Лучевая терапия

Лучевая терапия – это локально-регионарный метод лечения злокачественных новообразований с помощью ионизирующих излучений различного вида, отличающихся по биологическому действию, проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения. Радиоактивное излучение повреждает хромосомный аппарат опухолевых клеток, что приводит к их гибели или торможению митотической активности.

Преимущество лучевой терапии перед оперативным методом лечения заключается в возможности более широкого локального противоопухолевого воздействия, так как в объем облучения входит не только первичный очаг, но и зоны субклинического распространения опухоли в прилегающих тканях, регионарных лимфатических узлах.

В настоящее время лучевая терапия в виде основного, комбинированного или паллиативного лечения применяется у 2/3 онкологических больных.

Лучевая терапия злокачественных опухолей базируется на следующих принципах: опухоль должна быть чувствительной к лучевой терапии; суммарная доза должна быть достаточной для достижения эффективного лечения; рациональное использование полей облучения для уменьшения повреждающего действия на здоровые ткани; подбор оптимального ритма облучения; повышение при необходимости радиочувствительности опухолей (увеличение насыщения опухоли кислородом, синхронизирующее действие химиопрепаратов).

Назначается лучевая терапия только при морфологическом подтверждении диагноза. Согласно заключению экспертов ВОЗ, успех лучевой терапии на 50% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% - от аппаратного оснащения и на 25% - от выбора рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу облучения. Облучение противопоказано в тех ситуациях, когда возможность оказать помощь больному меньше вероятности ухудшить его состояние: при декомпенсированных поражениях жизненно важных органов, острых септических состояниях, активном туберкулезе легких, распространении опухоли на соседние полые органы и прорастании опухоли в крупные сосуды, распаде опухоли (угроза кровотечения), стойких изменениях крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), кахексии.

Успех лучевой терапии, как нового бескровного метода лечения злокачественных новообразований, представлялся на первых этапах настолько разительным, что казалось, этот метод неизбежно вытеснит хирургический и станет единственным в лечении злокачественных опухолей. Однако уже довольно скоро накопившийся опыт показал, что лучевая терапия в отношении большинства наиболее значительных в практическом отношении форм рака, так же, как и других видов злокачественных опухолей, не может заменить и, тем более, вытеснить испытанные хирургические методы.

Тем не менее, внедрение лучевой терапии злокачественных новообразований явилось большим вкладом и значительно повысило общую эффективность лечения, особенно после внедрения комбинированного метода, объединившего хирургический и лучевой. Комбинированная терапия и сегодня является одним из важнейших достижений онкологии. Наряду с этим, лучевая терапия сохранила за собой значение и самостоятельного высокоэффективного метода лечения при раке кожи, гортаноглотки, шейки матки, пищевода, нижней губы, некоторых злокачественных опухолях костей и др.

Существенной оказалась роль лучевой терапии в качестве паллиативного и симптоматического лечения пациентов со злокачественными опухолями в поздней стадии, когда хирургическое лечение бесперспективно или невозможно. Современная лучевая терапия злокачественных опухолей является высокоэффективным, научно обоснованным методом противоопухолевого воздействия, показания к ее применению расширяются.

Таким образом, лучевая терапия, с одной стороны, значительно повысила эффективность хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями, с другой - ограничила круг его применения, позволяя в ряде случаев сузить границы самого оперативного вмешательства. Однако сфера применения хирургической и лучевой терапии ограничивается их локальным действием, вместе с тем, для большинства злокачественных опухолей характерна способность к быстрому и интенсивному лимфогенному и гематогенному метастазированию. Это обусловливает применение противоопухо-левых воздействий общего типа, в первую очередь, химио- и гормонотерапии.

Лекарственные методы

В последние годы интенсивно развивается лекарственная терапия злокачественных опухолей, включающая химио-, гормоно- и иммунотерапию.

Химиотерапия злокачественных опухолей–это применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые тормозят пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки. Основными задачами лекарственного метода являются увеличение частоты и длительности полных ремиссий, увеличение продолжительности жизни и улучшение её качества. Химиотерапию применяют при наличии морфологического подтверждения диагноза. Чувствительность новообразования к противоопухолевым средствам зависит от массы и морфологического варианта опухоли, наличия предшествующей химиотерапии или облучения, а также общего состояния организма пациента, его возраста, пола, состояния иммунитета. Терапевтический эффект прямо пропорционально зависит от дозы химиопрепарата, вместе с тем, повышение дозы ограничивается проявлениями токсичности. Лечебный эффект химиотерапии оценивается по объективным показателям, которые отражают реакцию новообразования на противоопухолевый препарат.

