ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра стоматологии детского возраста

и челюстно-лицевой хирургии

Обсуждено на заседании кафедры

_____________________________

Протокол №__________________

Методическая разработка для студентов № 15

Для преподавателей

5 Курса стоматологического факультета по

челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Тема: Злокачественные опухоли костей лицевого скелета

Время 6 часов

1. Учебные и воспитательные цели

1.Рассмотреть классификацию, клинику, диагностику, лечение злокачественных опухолей костей лицевого скелета.

2.Ознакомить студентов с деонтологическими принципами оказания помощи онкологическим пациентам.

2. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ: таблицы, слайды, муляжи верхней и нижней челюсти, рентгенограммы. Занятие проводится в стационаре челюстно-лицевой хирургии и хирургическом кабинете стоматологической поликлиники.

3. Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Строение кости. Особенности строения челюстей.

2. Определение понятия «злокачественные опухоли»

3. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образования челюстей.

4. Вопросы, подлежащие изучению на занятии

1. Этиология, классификация злокачественных опухолей костей лицевого скелета.

2. Клиника, диагностика рака и саркомы лицевого скелета. Дифференциальная диагностика. Пути метастазирования.

3. Комбинированное, комплексное и сочетанное лечение. Операции на лимфатическом аппарате шеи.

4. Прогноз и реабилитация.

5. Ход занятий

Пациенты со злокачественными опухолями челюстей составляют 6,6% от общего числа больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации. Рак чаще локализуется в области верхней челюсти, а саркома - в области нижней.

Классификация по анатомо-топографическому принципу (по локализации): злокачественные опухоли верхней челюсти, злокачественные опухоли нижней челюсти.

Классификация опухолей по тканевой принадлежности;

Опухоли эпителиального происхождения: плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения; аденокарцинома; недифференцированный рак (характер исходного эпителия не ясен); малигнизированнаяэпителиома; цилиндрома.

Опухоли соединительно-тканного происхождения: остеогенная саркома; хондросаркома; фибросаркома; миксосаркома; ретикулосаркома (солидная миелома, саркома Юинга, лимфосаркомакости); злокачественная мезенхимома; ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома); саркомы неясного генеза (веретеноклеточная, круглоклеточная, полиморфноклеточная).

Классификация новообразований по степени дифференцировки клеток: зрелые (высокодифференцированные); незрелые (низкодифференцированные). Чем менее дифференцирована опухоль, тем злокачественнее ее клиническое течение.

Классификация опухолей по распространенности основана на определении 3 компонентов анатомической распространенности опухолевого поражения.

1. Местное распространение злокачественной опухоли (T-tumor).

2. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы (N-nodul).

3. Метастазирование в отдаленные органы (М- metastas)

С учетом исходной локализации опухолевого ростаразличают первичные и вторичные опухоли челюстей.

Первичные опухоли челюстей развиваются из тканевых компонентов кости.

Опухоли челюстей, развивающиеся в толще кости, называются центральными, а из периферических отделов челюстной кости, из надкостницы, - периферическими.

Вторичные опухоли исходят из околочелюстных мягких тканей и на челюсть распространяются вторично по мере своего роста или в результате метастазирования при раке молочной, щитовидной, предстательной желез, при гипернефроидном раке почки, коры надпочечника, прямой кишки и желудка.

Клинико-морфологическая классификация опухолей костей лицевого скелета (утверждена на Международном конгрессе онкологов в Токио (1984)

Опухоли			Опухолеподобные образования
доброкачественные	злокачественные
Остеогенная группа
Хондрома Остеобластокластома (гигантоклеточный эпулис) Остеоидостеома Остеома (губчатая, компактная)	Хондросаркома Злокачественная остеобластокластома Остеогенная саркома		Фиброзная дисплазия (болезнь Брайцева-Лихтенштейна Херувизм Деформирующий остоз челюстей (болезнь Педжета) Гипертиреоидная остеодистрофия Гиперостозы Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова)
Неостеогенная группа
Миксома Хондрома Фиброма Гемангиома Неирофиброма Неврилеммома		МиксосаркомаХондросаркомаФибросаркомаГемангиосаркомаГемангиоэндотелиома Саркома Юинга Ретикулярная саркома Злокачественная мезенхимома		Холестеотома
Одонтогенная группа
Адамантинома Одонтома мягкая Одонтогенная Фиброма		Одонтогенная саркома		Радикулярная киста Фолликулярная киста Одонтома твердая Цементома Парадентальные кисты Банальные эпулиды

