Лечебная гимнастика в предоперационном периоде

Среди мероприятий, активизирующих приспособи­тельные процессы и повышающих сопротивляемость ор­ганизма у больных с хроническими заболеваниями лег­ких, важную роль играет лечебная гимнастика.

Успех радикальных операций в основном зависит от возможности мобилизации компенсаторных сил орга­низма больного для преодоления расстройств, возника­ющих во время хирургического вмешательства и в пос­леоперационном периоде. Естественно, что только ме­дикаментозная терапия в предоперационном периоде не может полностью стимулировать компенсаторную воз­можность организма и обеспечить подготовку больных к операции.

У большинства больных с нагноительными процесса­ми в легких обычно наблюдается выраженная картина гнойной интоксикации. К основным клиническим про­явлениям ее относятся кашель с большим количеством гнойной мокроты (у некоторых больных количество мок­роты превышает 500 мл), высокая температура (38—■ 39°), головные боли, раздражительность, отсутствие ап­петита, одышка при ходьбе. При исследовании крови обычно отмечается гипопротеинемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение РОЭ. Одновременно у ряда больных обнаруживается уменьшение показателей внешнего дыхания. Адаптация сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у подавляющего большинства больных обычно пони­жена.

Еще в 1870 г. Г. Г. Бенезе в диссертации на соиска­ние степени доктора медицины «Рациональная гимна­стика как средство сохранить здоровье и исцелить неко­торые хронические недуги» научно обосновал влияние физических упражнений при заболеваниях сердечно-со­судистой системы и органов дыхания. В работе отмеча­лось увеличение экскурсии грудной клетки,"' жизненной емкости легких, улучшение состояния нервной системы под влиянием физических упражнений.

лечебную гимнастику у больных, подвергавшихся хирургическим операциям на грудной клетке по поводу нагноительных заболеваний легких, в трех периодах: 1) предоперационном, 2) не­посредственно после операции, 3) в отдаленном после операции периоде.

Целью лечебной гимнастики в первом периоде яв­лялось улучшение дыхательной функции и дыхательного резерва, уменьшение бронхиального секрета, обучение больных правильно кашлять, подготовка больных к пос­леоперационным упражнениям. Во втором периоде ос­новная цель лечебной гимнастики заключалась в умень­шении возможности развития ателектазов. В третьем периоде лечебная гимнастика завершала процесс вос-ггановления. Наряду с лечебной гимнастикой в течение зсех трех периодов проводился общий массаж.

До опе­рации больных обучают глубокому дыханию через нос, дают упражнения, способствующие развитию подвижно­сти грудной клетки, диафрагмы, упражнения дренажно­го характера и комплекс упражнений для раннего пос­леоперационного периода. Во втором периоде целесо­образно начинать лечебную гимнастику уже в пер­вые часы после операции (А. Н. Нечаева, Р. Л. Капе-лиович).

7 Хирургия немыслима без самого широкого при­менения лечебной физкультуры.

Включение лечебной гимнастики в комплекс меро­приятий, проводимых в пред- и послеоперационном пе­риоде, оправдано физиологическим влиянием физиче­ских упражнений на организм.

И. П. Павлов (1930) рассматривал патологические изменения органа или системы в связи с реакцией все­го организма, с особенностями деятельности централь­ной нервной системы, играющей главную роль в процес­сах приспособления к условиям внутренней и внешней среды.

Возникновение при занятиях лечебной гимнастикой положительных эмоций успокаивает больных, поднимает их настроение, создает уверенность в благоприятном исходе операции. Развитие положительных эмоций осу­ществляется на фоне безусловных и условных экстеро- и интерорецептивных связей (А. Н. Крестовников, 1939). Настроение больного — важный фактор, определяющий в известной мере течение заболевания. С. И. Спасоку­коцкий говорил: «Поднять настроение больного — это наполовину его вылечить».

У подавляющего большинства больных с нагноитель-ными процессами и раком легких наблюдается кашель с обильным выделением гнойной мокроты, количество которой часто превышает 500 мл. Показатели внешнего дыхания у этих больных обычно снижены, в особенно­сти у больных раком; у большинства выявляется неудов­летворительная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Обычно состояние больных за­метно ухудшается вследствие длительного и пассивно­го пребывания в постели.