Большинство злокачественных опухолей человека пока мало чувствительны к лекарственным методам лечения, однако, при ряде новообразований пациент может быть излечен с использованием только химиотерапии (хорионкарцинома матки, опухоль Беркитта, острый лимфобластный лейкоз у детей, злокачественные опухоли яичка, лимфогранулематоз), а такие онкологические заболевания, как рак молочной железы, матки, яичников, мелкоклеточный рак легкого, требуют обязательного включения химиотерапии в качестве компонента комплексного лечения. Кроме того, химиотерапия применяется с целью профилактики метастазирования, для перевода опухоли из неоперабельного состояния в операбельное, в качестве паллиативного лечения больных злокачественными новообразова-ниями.

Химиотерапия при злокачественных опухолях базируется на следующих принципах: подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия; выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающих лечебный эффект без необратимых побочных явлений; учет факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии.

Для повышения эффективности химиотерапии предлагаются методы определения индивидуальной чувствительности клеток данной опухоли к ряду химиопрепаратов. В круг этих методов входят: тесты, оценивающие влияние препаратов на размножение клеток; оценка целостности мембраны; оценка экспрессии отдельных белков или генов и др.

В настоящее время исследования по химиотерапии направлены на интенсификацию режимов (высокодозная химиотерапия), создание новых, более эффективных и менее токсичных препаратов, преодолевающих лекарственную устойчивость, более избирательно действующих на опухолевые клетки. Для повышения эффективности химиотерапии разрабатываются методики комбинированного применения двух и более препаратов (полихимиотерапия), использование модификаторов биологических реакций, применение других лекарственных средств с целью уменьшения побочного Дей-ствия противоопухолевых препаратов.

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно – около 20 лет назад. Развитию иммунотерапии способствовала расшифровка механизмов клеточных и гуморальных реакций, выявление медиаторов, осуществляющих эти реакции при опухолевом росте. Академик Р.В.Петров еще в 70-е годы утверждал, что «тот, кто научится лечить иммунодефицит, тот научиться лечить рак». Это является актуальным и в настоящее время.

Главная цель иммунотерапии – изменение биологического взаимоотношения опухоль-организм в благоприятном для организма направлении.

Задачи иммунотерапии в онкологии:

1. Базисная иммунотерапия опухолей с целью получения непосредственного противоопухолевого эффекта.

2. Снижение побочных эффектов традиционной противоопухолевой терапии: лечение миелосупрессии; лечение иммуносупрессии; коррекция общетоксического действия; антиоксидантный эффект;

3. Профилактика рецидивов опухоли и возникновения новых опухолей.

4. Профилактика и лечение сопутствующих инфекционных осложнений (вирусные, бактериальные и грибковые инфекции).

Иммунотерапия в онкологии включает следующие направления.

1) иммуномодуляторы: препараты микробного происхождения, пептидные препараты, цитокины и препараты на их основе, синтетические препараты, препараты на основе природных факторов.

2) моноклональные антитела и препараты на их основе;

3) противораковые вакцины.

Иммунологический метод является одним из путей улучшения результатов хирургического лечения, лучевой и химиотерапии. По мнению З.Г.Кадагидзе (2001) для эффективного применения иммуномодуляторов важен правильный выбор средств и оценка целесообразности назначения иммунокорригирующего лечения. Прогрессирующая опухоль вызывает нарушения в иммунном ответе и включение иммуномодуляторов в комплекс лечения онкологических больных в целом является оправданным. В то же время целесообразность иммунореабилитационных мероприятий, т.е. профилактика рецидивов и метастазов у онкологических больных требует четких обоснований: у больного должны быть выявлены стойкие нарушения функционирования различных звеньев иммунной системы; для коррекции нарушений иммунитета должны использоваться препараты, эффективность которых доказана; лечение необходимо проводить под контролем показателей иммунного статуса.