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Предрасполагающие факторы: предраковые заболевания: гиперкератозы, лейкоплакии, папилломы слизистой оболочки полости рта и др.; хронические гиперпластические воспалительные процессы в верхнечелюстных пазухах (синуситы); наличие в верхнечелюстной пазухе инородных тел (корней зубов, пломбировочного и дренажного материала); травма слизистой оболочки полости рта назубными отложениями, кариозно разрушенными зубами, краями выступающих пломб, неправильно изготовленными коронками и протезами; заболевания маргинального периодонта; травма челюсти; вредные привычки (курение, чрезмерное употребление алкоголя, жевание наса, кунжутного масла и т.д.).

Эпителиальные злокачественные опухоли

Рак (карцинома) верхней челюсти - является вторичным поражением ее кости при поражении эпителиальной ткани слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, полости носа, решетчатого лабиринта, альвеолярного отростка или твердого нёба. Реже опухоль распространяется на верхнечелюстную кость с кожных покровов

Для определения степени распространения первичной опухоли челюстей используются Международная классификация по системе TNM, а такжеклассификация опухолевого роста по стадиям (страны СНГ).

Для удобства диагностики опухолей верхнечелюстной пазухи Ohngren(Швеция) в зависимости от их первичного роста разделил верхнечелюстную пазуху условной линией - от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти. Не менее важное значение имеет разделение верхнечелюстной пазухи условной вертикальной линией - через середину зрачка. Анатомические отделы верхнечелюстной пазухи делятся фронтальной плоскостью (по схеме Ohngren) и сагиттальной на четыре анатомических сегмента, или сектора.

1. Верхнезадненаружный.

2. Верхнезадневнутренний.

3. Нижнепередненаружный.

4. Нижнепередневнутренний.

Клиническая картина. Опухолевый процесс верхней челюсти на ранних стадиях развития очень часто протекает бессимптомно или на фоне других неонкологических болезней. В связи с этим больные поступают в стационар через несколько месяцев после начала заболевания.

Опухоли верхнезадневнутреннего сегмента распространяются в направлении полости носа, глазницы или решетчатого лабиринта.

Первыми клиническими признаками болезни могут быть:

• кровянисто-гнойные выделения из соответствующей половины носа;

• затруднение или полное отсутствие носового дыхания;

• слезотечение на стороне поражения;

• головные боли.

К более поздним признакам относятся смещение глазного яблока кпереди и кнаружи, ограничение его подвижности, расширение на глазном дне сосудов сетчатки, атрофия зрительных нервов, снижение остроты зрения, нарушение периферического поля зрения.

Опухоли верхнезадненаружного сегмента распространяются в направлении крылонёбной ямки, глазницы и проявляются: ранним экзофтальмом, диплопией; отёком век, сужением глазной щели на стороне опухолевого поражения; хемозом (следствие затруднения оттока венозной крови, что приводит к лимфостазу в ретробульбарной клетчатке, нижнем веке, скуловой области); ограничением открывания рта из-за контрактуры медиальной крыловидной мышцы; возникновение при прорастании опухоли в ткани крылонебной ямки постоянных болей неврологического характера (парестезия и гипостезия кожи подглазничной области, половины верхней губы, слизистой оболочки альвеолярного отростка; возникновение при прорастании опухоли в просвет евстахиевой трубы болей в области уха).

Опухоли нижнепередненаружного сегментамогут проникать в область височно-нижнечелюстного сустава, в подвисочную ямку, в полость рта, а также через переднюю поверхность в область щеки.

Клиническая картина характеризуется:

• быстро нарастающей подвижностью интактных зубов; деформацией альвеолярного отростка;

• постоянными тупыми ноющими болями;

• болью, иррадиирующей в ухо (результат вовлечения в процесс 2-й и 3- й ветвей тройничного нерва);

• контрактурой (следствие поражения внутренней крыловидной и жевательной мышц).

Опухоли, исходящие из ннжнепередневнутреннего сегмента верхнечелюстной пазухи,могут разрушать медиальную стенку носа и проникать в полость носа или разрушать передний отдел альвеолярного отростка.

