Диагностика и дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика неэндемической крапчатости, гипо­плазии эмали, зуба Турнера и одонтодисплазии основывается на таких кри­териях, как характеристика дефекта, количество и групповая принадлеж­ность пораженных зубов, а также симметричность поражения.

Для дифференциальной диагностики кариеса и дефектов развития эмали широко используется метод витального окрашивания эмали 2%-ным водным раствором метиленового синего (Е. В. Боровский, П. А. Леус, 1976) и водным раствором ализаринового красного (Е. В. Батанова, 1990).

Критерии дифференциальной диагностики нсэндемическон крапчатости, гипоплазии эмали, одонтодисплазии и зуба Турнера

Критерий

Нозологическая форма

Пораженные зубы	временные и постоянные	постоянные, кроме 2-х и 3-х моляров	временные и постоянные
Количество пораженных зубов	четное (группа зубов, формирующихся в сходные сроки)	I(редко 2 рядом расположенных зуба)	чаще 2-4 рядом расположенных зуба
Симметричность поражения	есть	нет (за исключением поражения двух центральных резцов)	чаще нет
Наиболее часто поражаемые зубы	все временные, 1, 2, 6-е постоянные 4, 5, 7-е постоянные	премоляры, цензральные резцы	резцы и клыки
Характеристика дефекта	пятна (ограниченное или диффузное помутне­ние), ямки, борозды, истончение или отсутст­вие эмали, чаще локализующиеся на вестибу­лярной поверхности, буграх или режущем крае		поражение всех твердых тканей зуба, несформиро- ванность корней («зубы-призраки»)

Критерии дифференциальной диагностики неэндсмической крапчатости, крапчатых зубов и кариеса эмали

Признак	Неэндсмичсская крапчатость	Крапчатые зубы (недсструктивные формы)	Кариес эмали (начальный)
Причины	заболевания бере­менной и ребенка	повышенное поступление фтора в организм	микроорганизмы зубного налета
Время появления пятен	до прорезывания	до прорезывания	после прорезыва­ния

Признак	Неэндемическая крапчатость	Крапчатые зубы (недеструктнвные формы)	Кариес эмали (начальный)
Количество пора­женных зубов	четное(одноимен­ные зубы)	чаще все зубы	единичные или множественные
Локализация	чаще вестибулярная поверхность или бугры	чаще все поверхно­сти	чаще фиссуры и ямки, реже контактные и прише- ечные области
Количество пятен на одной поверхности	одно, реже — несколько	множество	чаще единичные
Цвет пятна	белый, желтоватый	белый, желтый, коричневый	меловидно-белый
Контуры пятна	четкие или нечеткие	четкие	нечеткие
Тенденция к увеличению	нет	нет	есть
Зондирование	чаще эмаль гладкая, блестящая	чаще эмаль гладкая, блестящая	эмаль шероховатая, матовая
Окрашивание красителем	чаще не окрашива­ется	не окрашивается	окрашивается
Люминисцентная диагностика	бледно-голубое свечение	бледно-голубое све­чение	гашение свечения
Содержание фтора в воде	не имеет значение	прямая связь	обратная связь
Динамика процесса	стабильна, редко осложняется кариесом	стабильна	может исчезнуть, стабилизироваться или профессировать

Критерии дифференциальной диагностики пренаталыюй и неонаталыюн гипоплазии эмали, гипоплазии эмали, крапчатых зубов, кариеса эмали и дентина, эрозии и сошлифовывания зубов

Признак	Гипоплазия эмали, прена­тальная и не­онатальная гипоплазия эмали	Крапчатые зубы (дест­руктивные формы)	Кариес эмали (поверхност­ный) и дентина (средний), острое течение	Эрозия твердых тканей зуба	Сошлифовывание зубов (клиновидный дефект)
Причины	заболевания бе­ременной и ребенка	повышенное поступление фтора в ор­ганизм	микроорганиз­мы зубного налета	экзогенные и эндоген­ные кисло­ты	погрешности оральной ги­гиены полости рта
Время появления участков деструк­ции	до прорезыва­ния	до прорезы­вания	после прорезы­вания	после про­резывания	после проре­зывания

