Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

направить ребенка на консультацию к педиатру, аллергологу, иммунологу. Следует подчеркнуть, что местная анестезия является очень важным и ответственным этапом лечения ребенка.

Главная задача детской стоматологии — сохранение здоровья ребенка. В этой связи местную анестезию нужно рассматривать как обязательный компонент при многих стоматологических процедурах, хотя есть этапы лечения, которые при правильном проведении не требуют анестезии. При необходимости обезболивания, чем большим спектром видов и способов местной анестезии владеет врач-стоматолог, тем более индивидуальным и безопасным будет выбор анестезиологического пособия для ребенка. В связи с этим задачи обезболивания можно разделить на профилактические и лечебные.

Профилактические задачи

Снизить потребность в местной анестезии (особенно в младших возрастных группах) за счет профилактики стоматологических заболеваний и. следовательно. снижения потребности в лечении вообще.

Освоить методы психотерапевтической коррекции поведения детей и создать условия для их

внедрения.

Лечебные задачи

Внедрить безопасные технологии местной анестезии.

Максимально широко использовать разрешенную в амбулаторных условиях медикаментозную подготовку.

Переориентировать анестезиологическую службу на два вида деятельности: проведение наркоза

иоказание помощи стоматологу в лечении проблемных пациентов.

Необходимо отметить, что анестезиологическое обеспечение детской стоматологической службы еще требует дополнительного прицельного изучения, а также разработки отечественных стандартов обезболивания.

171

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 18

Оказание стоматологической помощи в условиях общего обезболивания

Проблема обезболивания в с гематологии имеет большое значение. поскольку в клинику нередко обращаются летя с множественным поражением временных и постоянных зубов кариесом и его осложнениями. Оказание стоматологической помощи в условиях общего обезболивания особенно актуально для детей раннего возраста.

Клиническое течение кариеса у детей раннего возраста имеет свои особенности. Стремительно поражаются кариесом верхние резцы на стадии прорезывания, при этом отмечают разрушение коронки резцов на 1/2 и более, циркулярный кариес на резцах. На молярах кариес локализуется на окклюзионной, вестибулярной и небной поверхностях, нередко встречается кариес нижних резцов Кариес раннего детского возраста характеризуется острым течением с поражением множества зубов - 8- 10 и более. В периоде сформированного прикуса временных зубов (к 3-м годам) в кариозный процесс вовлекаются верхние и нижние клыки, а также нижние резцы. Иногда отмечают поражение всех 20 зубов, за относительно короткий срок коронки зубов полностью разрушаются. Немаловажно и то. что осложнения кариеса временных зубов нередко приводят к тяжелым воспалительным осложнениям челюстно-лицевой области с поражением pостковых зон челюстных костей. Раннее удаление временных зубов приводит к формированию ЗЧА. Отсутствие своевременной квалифицированной помощи при раннем кариозном поражении недавно прорезавшихся постоянных зубов может привести к их значительному разрушению, а в самом печальном исходе - их потере и возникновению нарушений окклюзии. Разрушенные или отсутствующие зубы - причина развития у ребенка комплекса неполноценности в любом возрасте.

Для оказания высококачественной стоматологической помощи крайне важно спокойное отношение маленьких пациентов к лечению. Детский стоматолог, работая с разными возрастными группами. должен учитывать их особенности и найти подход к каждому ребенку. Лечение ребенка с кариесом и его осложнениями я возрасте до 3 лет в силу психоэмоциональных особенностей невозможно провести без общего обезболивания. С детьми 3-6 лег можно установить доверительные отношения с помоем» методик управления поведением и осуществить стоматологическое лечение. Однако и у Детей данной возрастной группы иногда возможна негативная реакция на совершенно безболезненные манипуляции, что делает невозможным их проведение. Могут встречаться дети подросткового возраста, пережившие ранее негативный опыт стоматологического (или хирургического) вмешательства, в том числе с физическим удержанием. У таких детей может долго сохраняться страх перед медицинским персоналом.

Особенности организма в разные возрастные периоды — главный критерий при дифференциальном подходе к оказанию стоматологической помощи и выборе метода обезболивания. В тех случаях, когда нет возможности провести полно пенную качественную работу, добиться согласия и позитивного восприятия стоматологического лечения, необходимо ие столько обезболивание, сколько выключение сознания. Общее обезболивание даст возможность минимизировать отрицательное восприятие санации полости рта у детей любого возраста.

Санацию полости рта в условиях общего обезболивания проводят следующим категориям пациентов:

детям, имеющим инвалидность; пациентам, у которых использование общего

обезболивание позволит защитить развивающуюся психику:

детям или подросткам с затрудненной кооперацией и множественным поражением зубов кариесом и его осложнениями; нуждающимся в неотложной

стоматологической помощи:

детям или подросткам со следующими заболеваниями или состояниями:

-челюстно-лицевая травма:

-склонность к обморокам;

-поливалентная медикаментозная аллергия;

-повышенный глоточный рефлекс:

-бронхиальная астма:

-ограничение открывания рта:

-затруднение носового дыхания (хронический аденоидит);

-макроглоссия

-патология сердечно-сосудистой системы (малые аномалии развития);

-повышенная судорожная готовность (черепно-мозговая травма, эпилептические приступы в анамнезе).

