Лекція 4 - Пухлини спинного мозку

найчастіше зустрічаються дегенеративно-дистрофічні процеси - остеохондроз та спондилоартроз.

В основі остеохондрозу лежать ураження хряща, міжхребцевого диска та реактивні зміни тіл хребців.

Дана патологія має тенденцію до неухильного зростання. Розширюються показання до хірургічного лікування остеохондрозу. За даними Н. Davis (1994), в США за десять років (з 1980 по 1990 роки) кількість хірургічних втручань на хребті зросла на 33%. За останні 5-6 років в Україні кількість хірургічних втручань з приводу патології міжхребцевих дисків збільшилася на 45-50% (М.Є. Поліщук з співавт., 1997).

Краї міжхребцевого диска спереду та з боків злегка виступають за межі тіл хребців. Передня поздовжня зв'язка, що проходить по вентральній поверхні хребта, покриває передню поверхню диска, не зростаючись з нею, тоді як задня поздовжня зв'язка тісно злучена із задньою поверхнею зовнішнього кільця.

Межхребцевий диск позбавлений судин. Живлення тканин диска здійснюється з тіл хребців за рахунок дифузії та осмосу.

Дегенеративно-дистрофічні процеси в тканинах дисків посилюються з віком та при постійному фізичному навантаженні. В подальшому, при прогресуючому перебігу захворювання, з'являються тріщини у фіброзному кільці, які поширюються ра-діально (від центру до периферії), головним чином дозаду в напрямку до міжхребцевого отвору). В окремих випадках це призводить до порушення міцності з'єднання хребців, відбувається зміщення останніх один відносно іншого - спондилолістез.

Дегенеративні процеси в дисках часто супроводжуються реактивними змінами у структурі тіл хребців, що проявляється крайовими кістковими виростами, склерозуванням хрящової тканини та дистрофічними змінами в диску. Сукупність цих змін носить назву - остеохондроз, який зрештою призводить до фіброзного анкілозу тіл суміжних хребців.

В окремих випадках дегенеративні зміни обмежуються ураженнями фіброзного кільця. При цьому відбувається відрив зовнішніх волокон від краю тіла хребця, останні подразнюють поздовжні зв'язки з подальшим їх звапненням та утворенням остеофітів - спондильоз.

Задні остеофіти можуть викликати здавлення корінців спінальних нервів. Розростання та звапнення суглобових поверхонь суглобових відростків хребців в місцях найбільших навантажень формує спондилоартроз.

Внаслідок розриву чи розтягнення дегенеративне змінених волокон фіброзного кільця відбувається зміщення елементів диска та їхній вихід за межі контурів кільця - грижа диска.

Зміщення диска без прориву фіброзного кільця позначають терміном протрузія диска. У випадках, коли настає прорив фіброзного кільця з виходом за його межі частини дегенеративно зміненого драглистого ядра, мова йде про випадіння диска.

Оскільки найбільш інтенсивне статико-динамічне навантаження припадає на L1V-LV та Lv-SI диски, то найчастіше дискова патологія спостерігається саме на цьому рівні, рідше зустрічається зміщення дисків у шийному відділі, ще рідше - у груд-

11

ному.

Початок захворювання може бути гострим, з вираженим больовим синдромом, проте майже у половині хворих клінічні прояви захворювання з'являються поступово. За даними В.А. Шустина (1985), найчастіше причинами появи початкових проявів остеохондрозу є:

1)механічний фактор;

2)наслідки перенесених інфекційних захворювань чи переохолодження;

3)ослаблення черевного пресу після операцій на органах черевної порожнини, стан після пологів;

4)порушення статики хребта на фоні вагітності, в результаті захворювання великих суглобів чи ампутації нижньої кінцівки.

Найбільш часто патологія міжхребцевих дисків зустрічається у попереково-

крижовому відділі, в 90% випадків на рівні L1V-LV, Lv-SI дисків, оскільки їм властива найбільша рухомість та зношуваність у порівнянні з іншими дисками. Тому частіше ушкоджуються корінці Lv та SI які виходять на рівні згаданих дисків.

Уздавленому корінці виникає набряк, венозний застій, що може призводити до розвитку явищ асептичного запалення.