Признак	Гипоплазия эмали, пре- патальная и неонаталь- ная гипопла­зия эмали	Крапчатые зубы (дест­руктивные формы)	Кариес эмали (поверхност­ный) и ден­тина (сред­ний), острое течение	Эрозии твердых тканей зуба	Сошлифо- вывание зубов (кли­новидный дефект)
Количество пораженных зубов	четное (одноименные зубы)	чаще все зубы	единичные или множе­ственные	различное, кроме 32, 31, 41,42	различное, вовлекаются все зубы
Локализация	чаще вести­булярная поверхность или бугры	чаще все поверхности	чаще фиссуры и ямки, реже контактные и пришеечные области	чаще вести­булярная, реже небная поверхность	пришеечная область, чаще вестибуляр­ная поверх­ность
Форма участков деструкции	округлая, бороздчатая	различная	округлая	округлая или овальная	клиновидная
Дно и стенки участков деструкции	гладкие, блестящие	шероховатые, плотные	шероховатые, размягченные	гладкие, блестящее, плотные	гладкие, блестящие
Цвет участка деструкции	белый, желтоватый	белый, желтый, коричневый	меловидно- бслый	желтый	желтоватый
Края участка деструкции	четкие	подрытые	неровные, нависающие	нечеткие	четкие
Окружающие ткани	не изменены	белые или коричнева­тые	меловидно- белые, шеро­ховатые	не изменены	не изменены
Тенденция к увеличению	нет	нет	есть	есть	есть
Окрашивание красителем	чаще не ок­рашивается	не окрашива­ется	окрашивается	окрашивается в активной фазе	окрашивается в активной фазе
Содержание фтора в воде	не имеет значение	прямая связь	обратная связь	не имеет зна­чение	не имеет значение
Динамика процесса	стабильна, редко ослож­няется карие­сом	стабильна	может исчез­нуть, стаби­лизироваться или прогрес­сировать	медленное прогрессиру­ет	медленное прогрессирует

Лечение

Методы лечения дефектов развития эмали:

консервативный — направлен на увеличение минерализации твердых тканей зуба;

• микроабразия и/или отбеливание эмали — занимает промежуточ­ное положение между консервативным и оперативным подходами;

• оперативный — препарирование и замещение пораженных тканей.

Выбор метода лечения гипоплазии зависит от степени нарушения

эстетики при улыбке, глубины локализации дефекта, вида (пятно, эрозия и др.) и площади дефекта, степени постэруптивной минерализации эмали, желания пациента и технических возможностей врача.

Консервативный метод включает коррекцию системного поступ­ления витаминов, кальция, фосфора, фтора и других микроэлементов в со­четании с местным применением препаратов кальция, фосфора и фтора.

Показания к использованию консервативного метода:

• базисная терапия до завершения постэруптивной минерализации зубов;

• начальный этап лечения после завершения постэруптивной минерализации зубов.

Согласно данным И. А. Киброцашвили (2007), применение этого подхода в ряде случаев приводит к полному исчезновению пятен при гипоплазии эмали. Среди схем консервативного лечения заслуживает вни­мания методика, разработанная в СПб МАПО и включающая следующие мероприятия:

1. Прием глицерофосфата кальция реr оs в течение 30 дней с повторением курса лечения через 3 месяца (детям 7-9 лет по 0,5 г в сутки, детям 10-14 лет — по 0,5 г 2 раза в сутки, подросткам старше 14 лет — по 0,5 г 3 раза в сутки).

2. Прием поливитаминного комплекса «Компливит» по 1-2 таблетке в зависимости от массы тела.

3. Употребление консервированной морской капусты для поступле­ния в организм фтора и других микроэлементов (1 чайная ложка в сутки).

4. Местные аппликации зубных паст или гелей, содержащих глице­рофосфат кальция, 2-3 раза в день по 12-15 минут.

Эффективным, по мнению авторов методики, является добавление в данную схему ополаскивателя «КОС8», содержащего ламинарию, гли­церофосфат кальция, ксилит и препараты магния.

Эффективность этого метода может быть оценена с помощью индекса реминерапизации (ИР), предложенного И. М. Дмитриевым и Ю. А. Федоро­вым (1981). Очищенная и высушенная поверхность пораженного участка зуба обрабатывается 5%-ной спиртовой настойкой йода. Оценка должна проводится быстро (спиртовой раствор йода легко испаряется с поверхно­сти зуба) и проводится по 4-балльной системе:

• I балл — отсутствие окрашивания (свидетельствует о хорошем уровне реминерализации);

• 2 балла — светло-желтое окрашивание (определенный уровень реминерализации);

• 3 балла — светло-коричневое или желтое окрашивание (свидетельствует о деминерализации участка);

• 4 балла — темно-коричневое окрашивание (свидетельствует о деминерализации участка).