Противопоказания к проведению общего обезболивания:

некомпенсированный порок сердца:

почечная недостаточность и болезни печени;

сахарный диабет в фазе декомпенсации;

тяжелая форма рахита;

полный желудок.

При заболеваниях кроветворной системы, сопровождающихся понижением свертываемости и повышенной кровоточивостью, необходимо пройти обследование у гематолога для подтверждения клинико-гематологической ремиссии и представить подтверждающий документ стоматологу накануне лечения.

Подготовка ребенка к проведению санации полости рта в условиях общего обезболивания включает выполнение ортопантомограммы (по возможности), обследование полости рта. составление предварительного плана лечения на основании первичного клинико-рентгенологического

172

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

обследования. Родителям предлагают заполнить анкету, где будут указаны данные анамнеза о состоянии здоровья ребенка, соматических заболеваниях, об особенностях вскармливания, о гигиене полости рта. Перед лечением необходимо проконсультироваться с детским анестезиологом и педиатром. Кроме того, родители подписывают «Добровольное информированное согласие» на проведение санации полости рта ребенка в условиях общего обезболивания, где подчеркнуто, что стоматологическое вмешательство будет выполнено в максимальном объеме.

Анестезиолог определяет временной промежуток перед лечением, в течение которого ребенок должен воздержаться от приема пищи и жидкости для предотвращения возникновения рвотного рефлекса. Как привило, прием пищи (включая молоко, кефир, соки с мякотью) следует прекратить за 6 ч до начала лечения, прием жидкости - за 4 ч.

Окончательное определение показаний к терапевтической и хирургической помощи, показаний и методов профилактического детского протезирования возможно только во время общего обезболивания.

Особенности проведения санации полости рта у детей раннею возраста в условиях общею обезболивания :

высокая скорость и точность выполняемых манипуляций;

использование технологий, обеспечивающих максимальный клинический эффект при односеансовом лечении;

предотвращение возможных осложнений.

Для обеспечения высокой скорости и точности выполняемых манипуляций врач и ассистент работают «в четыре руки»; возможно привлечение второго ассистента для работы с материалами. Рекомендовано лечение по сегментам, например последовательное лечение верхнего правого, верхнего центрального сегментов и тд. Такой подход позволяет осуществлять одновременно лечение 3-4 зубов и сократить время работы врача, поскольку очень часто рядом стоящие зубы имеют сходный диагноз и план лечения.

Существенно улучшает качество и скорость работы использование системы «коффердам». Данная система, при необходимости, может быть зафиксирована на квадрант или весь зубной ряд. что позволяет улучшить обзор поля деятельности и одновременно осуществлять работу над несколькими зубами.

Во время санации полости рта в условиях общего обезболивания показана местная анестезия, например анестетиками артикаинового ряда без содержания эпинефрина.

Перед началом и сразу после завершения эндодонтического лечения следует выполнить прицельную внутриротовую рентгенограмму, оценить степень сформированности или резорбции корней временных или постоянных зубов, сообщение с пульповой камерой, отложение заместительного дентина. В ряде случаев прицельная рентгенограмма позволяет обнаружить скрытые кариозные полости на а проксимальных поверхностях, не выявленные при осмотре. Рентгенологическое исследование удобно выполнять по квадрантам.

Важно помнить, что во избежание осложнений в ближайшие и отдаленные сроки следует использовать более радикальные мероприятия для ликвидации хронических очагов инфекции в полости рта.

Лечение кариеса временных зубов осуществляют с применением стеклоиономерных цементов (СИЦ) или компомеров. Постоянные зубы следует реставрировать композитными материалами. Порядок действий врача не отличается от традиционной последовательности: местная анестезия, некрэктомия нанесение адгезивной системы, восстановление коронки.

Выбор метода лечения пульпита зависит от формы пульпита, групповой принадлежности зуба, степени сформированности корней, топографии кариозной полости, степени разрушения зуба, множественности и активности течения кариозного процесса.