Для этой локализации характерны:

• расшатывание и выпадение интактных зубов;

• деформация и утолщение альвеолярного отростка;

• выбухание опухолевой ткани из лунок выпавших зубов;

• нарастающая асимметрия лица;

• симптомы одностороннего гнойного ринита.

Цилиндрома - редко встречающаяся эпителиальная опухоль, возникающая из слюнных желез слизистой оболочки, выстилающей верхнюю челюсть. Опухоль чаще первично возникает в верхнечелюстной пазухе либо прорастает в нее из твердого нёба или носовой полости.

Клинические симптомы цилиндромы: боли в зубах; расшатывание интактных зубов; затруднение носового дыхания; гнойно-кровянистые выделения из носа.

При цилиндроме симптоматика нарастает медленно, боли менее интенсивные, чем при карциноме. Общее состояние длительное время остается удовлетворительным. Реже, чем при карциноме, происходит распад новообразования. Отсутствуют общие симптомы интоксикации. Кровотечение из полости носа бывает редко, причем - необильное. Границы новообразования более четкие, чем очертания карциномы. Длительность болезни до 5-7 лет.

Цилиндромы часто рецидивируют, реже дают метастазы (в легкие или кости скелета). Процесс метастазирования проходит по кровеносным сосудам.

Малигнизированные эпителиомы являются результатом превращения доброкачественных опухолей, происходящих из желез слизистой оболочки твердого нёба, альвеолярного края и верхнечелюстной пазухи, в злокачествен­ные. Малигнизирующиеся эпителиомы по типу роста занимают промежуточное положение между карциномами и цилиндромами. Они дают ранние рецидивы, регионарные и отдаленные метастазы в легкие и кости скелета, но опухолью не инфильтрируются и не прорастают. Длительность заболевания от 6 месяцев до 3 лет.

Соединительнотканные опухоли верхней челюсти

Среди больных со злокачественными опухолями костей 50-60% страдают остеогенной саркомой. Второе место по частоте встречаемости занимает саркома Юинга, третье - хондросаркома. Первичные саркомы проявляют выраженную склонность к гематогенному метастазированию, главным образом - в лёгкие.

Остеогенные саркомы чаще встречаются в молодом возрасте. Они исходят из периоста коркового слоя или губчатого вещества кости, но чаще - из альвеолярного отростка. Эти опухоли растут иногда медленно, но чаще быстро и интенсивно. На ранних стадиях заболевания они округлой формы, с четко выраженной границей, развиваются внутри кости и, постепенно увеличиваясь, смещают ее стенки. Поверхность такой саркомы обычно гладкая, иногда - крупнобугристая; консистенция плотная, костная. Остеогенная саркома редко прорастает и разрушает окружающие ткани. Она чаще смещает их при прогрессирующем росте, раздвигает зубы (не выпадают и иногда длительное время остаются в ткани опухоли). Постепенно кожные покровы и слизистая оболочка, покрывающие опухоль, растягиваются, истончаются, но ею не инфильтрируются и не прорастают. Из-за травмы зубами нижней челюсти слизистая оболочка может изъязвляться. При заметном увеличении саркомы возникают упорные боли. Остеосаркомы иногда дают метастазы, и в таких случаях распространяются чаще гематогенным путем в лёгкие. Частота и сроки возникновения метастазов зависят от патогистологического строения опухоли. В большинстве случаев диссеминация происходит в течение первых 2 лет болезни. Диагноз остеогенной саркомы ставят на основании сопоставления клинических данных и результатов рентгенологических и морфологических исследований.

Хондросаркома- опухоль, возникающая из хрящевой ткани на верхней челюсти. Выделяют центральную форму хондросаркомы, при которой опухоль возникает в толще челюсти, и периферическую, которая чаще локализуется в переднем отделе верхней челюсти и поражает верхние и средние отделы ее, преимущественно альвеолярный край, особенно в месте соединения с противоположной стороной, где остаются эмбриональные хрящевые элементы.

Хондросаркома чаще бывает эластически плотной по консистенции, не имеет четких границ, проявляет тенденцию к прорастанию из решетчатой кости в верхнечелюстную пазуху или наоборот. Растет медленно, вызывая при этом сильные боли. На поздних стадиях развития имеется склонность к изъязвлениям с последующим некротическим распадом. Метастазирует чаще гематогенным путем в легкие. Лимфогенные метастазы бывают в регионарных лимфатических узлах на шее. После операции часто наступают рецидивы. Прогноз заболевания крайне неблагоприятный.