Вклад современной онкологии рака в онкологию Г.И.Абелев суммировал следующим образом: иммунодиагностика ряда опухолей, включая иммунофенотипирование лейкозов; иммунопрофилактика первичного рака печени на основе вакцинации против вируса гепатита В. Перспективы иммунопрофилактики рака шейки матки путем вакцинации против вирусов папилломы, разработки вакцин против вируса Эпштейна-Барр с целью предотвращения лимфомыБеркитта, рака носоглотки и лимфогранулематоза; использование немногих ещё моноклональных антител (антиСD20, Herceptin,а) для иммунотерапии лимфатического лейкоза и рака молочных желез; иммунолокализация опухолей и их метастазов (доведение до регулярного использования в клинике); обнадеживающие перспективы создания противораковых генетических вакцин и цитокиновой иммунотерапии опухолей.

Особенности течения онкологического процесса связаны не только со свойствами опухоли, но и специфическими изменениями в состоянии организма, характерными для больных злокачественными новообразованиями. Это обменно-метаболические нарушения, понижение регенераторных способностей тканей, сопутствующие заболевания. Поэтому, кроме специального хирургического, лекарственного и лучевого лечения, онкологический больной должен получать весь комплекс терапевтических средств, направленных на профилактику и лечение осложнений, вторичных воспалительных явлений, на поддержание функций организма.

У ≈ 20% впервые выявленных больных диагностируется запущенная стадия заболевания, когда радикальное лечение неосуществимо. У определённой части радикально пролеченных больных может наступать либо рецидив болезни, либо генерализация процесса и отдалённое метастазирование. Таким категориям пациентов проводится симптоматическая терапия, направленная на устранение наиболее тягостных проявлений, обусловленных новообразованием и осложнениями специфической терапии, но не воздействующая на опухолевый процесс. Осуществляется она врачами амбулаторно-поликлинического звена, в первую очередь терапевтами (при консультационной помощи онкологов).

4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. После контроля результатов усвоения преподаватель дает оценку работы на занятии каждого студента, отвечает на вопросы студентов. Дается задание на следующее занятие.

5. ЛИТЕРАТУРА

Основная.

1 Бернадский Ю.И.. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - М.: Медицинская литература,2000.

2. Дунаевский В.А. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 1981.

3. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 2000..

Дополнительная

1.Абелев Г.И. Иммунология опухолей человека // В кн. «Канцерогенез» (Под ред. Д.Г.Заридзе). – М.:Медицина, 2004. – 576 с.

2.Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е.Петерсона, В.И.Чиссова, А.И.Пачеса. – М.:Медицина, 1987. – 536 с.

3.Дарьялова С.Л., Бойко А.В., Черниченко А.В. Современные возможности лучевой терапии злокачественных опухолей / Российский онкологический журнал. - 2000. - №1. - С. 48-55.

4. Кадагидзе В.Г. Иммуномодуляторы в онкологии / Материалы V ежегодной российской онкологической конференции. - М., 2001. - С. 59-60.

5. Клиническая онкология: Справ. пособие / Под ред. С.З.Фрадкина, И.В.Залуцкого. - Мн.: Беларусь, 2003. - 784 с.

6. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – 560 с.

7. Новиков В.И., Карандашов В.И., Сидорович И.Г. Иммунотерапия при злокачественных новообразованиях. - М.: Медицина, 2002. - 160 с.

8. Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Н.П.Напалкова. – Л.: Медицина, 1989. – 648 с.

9. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. - М.: Медицина, 1976. – 368 с.

10. Попович А.М. Иммунотерапия в онкологии / В кн. Н.Н.Володина, М.В.Дегтяревой, С.В.Димитрюк и др. Справочник по иммунотерапии для практического врача. – Изд-во «Диалог», 2002. – 479 с.

11. Синюков А.Ф. Фитотерапия против рака. - М., 1997. - 445 с.

12. Химиотерапия опухолевых заболеваний. Краткое руководство / Под ред. Н.И.Переводчиковой. – М.: Медицина, 2000. – 360 с.

Тесты

1.Дать характеристику радикальных методов лечения опухолей ЧЛО:

1 лечение направлено на полное излечение больного от злокачественного новообразования.

2 комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни онкологического больного

2. Многокомпонентное лечение –это :

1 это комплексная терапия, дополненная применением средств и способов, модифицирующих чувствительность злокачественной опухоли к химио- и лучевой терапии

2 это использование двух или более методов, имеющих одинаковую направленность (например, соединение двух местно-регионарных воздействий – оперативного и лучевого).

3 это лечение, включающее в себя методы, обладающие местным воздействием на опухоль и системным - на организм.