Лечение временных однокорневых и многокорневых зубов с несформированными корнями, а также многокорневых зубов со сформированными корнями с диагнозом "хронический фиброзный пульпит" осуществляют методом пульпотомии. В однокорневых зубах уровень иссечения пульпы определяют по степени разкрушения коронковой части и кровоточивости корневой пульпы. В случае продолжающегося кровотечения (более 35-40 с) после проведения традиционной пульпотомии следует выполнить глубокую пульпотомию с удалением участка корневой пульпы. Необходимо внимательно оценивать состояние периапикальных тканей однокорневых зубов с несформированными корнями и выраженными признаками воспаления пульпы. При проведении пульпотомии с целью остановки кровотечения и антисептического воздействия на корневую часть пульпы применяют формокрезол, а также препараты на основе сульфата железа. Для прямого покрытия культи пульпы рекомендовано использовать кальцийсодержащие и эвгенолсодержащие пасты и цементы противовоспалительного и одонтотропного действия. После остановки кровотечения, медикаментозной обработки и высушивания на дно полости зуба накладывают туго замешанный твердеющий цинкоксидэвгенольный цемент (цинкоксидэвгеноловая паста). Выбор способа реставрации зависит от объема оставшихся твердых тканей. При условии сохранения апроксимальных стенок, дефектах менее 1/2 объема коронок, можно использовать композитные материалы. Определенные особенности анатомического строения временных зубов ограничивают широкое применение композитных технологий. В апроксимальной области расстояние от поверхности зуба до пульповой камеры у временных зубов варьирует от 1.2 до 2 мм. Адаптация пломбировочного материала к твердым тканям зуба в столь узком пространстве вызывает определенные затруднения. В случае значительного разрушения эмали бондинг с дентином длится в течение 1-1,5 мес. в дальнейшем существенно ослабевает. Врач должен проводить такую реставрацию, которая имела бы максимальный срок службы и требовала бы минимального ухода. По данным зарубежной литературы, только стальные коронки обеспечивают прочность, полное закрытие и сохранение остатков твердых тканей зубов, позволяют провести реставрацию даже в случае значительных разрушений, особенно у детей с высоким риском развития кариеса.

Лечение хронического фиброзного пульпита однокорневых и многокорневых временных зубов со сформированными корнями следует проводить методом пульпэктомии с последующим

173

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

пломбированием канала однокомпонентными. готовыми к употреблению, пастами. Для пломбирования однокорневых и многокорневых зубов с недавно завершенным апексогенезом предпочтительно применять твердеющую цинкоксидэвгеноловую пасту. Это позволяет укрепить тонкие стенки корней и снизить риск их перелома. Далее накладывают изолирующую прокладку из СИЦ: реставрацию осуществляют композитными материалами или коронками.

При выявлении в однокорневых и многокорневых временных зубах со сформированными корнями хронического фиброзного пульпита в стадии обострения, гангренозного пульпита решение о сохранении зуба необходимо принимать только при отсутствии выраженных изменений в тканях периодонта. Если на прицельной внутриротовой рентгенограмме обнаружены выраженные изменения в тканях периодонта (истончение бифуркации и разволокнение костной ткани в межкорневой области, признаки внутрикорневой резорбции), зуб следует удалить.

В случае диагностирования хронического гранулирующего периодонтита зуб следует удалить.

При множественном удалении рядом стоящих зубов, для остановки кровотечения и заживления лунок без осложнений целесообразно наложение 2-3 швов.

В случае одиночного удаления временных моляров, сразу после удаления, во время проведения санации в условиях общего обезболивания, могут быть установлены ортодонтические кольца с удерживателями пространства. Этот метод позволяет избежать смещения позади стоящих моляров (первых постоянных или вторых временных) мезиально в сторону дефекта в периоде формирования прикуса постоянных зубов.

При лечении пульпита «молодых» постоянных зубов (с незавершенным или недавно завершенным апексогенезом) при отсутствии ночных болей в анамнезе следует отдавать предпочтение пульпосберегающим методам лечения, а именно методам частичной или полной пульпотомии. Данные методы позволяют сохранить жизнеспособность корневой пульпы. Для антисептического воздействия на корневую часть пульпы, а также для стимуляции образования «дентинного мостика» в постоянных зубах применяют минеральные тркоксиагрегаты (ША) Pro Root (Dentspfy), Триоксидент (ВладМиВа) и др. Восстановление коронки выполняют СИЦ. в дальнейшем (через 2-3 года) пломбу следует заменить композитной реставрацией. Тактика лечения гангренозного пульпита и периодонтита постоянных зубов со сформированными корнями не отличается от стандартной: необходимо выполнить пульпэктомию с последующим пломбированием корневых каналов гуттаперчей с добавлением силлера.

Диспансерное наблюдение за детьми, прошедшими санацию в условиях общего обезболивания, необходимо осуществлять не реже 4-х раз в год. Детей с множественным удалением зубов по поводу осложненного кариеса направляют к ортодонту с целью проведения профилактического детского протезирования.

При кариесе раннего детского возраста в комплекс реабилитационных мероприятий после проведения санации полости рта в условиях общего обезболивания целесообразно включить профилактические мероприятия с учетом этиопатогенетических факторов возникновения кариеса, а именно нормализацию гигиены полости рта, устранение углеводного фактора, местные и общие методы профилактики. По показаниям педиатр назначает эндогенную профилактику. Для детей, проживающих в местности с пониженным содержанием фтора в питьевой воде, рекомендовано использование питьевой воды с оптимальным содержанием фтора. Местная патогенетическая терапия — использование реминерализирующих гелей GC Tooth mouss (GC). R.O.C.S. Medical Minerals, фторидов.

Комплексный подход к лечению детей раннего возраста с кариесом и его осложнениями в условиях общего обезболивания позволяет достигнуть оптимальных результатов с максимальным комфортом для врача и маленького пациента, обеспечить высокое качество проводимого лечения и провести стоматологическую реабилитацию детей в полном объеме.