Фибросаркома развивается из фиброзных элементов поднадкостничного слоя, а также из фиброзных полипов, располагающихся в верхнечелюстной пазухе. Первыми признаками ее являются довольно сильные боли, расшатывание и самопроизвольное выпадение зубов.

Фибросаркома состоит из отдельных, но слившихся опухолевых темно-синюшных плотноэластических узлов неправильной формы, покрытых изъязвленной слизистой оболочкой. Опухоль не дает метастазы в регионарные лимфатические узлы; часто рецидивирует.

Миксосаркомавстречается редко, протекает без ярко выраженных симптомов злокачественности, почти без явлений интоксикации, распада опухолевой ткани, кровотечений. Она разрушает костную ткань и зубы, но в значительно меньшей степени, чем другие саркомы, в частности фибросаркомы.

Саркомы неясного генеза

Веретеноклеточная саркома возникает чаще из нижнепередних отделов челюсти. В клинической симптоматике имеют место ранние боли, кровотечение из носовой полости, затруднение носового дыхания, слезотечение. Границы опухоли чаще четкие, ее форма округлая, иногда неправильная. Консистенция эластическая, реже плотная. Поверхность гладкая, крупно - или (чаще) мелкобугристая. Слизистая оболочка, покрывающая внутреннюю часть новообразования, спаяна с ним, изъязвлена или полностью отсутствует. Растет опухоль сравнительно медленно, в связи с чем в ее тканях иногда откладывается известь, образуется костная ткань, происходит жировое и слизистое перерождение. Метастазы дает крайне редко, что является исключением. Гематогенным путем они чаще проникают в легкие, поджелудочную железу, яичники, трахею, в трубчатые кости (большеберцовую).

Круглоклеточная саркома характеризуется низкой дифференцировкой клеток и высокой степенью злокачественности, быстрым интенсивным ростом. Развивается она из надкостницы или же из спонгиозной части кости и исходит из нижнепередних отделов верхней челюсти (альвеолярный край, скуловая кость, передняя стенка верхнечелюстной пазухи).

К первым симптомам роста круглоклеточной саркомы относятся сильные боли, часто принимаемые за «зубную боль». Несмотря на удаление зубов, боли усиливаются. Зубы патологически расшатываются, самопроизвольно выпадают. В дальнейшем новообразование прорастает в остальные отделы челюсти. Опухоль дает регионарные и отдаленные метастазы в лимфатические узлы шеи, переднее и заднее средостение, в головной мозг.

Полиморфноклеточная саркома по частоте встречаемости занимает промежуточное положение между круглоклеточной саркомой и веретеноклеточной. Клиническая картина и метастазирование ее аналогично таковым круглоклеточной саркомы.

Рентгенографическая характеристика карцином и сарком верхней челюсти

Рентгенографическая картина карцином зависит от первичной локализации опухоли. При первичных опухолях слизистой оболочки имеет место дефект кортикальной пластинки. В дальнейшем деструкция распространяется и на губчатую часть верхнечелюстной кости. Костные края кратерообразного дефекта обычно не четкие, лакунообразной формы. Реактивных изменений со стороны кости карцинома не вызывает. Рентгенографическая характеристика сарком зависит от ее формы (периостальная или центральная).

Периостальная саркома на ранних стадиях развития может не давать рентгенографических изменений; иногда обнаруживается легкая шероховатость кортикального слоя. С развитием новообразования появляется и расширяется кортикальный дефект кости. Края его нечеткие, изъедены, но спонгиозная часть кости в этот период не изменена даже при больших размерах самой опухоли. На поздних стадиях развития происходит ряд изменений со стороны надкостницы (появляются радиально расширенные костные образования, напоминающие по форме разросшийся кустарник).

Центральная саркома верхней челюсти представляет собой интенсивно увеличивающийся дефект костной ткани, неправильной формы, с неровными, как бы изъеденными краями. В самой опухоли содержится незначительное количество опухолевой ткани, дающей интенсивные тени, напоминающие ватные хлопья.

Рентгенологическая картина остеогенной саркомы зависит от морфологического варианта опухоли, ее локализации и темпов роста. Различают остеолитическую, остеопластическую и смешанные разновидности остеогенной саркомы.