3. Определение понятия абластика:

1 это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации

2 комплекс мероприятий, направленных на уничтожение опухолевых клеток в операционной зоне, которые могут попасть в рану при удалении опухоли, в условиях технических трудностей, связанных с распространенностью опухолевого процесса

3. Перечислите методы абластики:

1 предоперационная химио- и лучевая терапия,

2 уничтожение опухолевых клеток в операционной зоне

3 разрез кожи и тканей за пределами края опухоли,

4 выполнение операции с помощью лазерного или электроскальпеля,

5 тщательный гемостаз,

6 бережное отношение к тканям во время операции,

7 недопустимость нарушения целостности опухоли,

8 внутривенное капельное введение химиопрепаратов на протяжении всей операции,

9 фотодинамическая терапия,

10 обработка раны растворами антисептиков, 70% этиловым спиртом

3. Назовите 2 основных принципа при проведении оперативных вмешательств при лечении опухолей ЧЛО:

1 принцип асептики

2 принцип минимального оперативного вмешательства

3 принцип анатомической зональности

4 принцип футлярности

3. На какие разновидности делятся оперативные вмешательства в онкологии

1 лечебные

2 диагностические

3 плановые

4 экстренные

3. По объему операции делятся на:

1 типичные или стандартные

2 комбинированные

3 расширенные

4 атипичные

5 специализированные

3. Перечислите разновидности лечебных операций:

1 радикальные

2 условно-радикальные

3 паллиативные

4 комбинированные

5 типичные

6 специализированные

3. Дайте определение понятию операбельность :

1 состояние больного, позволяющее провести хирургическое лечение

2 состояние, исключающее возможность хирургического лечения

3. Перечислите принципы лучевой терапии злокачественных опухолей:

1 опухоль должна быть чувствительной к лучевой терапии;

2 суммарная доза должна быть достаточной для достижения эффективного лечения;

3 рациональное использование полей облучения для уменьшения повреждающего действия на пораженные ткани;

4 подбор оптимального ритма облучения;

5 повышение при необходимости радиочувствительности опухолей

3. Перечислите принципы химиотерапии злокачественных опухолей:

1 подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия;

2 выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающих лечебный эффект без необратимых побочных явлений;

3 учет факторов, не требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии.

3. Назовите задачи иммунотерапии в онкологии:

1 базисная иммунотерапия опухолей с целью получения непосредственного противоопухолевого эффекта.

2 снижение побочных эффектов традиционной противоопухолевой терапии:

3 профилактика рецидивов опухоли и возникновения новых опухолей.

4 профилактика и лечение сопутствующих инфекционных осложнений (вирусные, бактериальные и грибковые инфекции).

Задача№1

Пациенту поставлен диагноз центральный рак верхней челюсти. Составьте план лечения пациента с данной патологией.

Задача№2

Пациенту поставлен диагноз лимфома Беркитта (злокачественная опухоль из лимфоидной ткани). Составьте план лечения пациента с данной патологией.

Задача№3

Пациент обратился к врачу с жалобами на наличие деформации на нижней челюсти. Пациента беспокоят боли ноющего характера. Зубы на нижней челюсти интактные. Поверхность деформации плотная на ощупь, гладкая. Безболезненная. На рентгенограмме имеется очаг гомогенного разряжения костной ткани округлой формы с относительно четкими граница. В центре очага – петрификаты. Диагноз, план лечения данного пациента?

Задача№4

Пациенту поставлен диагноз гемангиома нижней челюсти. Составьте план лечения пациента с данной патологией.

Задача№5

Пациент обратился с жалобами на наличие безболезненной деформации на нижней челюсти. Зуб мудрости со стороны поражения не прорезался. Другие зубы интактные. На рентгенограмме имеется гомогенные очаг уплотнения ( по плотности соответствует зубу) костной ткани в области угла нижней челюсти. Форма очага округлая, размером 1,5-2,0 см. По периферии очага – узкая полоска просветления шириной до 1 мм. Кость на границе с образованием склерозирована. Какой диагноз у пациента? Составьте план лечения.

Задача№6

После обследования пациенту установили диагноз фибросаркома нижней челюсти. Какой план лечения предпочтителен для данного пациента?

Задача№7

После обследования пациенту установили диагноз амелобластома нижней челюсти. Какой план лечения вы предложите для данного пациента?