174

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 19

Кариес зубов. Этиология, патогенез, классификация

Кариес зубов - неспецифическое инфекционное заболевшие зубов, возникающее из-за нарушения гомеостаза в полости рта в сторону процессов бактериальной кислотопродукции и проявляющееся в виде очагов деминерализации эмали или полостей зубов.

Показатели кариеса определяются в соответствии с международными стандартами для оценки уровня и динамики поражения кариесом зубов у отдельного человека, группы лиц и населения в целом. В детском возрасте показатели поражения кариесом зубов определяют в каждой возрастной группе отдельно или в ключевых возрастных группах: 3.5-6.12 и 15 лет.

Распространенность кариеса зубов среди детского населения отражает количество лиц. имеющих кариес (хотя бы один кариозный, запломбированный или удаленный по поводу кариеса зуб), по отношению к общему количеству обследованных в процентах.

Интенсивность кариеса отражает количество пораженных кариесом зубов у ребенка: для временных зубов - индекс кпу. для постоянных — КПУ (к, К — кариозный, п, П - пломбированный. У - удаленный, у - преждевременно удаленный по поводу кариеса зуб). Для оценки интенсивности кариеса зубов у детского населения определяют средние значения индексов (в расчете на одного обследованного) в каждой возрастной группе. В зависимости от интенсивности кариеса у 12-летних детей различают уровни интенсивности кариеса у населения: очень низкий (КПУ 0-1). низкий (КПУ 1.1-2,6). средний (КПУ 2.7-4.4). высокий (КПУ 4,5-6.6) и очень высокий (КПУ >6,6). Более точно интенсивность кариеса отражают индексы, учитывающие все пораженные кариесом поверхности зуба: кпуп и КПУп. На основании индивидуальных индексов кпу/ КПУ рассчитывают индекс SIC (значимый индекс кариеса) у населения. SIC был введен для привлечения внимания к лицам с высоким уровнем поражения зубов кариесом и отражает среднюю интенсивность кариеса зубов среди трети общего количества обследованных. У которых зарегистрированы наибольшие значения кпу/КПУ.

Прирост кариеса зубов/поверхностей отражает количество впервые пораженных кариесом зубов/поверхностей за определенный промежуток времени, чаще всего за год. и определяется как разность между соответствующими показателями интенсивности кариеса зубов/поверхностей у ребенка (индивидуальный прирост кариеса) или группы детей (среднее значение прироста кариеса в расчете на одного обследованного).

Редукция кариеса - определяется для оценки эффективности профилактики кариеса у группы лиц/населения. Показатель редукции кариеса рассчитывается в процентах и отражает уменьшение прироста или интенсивности кариеса зубов/ поверхностей за определенный промежуток времени (год) в группе, в которой проводились профилактические мероприятия, по отношению к группе, где профилактические мероприятия не проводились. Для населения редукцию кариеса можно определять как уменьшение интенсивности кариеса в ключевых возрастных группах на момент наблюдения по сравнению с данными соответствующей возрастной группы, полученными ранее (3.5,10 лет назад), выраженное в процентах.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

У детей кариес может возникать на первом году жизни, с момента прорезывания временных (молочных) зубов. С возрастом ежегодно заболеваемость увеличивается. распространенность кариеса составляет у годовалых детей 12.2%. двухлетних - 27.7%. трехлетних - 57.7%. четырехлетних - 64,2%. пятилетних - 783%. шестилетних - 85.4%. Интенсивность поражения временных зубов кариесом составляет по индексу кпу у детей в возрасте года - 0.3. двухлетних - 0,9, трехлетних - 2Д четырехлетних - 3.2. пятилетних - 4,8. шестилетних - 5,2. Распространенность кариеса временных зубов у детей 7-9 лет находится на уровне 90%, а интенсивность поражения снижается к 9 годам до 3,8 за счет смены прикуса.

Поражение постоянных зубов кариесом начинается с момента их прорезывания У детей в возрасте с 5-6 лет. По данным некоторых исследований, распространенность кариеса постоянных зубов у детей ключевых возрастных групп в России: 6 лет - 22%. 12 лег - 78%. 15 лег - 88%. интенсивность поражения зубов по индексу КПУ - 0,3.2,9 и 4,4 соответственно.

Наблюдается тенденция постепенного снижения распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей в странах, проводящих государственные профилактические программы (Дания, Швеция, Финляндия, США и др.). В России аналогичные тенденции отмечены лишь в отдельных городах, в большинстве регионов наблюдается стабилизация распространенности и интенсивности кариеса как временных, так и постоянных зубов. Кариес зубов остается наиболее распространенным заболеванием детей.

КОДЫ ПО МКБ-10

По МКБ-10 кариес зубов имеет регистрационный код К02 и относится к группе заболеваний органов пищеварения (класс XI), раздел 1.1. Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей.

К02. Кариес зубов. К02.0. Кариес эмали. К02.1. Кариес дентина. К02.2. Кариес цемента.