При остеолитической остеогенной саркоме происходит деструкция ткани и образуются крупноочаговые дефекты ее с неровными изъеденными краями. Отличительным признаком данной саркомы является отслоение периоста, сопровождающееся формированием на границе дефекта «козырька» или «треугольника Кадмана».

При остеопластической остеогенной саркоме происходит диффузное уплотнение структуры кости в виде отдельных зон. Опухоль, постепенно оттесняя надкостницу, вызывает образование радиально расходящихся спикул, располагающихся перпендикулярно к кости. Обязательным спутником остеопластической остеогенной саркомы является остеопороз, развивающийся в результате нейротрофических нарушений.

Хондросаркомана рентгенограмме выглядит неоднородной. В ней прослеживаются мелкоочаговые тени, создающиеся участками обызвествления и окостенения.

Центральные формы фибросаркомна рентгенограмме имеют вид округлых очагов просветления с достаточно четкими контурами, а периферические - проявляются в виде тени мягкотканного образования, наслаивающейся на тень челюсти и выходящей за ее пределы.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Злокачественные опухоли нижней челюсти встречаются в несколько раз реже, чем опухоли верхней челюсти. Среди злокачественных новообразований нижней челюсти чаще диагностируются рак и саркома.

Первичный рак, исходящий из тканей нижней челюсти, может развиваться из эпителиальных остатков гертвиговской мембраны или, возможно, из эле­ментов стенки кисты. При его росте опухоль сначала остается замкнутой и поражает губчатое вещество челюстной кости. Окружающие ее мягкие ткани вовлекаются в процесс после разрушения кортикального слоя кости.

При вторичном раке первичный очаг более чем у 50% больных располагается на слизистой оболочке полости рта. Иногда бывает трудно определить, откуда он исходит. Чаще поражается область моляров. Процесс распространяется на дно полости рта, на ветвь нижней челюсти, в височную и подвисочные области, шею.

Метастазирование при раке нижней челюсти происходит редко, лимфогенным путем. Метастазы чаще возникают в поднижнечелюстной области и довольно рано срастаются с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях происходит метастазирование в позвоночник, печень и другие отдаленные органы.

Метастазирование в нижнюю челюсть имеет место при раке молочной железы, лёгких, печени, желудка, щитовидной и предстательной желез, прямой кишки и других органов.

Саркомы нижней челюсти развиваются: из надкостницы; кортикального слоя; эпителия губчатого вещества костного мозга; из одонтогенных структур (амелобластическиефибросаркома и одонтосаркома).

А.И. Пачес (1971) выделяет остеогенные и неостеогенные саркомы нижней челюсти.

Остеогенные саркомы подразделяются на: остеогенную саркому; злокачественную остеобластокластому; хондросаркому.

Неостеогенные саркомы: фибросаркома; миксосаркома; гемангиосаркома; саркома Юинга; гемангиоэпителиома; ретикулосаркома; солитарная миелома.

К саркомам, прорастающим в кость нижней челюсти и не являющимся вторичным поражением ее, можно отнести рабдомиосаркому, ангиолейомио-саркому, синовиальную фибросар-кому и другие опухоли, исходящие из окружающих мягких тканей челюстно-лицевой области.

Клиническая картина злокачественных новообразований нижней челюсти

При центральном раке чаще новообразование развивается скрыто, и этот период длится довольно долго. В ряде случаев процесс дает о себе знать появлением якобы бессимптомных болей, которые нередко носят стреляющий характер и иррадиирует по ходу нижнечелюстного нерва. Иногда первым признаком внутрикостных злокачественных опухолей является патологическая подвижность зубов в очаге поражения. Причиной первого обращения к врачу может быть патологический перелом нижней челюсти. На слизистой оболочке альвеолярного края при злокачественном процессе в челюсти может возникнуть узкая язва. Она долгое время не увеличивается, несмотря на то, что опухоль распространяется в кости довольно быстро. В дальнейшем деформируется лицо в связи с распространением инфильтрации на подбородочную область и дно полости рта. Кроме того, усиливаются боли, ограничивается открывание рта. Опухолевая инфильтрация распространяется на жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы, на нёбную миндалину, дужки и мягкое нёбо, на боковую стенку глотки. Нарушается функция пищеварения, развивается кахексия.