Расчет индекса производят по формуле: ИР = ИРНР/п, где ИРНР — индекс реминерализации одного зуба с некариозным поражением, п — количество исследованных зубов.

Техники микроабразии, предложенные для удаления неэстетичной поверхности эмали зубов, предполагают использование кислотных растворов или абразивных кислотных паст. Требования к техникам микроабразии:

1. Обеспечение значительного и стойкого улучшения внешнего вида зубов.

2. Возможность осуществлять контроль количества удаляемой эмали, сохраняя, таким образом, структуру зуба на соответствующем эстетическом и функциональном уровне.

3. Безболезненность процедуры.

4. Нетрудоемкость выполнения.

5. Не вызывать повреждение пульпы, периодонта, других структур полости рта и окружающих структур.

Техника микроабразии предусматривает проведение протравливания и микросошлифовывания. Этапами лечения являются:

1. Протравливание измененной эмали 35%-ным раствором ортофосфорной кислоты в течение 30 секунд.

2. Промывание водой и тщательное высушивание

3. Удаление матовой протравленной эмали 12-гранным вольфрамо-вокарбидным финишным бором для композита с использованием турбинного наконечника при минимальном давлении до появления блестящей поверхности эмали без охлаждения водой (среднее количество удаляемой эмали составляет (164 ± 85) мкм).

4. Обработка эмали порошком пемзы с добавлением воды при мед­ленном вращении резиновой профилактической чашечки.

5. Промывание зуба водой.

Техника микроабразии, предложенная в 1989 г. Т. Р. Сго11, предусматривает удаление поверхностного слоя эмали с помощью препарата «Ргета», содержащего хлороводородную кислоту, карборунд и кремниевый гель. Данный метод применяют при помутнении эмали и локализации дефектов в ее поверхностном слое.

Обязательным условием проведения микроабразии является завершение постэруптивной минерализации твердых тканей зубов.

Схема использования препарата «Ргета» включает следующие этапы:

1. Наложение коффердама и защита глаз пациента большими очками (для исключения химического ожога слизистой оболочки полости рта и травмы слизистой оболочки глаз компонентами препарата).

2. Нанесение «Ргета» на зуб и его медленное втирание с помощью резиновой чашечки, закрепленной в угловом наконечнике. За аппликацию сошлифовывается 12-26 мкм, за сеанс — до 200 мкм эмали.

3. Тщательное смывание смеси.

4. Полирование зуба фторсодержащей пастой и аппликация высококонцентрированного препарата фтора.

Согласно данным Н. И. Крихели (2008), использование микроабразии для устранения пятен у пациентов с гипоплазией позволяет улучшить их цвет по шкале Уиа в 2 раза и сохранить достигнутый результат в течение 3 лет.

Отбеливание применяют при помутнении эмали и локализации дефектов в ее подповерхностном слое (после завершения постэруптивной минерализации зубов). Наиболее эффективно офисное отбеливание. Согласно данным Н. И. Крихели (2008), возможно лечение недеструктивных форм гипоплазии путем сочетания микроабразии и офисного отбеливания, что позволяет улучшить цвет зубов по шкале УНа в 5 раз и сохранить достигнутый результат в течение 3 лет.

Оперативный метод включает удаление измененных тканей с последующим восстановлением анатомической формы зуба адгезивными материалами либо ортопедической конструкцией.

Показания к применению оперативного метода:

• гипоплазия эмали (после консервативной терапии);

• глубокое и/или значительное поражение при помутнении эмали, сопровождаемое жалобами пациента на эстетический недостаток (после завершения постэруптивной минерализации).

К вариантам оперативного метода относятся:

• отсроченное пломбирование СИЦ;

• реставрация дефекта компомерными/композиционными материа­лами;

• изготовление винира;

• изготовление ламината;

• покрытие зуба искусственной коронкой.

Врачебная тактика относительно первых постоянных моляров при моляро-резцовой гипоминерализации

• диспансерное наблюдение;

• объем вмешательства зависит от тяжести поражения;

• реминерализирующая терапия (до 4 раз в год) — консервативный подход;

• герметизация фиссур;

• при присоединении кариеса, постэруптивном скалывании эмали — оперативное лечение (отсроченное пломбирование СИЦ, реставрация компомерами и композиционными материалами, покрытие зубов коронками).