Перечисленные особенности состояния больных оп­ределяют задачи лечебной гимнастики во время подго­товки к операции, а также в послеоперационном пе­риоде.

В предоперационном периоде большое значение име­ет тренировка редкого и глубокого дыхания, так как при наименьшей частоте дыхания снижается сопротивление воздушному потоку, возрастают эластические силы лег­ких и дыхательный объем, увеличивается количество воздуха, участвующего в газообмене, и повышается по­глощение кислорода

Большинством исследователей в области физиологии дыхания в настоящее время признается, что основная роль в регуляции дыхания принадлежит нервным меха­низмам. Установлено что сокращение мышц при физической ра­боте или во время физических упражнений активизиру­ет дыхание.

Улучшение вентиляции легких при занятиях лечебной гимнастикой способствует профилактике ателектатиче-ских и гипостатических пневмоний. А. Н. Крестовников (1939) придает большое значение рефлексу со слизи­стой оболочки носовой полости, который возникает при дыхании через нос. Раздражение рецепторов верхних дыхательных путей расширяет бронхиолы и углубляет дыхание.

По нашим наблюдениям, систематическая трениров­ка по 2—3 раза в день вырабатывает более экономный ритм дыхания. Однако прекращение занятий вызывает обычно нарушение нового ритма, ограничение двига­тельной активности.

В последнее время в связи с установлением роли ре­тикулярной формации вопрос о взаимосвязи дыхательного центра с деятельностью мускулатуры мож­но рассматривать по-новому. По-видимому, при физи­ческих упражнениях благодаря поступлению в ретику­лярную формацию большого количества нервных сигналов, идущих от интерорецепторов мышц, значительно возрастает активизирующее влияние .ретикулярной фор­мации ствола мозга на кору больших полушарий. Это в свою очередь благодаря известным кортико-ретикуляр-ным связям оказывает тонизирующее нисходящее влия­ние на дыхательный центр.

Большую роль в регуляции дыхания играют хемо-рецепторы легочной ткани и воздухоносных путей, кото­рые своими сигналами и способствуют поддержанию уровня и насыщения крови кислородом. Известно также регулирующее влияние рецепторов дуги аорты, каротид-ного синуса, сосудистого русла внутренних органов на дыхание. Вследствие уменьшения содержания кислорода в крови усиливается вентиляция легких через хеморе-цепторы каротидного синуса. Известно, что раздражение блуждающего нерва на вдохе останавливает вдох. Раз­дражение на выдохе дает обратный рефлекс (рефлекс Геринга и Браера).

Все это указывает на тесную связь механизмов в ре­гуляции дыхания и кровообращения.

л Большое внимание в период предоперационной под­готовки следует уделять улучшению вентиляционных по­казателей, снижение которых может быть результатом уменьшения функционирующей легочной ткани, заку­порки главного бронха опухолью, нарушения проходи­мости бронхиол или поражения легкого «агноительным процессом.

- При занятиях лечебной гимнастикой улучшается опорожнение бронхоэктатических полостей и полостей абсцесса, так как во время усиленного выдоха из брон­ хов выделяется секрет. Благодаря физическим упражне­ ниям улучшается кровообращение в малом круге. Это способствует более эффективному действию антибиоти­ ков и противовоспалительных средств, в результате чего воспалительные явления проходят быстрее. Указанные обстоятельства несомненно приводят к улучшению функ­ ции дыхательного аппарата, что прежде всего вы­ ражается в повышении показателей внешнего ды­ хания. :

Систематические физические упражнения улучшают экскурсию грудной клетки и увеличивают силу дыха­тельных мышц в предоперационном периоде, способству­ют увеличению экскурсии диафрагмы и оказывают тем самым положительное влияние на динамику вентиля­ционных показателей.