К02.3. Приостановившийся кариес зубов. К02.4. Одонтоклазия.

К02.8. Другой кариес зубов.

К02.9. Кариес зубов неуточненный.

175

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основной причиной кариеса зубов у детей считается инфекционный фактор - микроорганизмы зубной биопленки (зубной бляшки). Наиболее кариесогенный микроорганизм – str. Mutans, который обладает высокой степенью адгезии к поверхности зубов, способен из простых Сахаров вырабатывать кислоты и внеклеточные полисахариды, хорошо размножается в кислой среде. Кислоты вызывают деминерализацию эмали, а внеклеточные полисахариды образуют матрикс зубной биопленки и гелеобразную среду, которая ограничивает проникновение слюны и возможность нейтрализации кислот. Некоторые другие ацидогенные штаммы стрептококков (Str. Sabrinus, Sarguis, Salivarius), лактобациллы (Lactobacillus) и актиномицеты (Actinomyces Viscosus) также играют существенную роль в возникновении кариеса.

Заражение детей Sir. Mutans происходит после прорезывания зубов. Чаще всего кариесогенная микрофлора передается ребенку от матери при несоблюдении элементарных гигиенических правил (мать облизывает соску ребенка, пережевывает твердую пищу и дает ее ребенку, пробует еду из ложки ребенка, целует ребенка в губы и т.п.). Реже ребенок заражается от отца, других родственников и лиц. ухаживающих за ребенком. Содержание Str. Mutans в количестве 2-10% от общего числа микроорганизмов зубной биопленки определяет высокий риск развития кариеса зубов у детей.

Роль кариесогенной микрофлоры подтверждена опытами на животных, выращенных в безмикробных условиях: кариес развивался только после заражения животных стрептококком мутанс. Согласно клиническим наблюдениям, недостаточный гигиенический уход за зубами остается ведущим фактором риска развития кариеса у детей. Кроме того, наличие зубного налета препятствует поступлению в эмаль зубов микроэлементов (кальций, фосфат, фтор), необходимых для созревания эмали у детей, что снижает кариесрезистентность зубов.

Развитию кариеса у детей способствуют многие другие факторы, называемые кариесогенными, что позволяет отнести патологию к мультифакторным заболеваниям.

Наибольшее значение в детском возрасте имеет неправильное питание, главным образом употребление большого количества сахаросодержащих (сахароза, глюкоза, фруктоза и др.) продуктов и напитков. Прием легкоферментируемых углеводов, крахмалистых продуктов, частый прием пищи, мягкая пища способствуют образованию толстой зубной биопленки с высоким содержанием Сахаров, которые служат субстратом для выработки кислот, деминерализующих эмаль зубов. Длительное нахождение в полости рта пищевых остатков способствует образованию зубного налета, активному размножению бактерий и повышению риска развития кариеса. Развитию кариеса способствует искусственное вскармливание детей с первых месяцев жизни, недостаточное употребление молочных продуктов в первые годы жизни. У маленьких детей наиболее неблагоприятное воздействие на зубы оказывают частые ночные кормления сладкими и кислыми продуктами (сладкая каша, сладкий чай, компот, сок, снежок, бифидок и др.). так как во время сна снижено слюноотделение и уменьшена возможность самоочищения зубов и реминерализации эмали. Часто применяемый термин - «бутылочный кариес» — подчеркивает роль неправильного питания в развитии кариеса зубов У младенцев. Другие недостатки питания также способствуют развитию кариеса: недоедание, дисбаланс нутриентов, уменьшение содержания белка и незаменимых аминокислот, недостаток витаминов и микроэлементов, избыток рафинированной, консервированной, липкой пищи, питьевая вода низкого качества и др.

Недостаточное поступление фторидов в организм детей считается важным фактором развития кариеса, так как эмаль зубов, формирующаяся в отсутствии фторидов, обладает меньшей твердостью, высокой растворимостью в кислотах и повышенной кариесвосприимчивостью. Главный источник фторидов в питании детей - питьевая вода, оптимальное содержание фторидов - 0.7-1.3 мг/л. Высокий риск развития кариеса зубов определяется при содержании фторида менее 0,5 мг/л.

Неблагоприятные воздействия в период антенатального развития ребенка (болезни матери в период беременности, нарушения физиологического течения беременности, профессиональные вредности у работающих беременных и др.) нарушают формирование твердых тканей зубов и снижают их кариесрезистентность.

Нарушения общего здоровья, физического и психического развития ребенка (хронические заболевания, иммунодефицит, частые острые заболевания, особенно на первом году жизни, недоношенность, малый вес при рождении, ускоренное физическое развитие, задержка психического развития и др.) также способствуют раннему и активному поражению кариесом зубов. Имеет значение тяжесть, частота и длительность заболевания, вид возникающих нарушений обмена веществ. Воздействие этих факторов приводит к формированию пороков развития, нарушению химического состава и структуры, снижению кариесрезистентности формирующихся зубов и зубов, находящихся в периоде созревания. Изменения, возникающие в полости рта под влиянием снижения резервов общего здоровья ребенка (сухость, дисбактериоз и др.). повышают кариесвосприимчивость прорезавшихся зубов. Под влиянием заболеваний раннего детского возраста, особенно гипоксически - ишемической энцефалопатии, может возрастать потребность детей в глюкозе, что вызывает увеличение частоты употребления сладких напитков, способствующих развитию кариеса.