Велике діагностичне значення при попереково-крижовому радикуліті має симптом Ласега (у хворого, який лежить на спині, піднімають ногу, випрямлену в коліні, утримуючи її за ступню - при цьому з'являється біль, по всій нозі, що стихає при згинанні ноги у коліні). Біль дещо стихає в лежачому положенні на здоровому боці із зігнутою хворою ногою. При згинанні тіла спостерігають рефлекторне згинання в колінному суглобі однієї чи обох ніг (симптом посадки). Те ж саме можна відзначити при нахилі голови до грудей (симптом Нері). Як правило, спостерігається рефлекторне викривлення хребта (сколіоз) у бік здорової чи хворої ноги (гомочи гетеролатеральний) з одночасним напруженням м'язів ступні з одного боку чи з обох. Зрідка хворий змінює напрямок сколіозу (альтернуючий сколіоз).

Характерно також зменшення поперекового лордозу аж до його зникнення (симптом плоскої спини).

Найчастіше утруднене згинання та розгинання відростків хребців LIV-LV-SI a також паравертебрально на боці ураження.

Діагностика. Рентгенографія хребта проводиться, як правило, у двох проекціях.

Діагностична люмбальна пункція. Мієлографія - метод, що базується на проведенні рентгенографії хребта після штучного контрастування підпавутинних просторів газом (повітря, кисень, гелій) чи контрастною речовиною (майоділ, омніпак).

Комп'ютерна томографія іноді дозволяє візуалізувати грижу та стеноз хребтового каналу безпосередньо, проте частіше з цією метою використовують метод маг- нітно-резонансної томографії, за допомогою якого можна виявити найдрібніші зміни в тканинах диска та ступінь компресії не лише спинного мозку, а й кінського хвоста.

Дискографія в сучасних умовах використовується рідко через небезпеку ушкодження диска, тому проводиться з метою уточнення локалізації та ступеня вип'ячування диска безпосередньо перед операцією.

12

Лікування. При всіх больових формах патології міжхребцевих дисків слід починати з консервативних методів, що включають застосування знеболюючих, протинабрякових та протизапальних засобів, фізіотерапевтичних процедур, при відсутності ефекту - хірургічне лікування.

6. МАТЕРІАЛИ АКТИВІЗАЦІЇ СТУДЕНТІВ ПІД ЧАС ЛЕКЦІЇ.

Задачі з еталонами відповідей.

№ 1. Хворого з розгону упірнув в річку головою вниз. Знаходився під водою біля 3-х мін., самостійно випірнув, допомогу надали сторонні, винесли на берег, застосували комплекс заходів щодо боротьби з асфіксією. У момент прибуття лікарів швидкої допомоги потерпілий в ясній свідомості, відсутній рух в кінцівках . Лікар швидкої допомоги повинен поставити діагноз, правильно надати невідкладну допомогу, госпіталізувати хворого в спеціальне відділення.

Відповідь: перелом шийного відділу хребта, транспортування на щиті, госпіталізація в нейрохірургічне відділення.

№2. Хворого впав з 4-го поверху. Доставлений в клініку з нижньою параплегией і болями в області 1Х-Х грудних хребців. Визначте попередній діагноз, назвіть послідовність застосування уточнюючих методів дослідження.

Відповідь : Закритий перелом Д9-Д10 з пошкодженням спинного мозку.

План обстеження: рентгенограма грудного відділу хребта, проведення люмбальной пункції з ликвородинамическими пробами.

№3. Хворого доставлений в хірургічну( травматологічну) клініку районної лікарні з різаною раною внутрішньої поверхні середньої третини правого передпліччя. Предпологае6тся пошкодження ліктьової артерії, середнього і ліктьового нервів. Які симптоми будуть спостерігатися в хворого?

Відповідь: відсутність долонного згинання пальців кисті із збереженням тильного розгинання, гипестезия долонної і тильної поверхні 4-го і 5-го пальців.

7.Загальне матеріальне і методичне забезпечення лекції:

-аудиторія;

-учбові таблиці

-кодоскоп

-слайди

-мультімедійний проектор

8.МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОПІДГОТОВКИ.

Література по темі лекції.

1. Іргер І.М. “ Нейрохірургія “ М.,”МЕДИЦИНА “, 1982 р. 2. Пастор Е. “ Основа нейрохірургії” Будапешт, 1985 р.

Додаткова література.

1 Грігоровіч До..А. “ Хірургічне лікування пошкодження нервів” 2 Угрюмов В.М. і соавт. “ Закрите пошкодження хребта і спинного мозку” Л., 1973 р.

3 Бротман М.К. і соавт. “ Ранні вияви нейрохірургічних захворювань”, “Здоров'я”, 1984 р.

Лекцію склав

13