Физические упражнения благоприятно влияют и на сердечно-сосудистую систему. В мышце сердца улучша­ются трофические и обменные процессы, возрастает ми­нутный объем крови. Физические упражнения оказывают действие на гемодинамику через кору головного мозга и центры, регулирующие артериальное давление. Повы­шение в крови концентрации водородных ионов, молоч­ной кислоты, гистамина вызывает изменение тонуса ар­териальной мускулатуры, в связи с чем изменяется уро­вень кровяного давления.

. Занятия лечебной гимнастикой влияют также на эла­стические свойства артерий и тем самым способствуют продвижению крови по сосудам.

Благодаря физическим упражнениям ускоряется оки­слительно-восстановительная фаза обмена и повышает­ся утилизация кислорода тканями. В этой связи следует подчеркнуть значение физических упражнений при ги-поксических состояниях, которые наблюдаются при ды­хательной недостаточности

При физических упражнениях увеличивается ско­рость кровотока, снижается количество депонированной крови и, таким образом, уменьшаются застойные явле­ния в паренхиматозных органах и органах пищеварения. Занятия лечебной гимнастикой являются надежным средством профилактики флебитов и тромбоэмболии, так как способствуют ускорению тока крови по венам.

В послеоперационном периоде лечебная гимнастика имеет целью профилактику плевролегочных осложнений, в патогенезе которых, лежит закупорка бронхов слизью. Усиление ды­хания и откашливание являются основными факторами профилактики послеоперационных пневмоний и ателек­тазов.

ука­зывают на важность дыхательных упражнений для рас­правления легкого и профилактики инфекций плевры.

Физические упражнения оказывают и общетонизи­рующее действие на нервно-психическую сферу, снижа­ют психогенный тормоз, который часто имеет место после тяжелых внутригрудных операций. А. Н. Крестовни­ков (1939) объясняет это состояние уменьшением влияния естественных раздражителей, идущих от рецеп­торов двигательного аппарата к коре.

Применение лечебной гимнастики в послеоперацион- ном периоде улучшает функциональное состояние сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем, способствует развитию полного объема движений в плечевом суставе на оперированной стороне. Под влиянием физических упражнений усиливается крово- и лимфообращение в области операционной раны, что благоприятствует ее за­живлению.

В послеоперационном периоде компенсация нарушен­ных функций проходит, по мнению П. К. Анохина (1954), три фазы: 1) сигнализация в центральную нервную си­стему о возникших нарушениях; 2) анализ и синтез по­лученных сигналов и определение путей компенсации; 3) достижение максимального восстановления функции.

Нарушение газообмена в первые дни компенсирует­ся гипервентиляцией, увеличением числа функционирую­щих альвеол, усилением деятельности сердечно-сосуди­стой системы. В дальнейшем дыхание урежается и стано­вится глубже, возрастают вентиляционные показатели.

Занятия лечебной гимнастикой способствуют фор­мированию условнорефлекторных связей в изменивших­ся условиях. Импульсы, поступающие в центральную нервную систему, осуществляют тоническое влияние на сосудодвигательный и другие центры, улучшая обеспе­чение организма кислородом.

Основные задачи лечебной гимнастики в предопера­ционном периоде заключаются в следующем:

1. уменьшение гнойной интоксикации;

2. повышение функционального состояния сердечно­ сосудистой системы;

3. улучшение внешнего дыхания;

4. укрепление физических сил больного и успокоение нервно-психической сферы;

5. овладение упражнениями, необходимыми больно­ му в раннем послеоперационном периоде.

В соответствии с этими задачами строится и методи­ка лечебной гимнастики. При составлении комплексов используются простые гимнастические упражнения для конечностей и туловища в сочетании с дыханием, содей-сгвующие оттоку мокроты. Последнее имеет особенно важное значение, так как при правильном подборе уп­ражнений облегчается выделение мокроты, вырабаты­вается новый ритм дыхания у больных,, в связи с чем улучшаются вентиляционные показатели, увеличивается насыщение крови кислородом, уменьшается утомляе­мость от физических упражнений.