Лекарственные средства, в первую очередь антибактериальные препараты, оказывают неблагоприятное влияние на формирование твердых тканей зубов и повышают их кариесвосприимчивость. Прием лекарственных препаратов может нарушать слюноотделение (противоастматические, противоаллергические, гипотензивные препараты и др.), изменять микробный пейзаж (антибиотики, сульфаниламиды и др.). повышать количество Сахаров в полости рта (сладкие детские лекарства), снижать способность к самоочищению, создавая благоприятные условия для развития кариеса у детей.

Экстремальные воздействия (радиация, техногенные катастрофы, стрессовые ситуации, перемена места и образа жизни и др.) также относятся к числу кариесогенных факторов. Реализация действия этих факторов происходит опосредованно, через нарушения гомеостаза полости рта, саливации, питания и др.

176

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Нарушения слюноотделения, состава и свойств ротовой жидкости считаются ведущими звеньями патогенеза кариеса. Слюна как естественный регулятор гомеостаза твердых тканей зубов обеспечивает равновесие между процессами реминерализации и деминерализации. Уменьшение слюноотделения (менее 0.7 мл/мин), буферной емкости (менее 4.45 ммоль HCI) и минерализующего потенциала слюны (менее 2.1 балла), повышение вязкости (более 1,46 ЕД) и кислотности (рН <6.8) слюны, изменение других ее свойств также играют существенную роль в развитии кариеса зубов у детей. Наиболее значимо снижение слюноотделения, уменьшение водородного показателя (рН) и буферной емкости роговой жидкости. В кислой среде нарушается состав ротовой жидкости, повышается содержание ионной формы фосфата, не участвующей в минерализации эмали; уменьшается перенасыщенность ротовой жидкости кальцием и фосфатом, что снижает ее минерализующую способность; увеличивается интенсивность процессов декальцинации эмали; белковая матрица эмали теряет способность связывать кальций. В результате снижается минерализация эмали, деминерализация преобладает над реминерализацией. развивается кариес зубов. Снижение рН ротовой жидкости наблюдается после каждого приема пищи, особенно содержащей легкоферментируемые углеводы, восстановление кислотного равновесия происходит за счет клиренса и буферной емкости слюны.

Наследственная предрасположенность к кариесу, прорезывание зубов со сложной архитектоникой, глубокими открытыми фиссурами, гипоплазированными структурами, наличие врожденных и появление приобретенных ЗЧА. ношение ребенком ортодонтических аппаратов также повышают риск развития кариеса у ребенка.

Социально-экономические факторы (бедность, низкий уровень образования родителей, социальное неблагополучие и др.) оказывают косвенное воздействие иа развитие кариеса зубов у ребенка, так как в условиях, формирующихся под влиянием этих факторов, ухудшается питание детей, уход за полостью рта. обеспечение фторидами и т.д.

Множество общих и местных кариесогенных факторов могут воздействовать на ребенка и вызывать развитие кариесогенной ситуации в полости рта. в которой существенно увеличен риск возникновения кариеса. Возникнет или нет кариес зубов у ребенка, зависит от силы, длительности, частоты действия и количества кариесогенных факторов, наличия кариеспротекторных факторов и уровня кариесрезистентности.

К кариес-протекторным факторам можно отнести:

высокий уровень здоровья матери в период беременности и ребенка в первые годы жизни;

грудное вскармливание малыша до года и сбалансированное питание ребенка старше года с

достаточным количеством твердой пищи;

оптимальное потребление фторидов наряду с их локальным применением;

хорошее гигиеническое содержание полости рта;

защитные функции слюны (высокая скорость слюноотделения, нейтральное или щелочное значение водородного показателя (рН), высокие буферная емкость и минерализующий потенциал слюны) обеспечивают реминерализацию участков эмали, деминерализовавшихся под воздействием

кислот, и постоянное повышение минерализации зубов.

Высокий уровень кариесрезистентности у ребенка обеспечивается благоприятной наследственностью, оптимальным химическим составом и правильным строением зубов. простотой их архитектоники и другими факторами. Кариесрезистентность увеличивается в течение трех лет после прорезывания зубов вследствие физиологического созревания эмали, заключающегося в повышении минерализации и уменьшении содержания органических веществ и воды в твердых тканях зуба. Наиболее интенсивно процесс созревания зубов протекает в первые 12 мес после прорезывания. Если условия полости рта препятствуют созреванию (зубы покрыты налетом, плохо омываются слюной и др.), то кариесрезистентность зубов не изменяется или даже снижается.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификации кариеса построены на основании клинических и морфологических особенностей поражения зубов.