На поздних стадиях развития опухоли в процесс вовлекается поднижнечелюстная слюнная железа, увеличивается площадь изъязвления опухоли со стороны полости рта, присоединяются воспалительные явления.

Одонтогенная карцинома - редко встречающаяся опухоль. Развивается из эпителиальных островков Астахова-Малассе (из остатков гертвиговской эпителиальной мембраны, эпителиальной выстилки одонтогенных кист). Ее первым симптомом является боль в зубах. Одновременно или несколько позднее появляется патологическая подвижность зубов в зоне поражения, деформируются челюсти, изъязвляется слизистая оболочка альвеолярного отростка, возможны патологические переломы.

Метастазирует опухоль лимфогенно, однако, поражаются регионарные лимфатические узлы сравнительно поздно.

Саркома нижней челюсти развивается значительно быстрее, чем центральный рак. Она вызывает более выраженные смещение тканей и деформацию органов. Поэтому больные обращаются к врачу с жалобами на припухлость в области нижней челюсти. В дальнейшем увеличивающаяся опухоль становится болезненной при пальпации, возникают стреляющие боли, которые постепенно усиливаются. Ранним признаком развития сарком является расшатывание зубов.

Остеогенная саркома - первичная костная опухоль, развивающаяся из клеток-предшественников остеобластов. Различают остеобластическую, остеокластическую и смешанные формы опухоли.

Фибросаркома развивается из соединительнотканной стромы костного мозга и наружных отделов надкостницы. Основным структурным элементом ее являются пролиферирующие фибробласты, коллагеновые и ретикулярные волокна.

Миксосаркома состоит из пролиферирующих клеток и напоминает звездчатые клетки. Пространство между этими клетками заполнено студнеобразным основным веществом с единичными коллагеновыми волокнами.

Хондросаркома - опухоль, паренхима которой представлена пролиферирующими хрящевыми клетками.

Ангиосаркома, или гемангиоэндотелиома,разбивается из эндотелия кровеносных сосудов. Паренхима опухоли представлена крупными, светлыми, округлыми клетками, скопления которых образуют тяжи. В этих тяжах могут встречаться полости, выстланные опухолевыми клетками, что придает им некоторое сходство с железистой тканью.

Ретикулосаркомаразвивается из ретикулярной соединительной ткани костного мозга. Клетки ее более полиморфны и дифференцированы, чем при саркоме Юинга.

Саркома Юинга развивается из ретикулоэндотелиальных элементов костного мозга. Своеобразие ее клинической картины заключается в том, что заболевание протекает волнообразно и в период обострения весьма сходно с остеомиелитом.

Клиническими симптомами саркомы Юинга являются ноющие, пульсирующие боли, припухлость мягких тканей, деформация челюсти, гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки полости рта над очагом поражения, патологическая подвижность зубов. Опухоль рано метастазирует как в регионарные лимфатические узлы, так и в отдаленные органы - кости, лёгкие.

Злокачественная амелобластома (адамантинома) возникает вследствие озлокачествления амелобластомы. Процесс сопровождается медленно нарастающей деформацией челюсти. Затем на фоне течения доброкачественной опухоли появляются патологическая подвижность интактных зубов, боль.

Рентгенографическая характеристика карцином и сарком нижней челюсти

При центральном раке на ранних стадиях развития рентгенологически выявляется разряжение кости с нечеткими границами. При локализации процесса в области альвеолярного отростка выявляется широкая зона деструкции губчатого вещества.

При распространенных процессах опухолевого роста имеет место полное разрушение той или иной анатомической области челюстной кости.

Одонтогенная карцинома выявляется в виде очага деструкции костной ткани без четких границ; реактивное костеобразование отсутствует.

При остеогенной саркоме (остеобластическая форма) наряду с деструкцией костной ткани, обнаруживаются очаги остеосклероза, периостальная реакция в виде линейного или игольчатого периоста.

При остеолитической форме преобладает деструкция костной ткани. Она проявляется как очаг просветления с нечеткими, зазубренными контурами.

Для смешанной формы саркомы характерны чередования участков остеолизиса и остеосклероза, а также избыточное костеобразование.

При центральной форме фибросаркомы выявляется округлый очаг просветления с достаточно четкими контурами, а при периферической форме - тень мягкотканного образования, наслаивающаяся на тень челюсти и выходящая за ее пределы.