Противопоказаниями к назначению лечебной гим­настики в предоперационном периоде можно считать:

1. легочное кровотечение, сопровождающееся обиль­ ным кровохарканьем; следы крови в мокроте не пре­ пятствуют назначению лечебной гимнастики;

2. выраженная (III степень) сердечно-сосудистая не­ достаточность;

1. инфаркт миокарда в остром периоде;

3. высокая температура (38—39°), если это не обус­ ловлено задержкой мокроты.

Занятия лечебной гимнастикой следует начинать в первые же дни после поступления больного в клинику. В первые 5—7 дней нужно стремиться к снижению гной­ной интоксикации, используя для этой цели упражнения, способствующие оттоку мокроты из бронхоэктатических полостей и полостей абсцесса.

В этот период до 60—70% общего количества уп­ражнений должно быть направлено на улучшение дре­нажной функции бронхиального дерева усиление оттока мокроты.

Целесообразно проводить индивидуальные занятия или занятия с небольшими группами, по 3—5 человек, объединяя больных по локализации нагаоительного процесса. Проведение лечебной гимнастики одновремен­но с большой группой осложняет наблюдение за реак­цией больного на предъявляемую физическую нагруз­ку и затрудняет дозировку упражнений.

В дальнейшем, по мере уменьшения суточного коли­чества мокроты и количества мокроты, отделяемой во время лечебной гимнастики, улучшения общего состоя­ния больного, повышается удельный вес общеукрепляю­щих и специальных дыхательных упражнений, способ­ствующих нормализации функционального состояния ■сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В этот пе­риод увеличивается число упражнений, проводимых в исходном положении сидя и стоя.

Для ослабленных больных при наличии у них дыха­тельной недостаточности II степени мы рекомендуем за­нятия лечебной гимнастикой в сочетании с оксигенотера-пией. Занятия следует проводить 3 раза в день: утром до завтрака, через 2—3 часа после еды и за 1 — 1 Уг часа до сна.

До, во время и после занятий необходимо периоди­чески наблюдать за общим состоянием и поведением больного, за пульсом, дыханием, кровяным давлением и за некоторыми показателями внешнего дыхания. Мы придаем большое значение субъективному состоянию больного и стремимся во время занятий предупреждать утомляемость и болевые ощущения в мышцах. Труд­ность упражнений должна увеличиваться постепенно; нагрузка дозируется путем изменения характера упраж­нений, количества повторений, исходного положения, темпа и амплитуды движений.

Больные раком легкого в большинстве своем лица пожилого возраста, у которых нарушены функции сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем. Поэтому с ними занятия должны проводиться по облегченным ком­плексам.

Исследования функционального состояния дыхатель­ного аппарата по показателям внешнего дыхания (жиз­ненная емкость легких, минутный объем дыхания, мак­симальная вентиляция легких, резервы дыхания) и сер­дечно-сосудистой системы (проба Штанге, функциональ­ная проба с нагрузкой) позволяют судить об эффек­тивности проводимых занятий. Такие исследования обя­зательны при поступлении больного и в предоперацион­ном периоде при благоприятном его течении. В случаях ухудшения общего состояния мы рекомендуем произве­сти повторное определение показателей внешнего ды­хания.

Во время предоперационной подготовки в зависимо­сти от возраста больного, его физического состояния, адаптационной способности к физическим нагрузкам сердечно-сосудистой и дыхательной систем, локализации и степени распространения процесса мы применяем в различных сочетаниях дренажные, общеукрепляющие и дыхательные упражнения.

Дренажные упражнения способствуют оттоку отде­ляемого из бронхов в трахею, откуда мокрота эвакуируется во время кашля. Различают статические и дина­мические дренажные упражнения.

Характер этих упражнений определяется локализа­цией нагноительного процесса. При выполнении упраж­нения зона поражения располагается выше деления тра­хеи. Первоначальное положение — наклон туловища в направлении от локализации патологического очага в сторону бифуркации трахеи; конечное положение — на­клон от бифуркации ко рту. Таким образом, при упраж­нениях, имеющих целью улучшение дренирования брон­хов, нужно придавать телу различные положения с уче­том локализации гнойной полости.