В нашей стране общепринятой считается классификация кариеса по глубине поражения, согласно которой различают:

кариес в стадии пятна, или начальный кариес. — очаговая деминерализация эмали без образования дефекта (кариес без образования кариозной полости);

поверхностный кариес — кариозная полость в пределах эмали;

средний кариес - кариозная полость распространяется на средние слои дентина;

глубокий кариес - кариозная полость распространяется на глубокие слои дентина, приближается

кполости зуба.

Рассмотренные классификации позволяют отнести к той или иной группе заболеваний кариозное поражение отдельного зуба. Однако главной задачей детского стоматолога считается лечение не отдельного зуба, а лечение ребенка с кариесом зубов, поэтому в детской стоматологии целесообразно использовать классификацию Т.Ф. Виноградовой, в которой определяющим считается характер течения кариеса зубов.

По классификации Т.Ф. Виноградовой выделяют три степени активности (компенсации) патологического процесса:

I степень активности кариеса - компенсированная форма кариеса;

II степень активности кариеса - субкомпенсированная форма кариеса;

III степень активности кариеса - декомпенсированная форма кариеса.

Критериями степени активности кариеса у ребенка считаются индекс интенсивности кариеса зубов (кпу в молочном прикусе, КПУ в постоянном прикусе, кпу + КЛУ в смешанном прикусе) в сравнении со средневозрастным показателем в регионе и клинические аспекты течения патологии (табл. 19-1).

177

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Таблица 19-1. Критерии для определения степени активности кариеса зубов у детей

I (низкая) степень активности кариеса: индекс интенсивности кариеса зубов у ребенка не превышает среднего значения (М) интенсивности кариеса соответствующей возрастной группы данного климатогеографического района: кпу+КПУ. В показателе кпу отсутствующие временные зубы учитываются, если они были удалены задолго до смены прикуса (удаленные резцы учитывают у детей в возрасте до 4 лет. моляры — у детей до 7 лет. клыки - у детей до 8 лет). Отсутствует очаговая деминерализация эмали зубов, кариозные полости локализуются в типичных зонах, имеют тенденцию к ограничению. Нет существенного прироста кариозных поражений в течение последних двух лет.

II(средняя) степень активности кариеса: индекс интенсивности кариеса зубов У ребенка превышает среднее значение интенсивности кариеса соответствующей возрастной группы данного климатогеографического района, но не более чем на три сигмальных отклонения: М < кпу + КПУ й М + За Отсутствует множественная очаговая деминерализация эмали зубов, кариозные полости локализуются 8 типичных зонах, имеют тенденцию к ограничению. Наблюдается умеренный ежегодный прирост кариеса в течение последних двух лет (1-2 новые кариозные полости).

III (высокая) степень активности кариеса: индекс интенсивности кариеса зубов у ребенка превышает среднее значение интенсивности кариеса соответствующий возрастной группы данного климатогеографического района более чем на три сигнальных отклонения: кпу + КПУ > M + 3σ. При меньшем значении индекса кпу + КПУ определяется множественная очаговая деминерализация эмали, кариозные полости локализуются в области иммунных зон. не имеют тенденции к ограничению. Ежегодный прирост кариеса 3-4 и более новых кариозных поражений.

Расчет данных для определения степени активности кариеса у детей. Методом рандомизированной (случайной) выборки определяют детские ясли, детские сады и школы, в которых проводят эпидемиологическое обследование детей (гнездовой метод) и определяют средние значения (М) показателя кпу + КПУ в возрастных группах: 1-2 года. 3 года. 4 года. 5-6 лет. 7-10 лег. 11 -14 лет. 15-17 лет. Количество обследованных детей не должно быть менее 50 в каждой возрастной группе каждого детского учреждения. Значение среднеквадратнческого отклонения (сигмальное отклонение - σ) находят с помощью стандартных программ математической статистики (Microsoft Excel и др.). Значения M и M + З σ следует округлить до целых чисел, так как индивидуальные индексы кпу и КПУ всегда целые числа.

Пример расчета. При обследовании трехлетних детей в пяти детских садах получены пять средних значений показателя кпу: М1 = 2.2. М2 = 3.5. М3 = 4.1. М4 = 3,9, М5 = 3.1. Для нахождения средневозрастного значения показателя используют формулу:

M = ∑M1-5 + N5 = 2.2 + 3.5 + 4.1 + 3.9 + 3.1 + 5.

где M - средневозрастное значение показателя; ∑М1-5 — сумма средних значений кпу + КПУ; N — количество обследованных групп.

Значение σ, найденное с помощью программы Exel равно 0.8. 3σ = 2.4, M + 3σ = 3.4 + 2.4 = 5.8. Округляем значения M и М+3σ и получаем числовые значения для определения степени активности кариеса: M = 3.0. M + 3σ = 6.0. Следовательно, согласно заданным условиям. I степени активности кариеса соответствует значение кпу ≤3. II степени — кпу 4-6. III степени кпу > 6.