Миксосаркома, располагающаяся в толще челюсти, проявляется наличием множественных круглоклеточных очагов просветления с тонкими перегородками между ними. Иногда может наблюдаться реакция со стороны надкостницы в виде появления тонких спикул.

Хондросаркома по структуре опухоли выглядит неоднородной, с прослеживающимися мелкоочаговыми тенями, образующимися участками обызвествления и окостенения.

Ангиосаркома, или гемангиоэндотелиома, вызывает деструкцию кости; очаг поражения имеет четкую границу.

Рентгенологическая картина ретикулосаркомы не имеет строго патогномоничных признаков, опухоль чаще проявляется одним или несколькими округлыми очагами деструкции кости, не имеющими четких границ.

Саркома Юинга проявляется деструкцией костной ткани без выраженных признаков периостального костеобразования. Каких-либо рентгенологических признаков, характерных для этого вида опухолей, нет.

Злокачественная амелобластома (адамантинома) вызывает обширную деструкцию костной ткани; очаг поражения не имеет четких контуров.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Эпителиальные злокачественные опухоли нижней челюсти лечат чаще комбинированным методом.

Вначале проводят предоперационную дистанционную телегамма-терапию (по 2 Гр за сеанс на очаг и зоны регионарного метастазирования; суммарная доза предоперационного облучения 40-50 Гр).

Спустя 2-3 недели после окончания облучения, когда уменьшаются лучевые поражения слизистой оболочки полости рта и лучевые реакции окружающих тканей проводят хирургическое лечение. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах показана регионарная лимфаденэктомия, а после снятия швов - послеоперационная лучевая терапия (в дозе 30 Гр; общая суммарная доза 70-80 Гр).

При центральном раке, когда опухоль не инфильтрирует надкостницу и не дает метастазов в регионарные лимфатические узлы, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей и при показаниях - первичную костную пластику.

Резекцию нижней челюсти необходимо сопровождать широким иссечением окружающих мягких тканей. При этом обязательно следует проводить трахеостомию. Кормление пациента осуществляют через носопищеводный резиновый зонд; можно назначать парентеральное питание.

Вопрос о проведении костной пластики решается индивидуально в зависимости от степени распространения процесса и наличия метастазов. В качестве трансплантатов используют лиофилизированный аллогенный ортотопический трансплантат, реберный аутотрансплантат, пекторальный лоскут на сосудистой ножке с реберным трансплантатом.

Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения наблюдается лишь у 20-30% больных.

При лечении остеогенных сарком используется радикальное хирургическое удаление опухоли с последующей химиотерапией или наоборот.

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти

Сложность лечения злокачественных опухолей верхней челюсти связана со: сложностью анатомического строения; близостью к жизненно-важным органам; запущенностью опухолевого процесса; опасностью возникновения функциональных и эстетических дефектов после операций.

Выбор метода лечения опухолей верхней челюсти зависит от характера злокачественного образования, его чувствительности к ионизирующему излучению и химиотерапии.

При опухолях эпителиальной природы, ретикулосаркомах, саркоме Юинга показано комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией, а при соответствующих показаниях - комплексное лечение.

При хондро-, остеогенных и нейрогенных саркомах, а также при фибросаркомах первостепенное значение приобретает хирургическое удаление опухоли. Лучевая и химиотерапия в таких случаях играют вспомогательную роль и проводятся для снижения биологической активности опухолевых элементов перед радикальной операцией или с паллиативной целью, когда радикальное вмешательство по ряду причин не может быть осуществлено.

Прогноз при злокачественных опухолях верхней челюсти неблагоприятный. Хирургическое лечение обеспечивает 5-летнюю выживаемость только в 18-35% случаев, комбинированное лечение - в 49% Рецидивы злокачественных опухолей верхней челюсти после комбинированного лечения возникают у 30-60% больных.

При обширных дефектах, возникающих после радикального хирургического удаления злокачественных опухолей верхней челюсти, применяется ортопедический способ, устранения функциональных и эстетических дефектов в сравнительно короткие сроки путем челюстно-лицевого протезирования.

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. После контроля результатов усвоения преподаватель дает оценку работы на занятии каждого студента, отвечает на вопросы студентов. Дается задание на следующее занятие.