Уніфікована форма акта перевірки дотримання вимог законодавства у галузі ветеринарної медицини

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказом Мінагрополітики України 12.10.2011 № 538

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 2 листопада 2011 р. за № 1256/19994

(Акт)

________________________________________________________________________________

(найменування центрального органу виконавчої влади)

___________________________________________________________________________________________

(найменування територіального органу, що здійснює заходи

з державного ветеринарно-санітарного контролю та нагляду)

№ ____ від ___ ______ 20__ року

Населений пункт ____________________________________________________________________________ (населений пункт, район, область)

________________________________________________________________________________ (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / номер облікової картки фізичної особи – платника податку (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера, облікової карти платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку в паспорті)________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ (місцезнаходження (місце проживання), телефон)

Мною (нами), державним(и) інспектором(ами) _________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові)

відповідно до статті 5 Закону України «Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності» проведено плановий захід з державного ветеринарно-санітарного контролю та нагляду на підконтрольних об'єктах

________________________________________________________________________________ (найменування юридичної особи (підрозділу), її місцезнаходження

_____________________________________________________________________________ або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця, його місце проживання)

у присутності уповноваженої особи суб'єкта господарювання

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи)

Предмет державного нагляду ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(вид планового або позапланового заходу з державного ветеринарно-санітарного контролю та нагляду

на підконтрольних об'єктах (без скорочень))

Розпорядчі документи щодо здійснюваного заходу	Тип здійснюваного заходу	Вид здійснюваного заходу
Наказ № _____ від ________ Направлення № _____ від _________	плановий позаплановий

Початок заходу			Завершення заходу
число	місяць	рік	число	місяць	рік

Дані щодо попередньо проведених заходів:

Плановий	Позаплановий
не було взагалі	не було взагалі
був у період з _____ по ________ Акт № _________ від ___________	був у період з _____ по ________ Акт № _________ від ___________