Локализация кариозною порождая на разлитых поверхностях зубов отражена в русификации Блэка, которая включает шесть классов:

I класс - кариозные полости расположены в области естественных углублений: фиссур и ямок зубов;

II - на контактных поверхностях моляров и премоляров:

III - на контактных поверхностях резцов и клыков:

IV — на контактных поверхностях резцов и клыков с разрушением режущего края зубов:

178

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

V - в пришеечной области зубов:

VI - в области бугров зубов.

Для клинической характеристики кариозного поражения зубов у пациента применяют термины, отражающие особенности локализации, возникновения и течения кариеса.

С учетом локализации на отдельных поверхностях зубов различают кариес щечной/губной, небной/язычной, жевательной/окклюзионной поверхности, циркулярный (поражение всей пришеечной области), сочетанное поражение нескольких поверхностей: по признаку участка поражения - фиссурный. апроксимальный, пришеечный кариес.

Плоскостная форма кариеса - кариозное поражение одной или нескольких поверхностей зуба без образования кариозной полости.

Вторичный кариес - характеризует прогрессирование кариозного процесса после завершенного лечения зуба (кариес под пломбой).

Рецидивный кариес — возникает в вылеченном по поводу кариеса зубе в виде самостоятельного

нового кариозного поражения другого участка/поверхности зуба.

Термины «единичный и множественный кариес», «острейший, острый и хронический кариес», «низкая, средняя и высокая активность кариеса» отражают скорость и тяжесть разрушения зубов, однако нет общепринятых критериев для их определения, а характеристики совпадают с характеристиками течения кариеса у детей с I. II и III степенями активности патологического процесса.

179

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 20

Кариес временных зубов у детей

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническое течение кариеса у детей раннего возраста

Клиническое течение кариеса у детей раннего возраста обусловлено анатомо-физиологическими особенностями временных зубов, возрастными закономерностями развития ребенка, перистом возникновения патологии.

Для детей раннего возраста характерны декомпенсированное, агрессивное течение кариеса зубов, множественность поражений, развитие плоскостной и циркулярной форм кариеса без образования типичной кариозной полости, быстрое разрушение коронок зубов, возникновение осложнений и. как следствие, преждевременное удаление временных зубов. Кариесом поражаются в первую очередь временные зубы с пороками развития твердых тканей (гипоплазией, дисплазией и гипокальцификацией), формирующимися в результате тканевой гипоксии при патологии беременности и родов, заболеваниях ребенка первого года жизни. Кариес развивается как осложнение порока развития, в сочетании с ним или как самостоятельное заболевание. Скорость распространения кариозного процесса высокая. что обусловлено в первую очередь низкой степенью минерализации твердых тканей прорезывающихся временных зубов. Осложнения могут развиваться в течение нескольких месяцев после выявления начальных признаков заболевания. У детей поражаются преимущественно резцы верхней челюсти и первые моляры, нередко - все зубы по мере их прорезывания.

Чем раньше у ребенка появилось первое кариозное поражение, тем вероятнее поражение всех зубов и развитие осложнений. В каждом зубе можно обнаружить несколько кариозных полостей или одно поражение, распространяющееся на две-три поверхности или всю коронку зуба. После лечения часто развиваются вторичный и рецидивный кариес, осложнения: сохранность пломбировочных материалов низкая. Используемые ранее названия (острый, острейший, множественный галопирующий, цветущий кариес, кариозная болезнь) подчеркивали высокую скорость и тяжесть заболевания, а термин «бутылочный кариес» - связь патологии с кормлением младенцев из бутылочки. За рубежом применяют термины: «ранний детский кариес», характеризующий кариес временных зубов у детей до 6 лет, и «ramраnt caries» - быстротекущее и интенсивное кариозное разрушение зубов, возникающее в любом возрасте.

Временные резцы верхней челюсти поражаются кариесом наиболее часто у детей первых лет жизни. Для периода, когда временные зубы только начинают прорезываться. типично поражение в области режущих краев резцов, быстро распространяющееся и захватывающее всю коронку зуба. Если резцы прорезались наполовину, то кариозное поражение локализуется в центре коронки зуба на вестибулярной или язычной поверхности, затем распространяется в виде пояса на другие поверхности зуба или в виде плоскостного поражения охватывает полностью одну или несколько поверхностей. Если кариес начинается после полного прорезывания резцов, то поражается в первую очередь пришеечная область зубов, может развиться циркулярная форма кариеса. Возможно также плоскостное распространение кариозного поражения в сторону режущего края, на котором остается тонкая полоска сохраненной эмали либо выявляется полное разрушение эмали (рис. 20-2).

Поражение язычной поверхности зубов чаще возникает у детей, получающих ночные кормления сладкими продуктами и напитками, употребляющих сосательные конфеты, у детей с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом. У детей старше двух лет преобладают новые кариозные поражения на контактных поверхностях резцов.

Рис. 20-2. Кариес временных резцов верхней челюсти у пациента в возрасте 9-13 мес.

Рис. 20-3. Плоскостное разрушение временных резцов верхней челюсти, периодонтит 51 и 61 зуба у двухлетнего ребенка.

180