУкраины

2.3. Карта учета профессионального заболевания (отравления)

1. Острое профотравление произошло ___________________ 200 __года

2. Предприятие _________________________Адрес ____________________________

3. Отрасль производства ___________________________________________________

4. Цех, отдел (где произошло отравление) ____________________________________

5. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ____________________________________

6. Пол __________________________ Возраст _________________________________

7. Подробная профессия ___________________________________________________

8. Стаж работы в данном цехе ______________________________________________

9. Стаж работы в данной профессии _________________________________________

10. Стаж предыдущей работы _______________________________________________

в каких производствах _________________ в каких профессиях __________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случаях хронических отравлений)

11. Обстоятельства, при которых произошло отравление ________________________ ______________________________________________________________________

а) каким ядовитым веществом вызвано отравление __________________________

б) при выполнении каких работ произошло отравление _______________________ ______________________________________________________________________

в) какая причина отравления по данным расследования _______________________

______________________________________________________________________

12. Основные симптомы ____________________________________________________

13. Диагноз профессионального отравления ___________________________________

14. Связь хронического отравления с профессией (настоящей, прошлой, подчеркнуть)

15. Ближайшие последствия профессионального отравления (заболевания):

Остался на работе, освобожденный на ________ дней, направленный в больницу, умер (подчеркнуть)

Дата составления карты _____________ месяц 200______года

Подпись врача

Приложение 5

		Относительно охраны здоровья
		Учетная форма Н–3 утверждена Министерством Здравоохранения Украины